醫(yī)保管理實(shí)施方案范文（通用6篇）
為了確保事情或工作安全順利進(jìn)行，我們需要事先制定方案，方案是綜合考量事情或問題相關(guān)的因素后所制定的書面計(jì)劃。那么我們?cè)撛趺慈懛桨改�？以下是小編為大家整理的醫(yī)保管理實(shí)施方案范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)保管理實(shí)施方案 篇1
為全面貫徹落實(shí)全省醫(yī)保工作會(huì)議精神，把居民醫(yī)保這項(xiàng)惠民工程辦好辦實(shí)，更加關(guān)注民生，讓發(fā)展的新成果更多惠及群眾，全心全意為廣大群眾謀利益，促進(jìn)居民醫(yī)保又好又快發(fā)展，根據(jù)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。
第一條調(diào)整充實(shí)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)。
第二條加大對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳力度,具體做好如下工作：
1、繼續(xù)在政務(wù)網(wǎng)、政務(wù)公開欄、丹報(bào)上登載縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問答，在電視臺(tái)播放居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)。
2、抓好聯(lián)合宣傳，做到居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)。通過與教育部門共同組織發(fā)放“致全縣中小學(xué)生家長(zhǎng)的一封信”的形式，向?qū)W生家長(zhǎng)宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，從而達(dá)到帶動(dòng)整個(gè)家庭參保的目的。
3、抓好主題宣傳活動(dòng)。全縣統(tǒng)一開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳活動(dòng)，同時(shí)，利用勞動(dòng)保障部門組織的各種招聘會(huì)、政策咨詢會(huì)與群眾進(jìn)行面對(duì)面的交流。通過各種宣傳形式，讓廣大群眾知曉城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，增強(qiáng)參保的主動(dòng)性和積極性。
第三條簡(jiǎn)化居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)程序。
1、采取走出去的形式，為群眾服務(wù)。聯(lián)合全縣各中小學(xué)校進(jìn)行廣泛宣傳的同時(shí)，由各學(xué)校配合發(fā)放“縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表”，統(tǒng)一收集后，錄入信息，確保在校的中小學(xué)生及時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以達(dá)到帶動(dòng)整個(gè)家庭參保的目的。
2、充分發(fā)揮社區(qū)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作中的作用。采取由社區(qū)統(tǒng)一辦理并錄入信息的形式，實(shí)現(xiàn)群眾有組織的參保，確保全體居民及時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
3、開展為期兩個(gè)月的“勞動(dòng)保障干部職工進(jìn)社區(qū)活動(dòng)”。進(jìn)一步宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策措施和參保方式方法，提高居民的參保積極性，并協(xié)助居民辦理參保手續(xù)。
第四條居民醫(yī)保待遇按政辦號(hào)文執(zhí)行，對(duì)連續(xù)參保居民提高以下報(bào)銷待遇：
1、提高居民連續(xù)參保的醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例，具體為：
(1)繳費(fèi)不滿2周年的，在一級(jí)醫(yī)院住院治病，報(bào)銷80%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%；
(2)連續(xù)繳費(fèi)2周年以上的，自第三年起，報(bào)銷比例提高5%，即在一級(jí)醫(yī)院住院治病，報(bào)銷85%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55%。
(3)連續(xù)繳費(fèi)5周年以上的，自第六年起，報(bào)銷比例提高10%，即在一級(jí)醫(yī)院住院治病，報(bào)銷90%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%，并享受在三級(jí)醫(yī)院住院起付線降低50%的待遇，且年度最高支付限額提高10%。
(4)參保居民符合計(jì)劃生育政策的，連續(xù)繳費(fèi)三年及以上的，順產(chǎn)一次性補(bǔ)償800元，剖宮產(chǎn)一次性補(bǔ)償1200元。
2、連續(xù)參保3年以上的住院患者，自第四年起在當(dāng)年基金有結(jié)余時(shí)，優(yōu)先享受“二次報(bào)銷”補(bǔ)償（具體辦法根據(jù)基金結(jié)余情況，另行公布）。
3、中斷繳費(fèi)后再參保的，視同新參保人員，不享受優(yōu)惠待遇。
第五條中、小學(xué)生參保優(yōu)惠如下：
1、中、小學(xué)生除享受上述待遇外，還可以單獨(dú)參保，不受家庭其他成員參保與否的影響，享受醫(yī)保補(bǔ)償待遇。
2、中、小學(xué)生在其成人參加工作后（僅限本縣范圍內(nèi)）。凡連續(xù)參保5周年以上的，可折算為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限一年；連續(xù)參保10周年以上的，可折算為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限三年。
第六條城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須以家庭為單位，同一住戶（即同一戶口簿）中的所有屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員必須同時(shí)參保。
第七條居民醫(yī)保參保時(shí)間：每年9月1日至11月30日（中、小學(xué)生的參保時(shí)間提前半個(gè)月）繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)；沒有按時(shí)參保的，應(yīng)在每年12月1日至次年2月底前補(bǔ)繳參保，補(bǔ)繳后次月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第八條對(duì)于未整戶參保的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按如下辦法管理：
1、患者（學(xué)生除外）已參保，同一住戶其他成員未參保，必須全部補(bǔ)繳參保：在補(bǔ)繳的時(shí)間內(nèi)，按正常繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；超過補(bǔ)繳期限的，必須按成年人230元、未成年人118元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。全部補(bǔ)繳完畢后，患者方可享受醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷。超過補(bǔ)繳期限的其他補(bǔ)繳的參保人員，自補(bǔ)繳后第181天起享受醫(yī)保補(bǔ)償待遇。
2、住院患者未參保，其他家庭成員已有人參保的，在補(bǔ)繳時(shí)間內(nèi)，未參保人員必須全部補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后次月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)才可以報(bào)銷。超過補(bǔ)繳時(shí)間的，不予補(bǔ)繳，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償報(bào)銷。
3、全部家庭成員在正常繳費(fèi)或補(bǔ)繳時(shí)間內(nèi)未參保的，不予補(bǔ)繳，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
4、所有未整戶參保人員，不享受第四條的優(yōu)惠待遇。
醫(yī)保管理實(shí)施方案 篇2
為做好我市年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是黨和政府的一項(xiàng)重大惠民政策，是完善社會(huì)保障體系，保障人民基本醫(yī)療的重要舉措，對(duì)促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定有著重要而深遠(yuǎn)的意義。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)單位要認(rèn)真負(fù)責(zé)，積極工作，切實(shí)把該項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做好。
二、工作目標(biāo)
擴(kuò)大全市參保范圍，將經(jīng)核實(shí)確有困難參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)(含集體企業(yè))職工，靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；加大解決非農(nóng)業(yè)戶籍、未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的大中小學(xué)校在校生（含職業(yè)、高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的看病就醫(yī)問題。
三、工作步驟
�。ㄒ唬┣捌跍�(zhǔn)備階段
建立機(jī)構(gòu)。成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開有關(guān)會(huì)議，啟動(dòng)我市年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
摸底調(diào)查。上旬完成摸底調(diào)查及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集工作。重點(diǎn)是對(duì)參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和各校新生、低保、重度殘疾等人員的數(shù)據(jù)收集。
制定方案。上旬前制定《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案》并經(jīng)市政府批準(zhǔn)后下發(fā)各相關(guān)部門。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段
宣傳發(fā)動(dòng)。召開全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療工作會(huì)議，具體部署城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。舉辦保險(xiǎn)費(fèi)征收培訓(xùn)，充分利用廣播電視和領(lǐng)發(fā)政策宣傳資料等多種方式宣傳，全面啟動(dòng)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療工作。
登記繳費(fèi)。由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、學(xué)校及居委會(huì)組織，與宣傳發(fā)動(dòng)工作同步，向辦理新參保業(yè)務(wù)的居民和學(xué)生發(fā)放申請(qǐng)登記表，辦理續(xù)保業(yè)務(wù)的居民和學(xué)生需比對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民或?qū)W生經(jīng)核實(shí)后進(jìn)行繳費(fèi)登記，參保繳費(fèi)信息及時(shí)錄入征收系統(tǒng)，并將《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)表》報(bào)送市地稅社保費(fèi)征管局；市地稅社保費(fèi)征管局認(rèn)真核實(shí)申報(bào)材料后，及時(shí)將居民的參保金轉(zhuǎn)入財(cái)政賬戶，并將最終確認(rèn)的登記信息反饋給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)及學(xué)校；最后由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)及學(xué)校分別根據(jù)市地稅社保費(fèi)征管局確認(rèn)的繳費(fèi)登記人員名單以戶為單位向參保人發(fā)放《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作手冊(cè)》（即醫(yī)療證）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)和市地稅社保費(fèi)征管局要及時(shí)開啟計(jì)算機(jī)征繳系統(tǒng)，采取各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)、學(xué)校集中收繳的征繳辦法開展居民繳費(fèi)工作。
規(guī)范管理。市地稅社保費(fèi)征管局要認(rèn)真核實(shí)居民參保人數(shù)、居民繳費(fèi)等情況并及時(shí)報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局審核匯總后報(bào)市財(cái)政局劃撥市財(cái)政補(bǔ)助資金。市財(cái)政局要嚴(yán)格審核參保人數(shù)、及時(shí)撥付市財(cái)政補(bǔ)助資金同時(shí)申報(bào)省財(cái)政補(bǔ)助資金。市財(cái)政局、市審計(jì)局加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理，制定基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和專項(xiàng)設(shè)審計(jì)等制度，每年定期檢查和審計(jì)，對(duì)基金籌集和使用情況進(jìn)行全程監(jiān)管，促進(jìn)基金管理規(guī)范化、制度化。
待遇支付。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室合理規(guī)劃定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，市衛(wèi)生局、市財(cái)政局密切協(xié)調(diào)，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),逐步實(shí)行社會(huì)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，引導(dǎo)參保居民“小病和康復(fù)在社區(qū)、大病救治進(jìn)醫(yī)院”。市民政局、衛(wèi)生局認(rèn)真做好城市醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作，確保參保居民獲得優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，不斷擴(kuò)大收益面和提高補(bǔ)償水平。
�。ㄈ┒讲轵�(yàn)收階段
督導(dǎo)檢查。至12月，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)、市社保局、市地稅社保費(fèi)征管局實(shí)行周匯報(bào)制，各相關(guān)單位于每周五將有關(guān)工作情況以書面形式上報(bào)到市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每月組織人員對(duì)各部門工作進(jìn)展情況進(jìn)行一次檢查，迎接省督導(dǎo)組的督查。
驗(yàn)收評(píng)估。年1月底，在自查的基礎(chǔ)上，迎接上級(jí)部門對(duì)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的驗(yàn)收評(píng)估。建立健全獎(jiǎng)懲制度,設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí):一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)。
四、工作職責(zé)
�。ㄒ唬┦械囟惥�、市人社局負(fù)責(zé)組織實(shí)施和管理工作。
�。ǘ┦械囟惿绫ＹM(fèi)征管局負(fù)責(zé)對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)和學(xué)校報(bào)送的參保居民人數(shù)、繳費(fèi)情況進(jìn)行核實(shí)，及時(shí)將居民的參保金轉(zhuǎn)入財(cái)政賬戶。
（三）市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
�。ㄋ模┦形麄鞑亢褪袕V播電視臺(tái)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參保的宣傳工作。
�。ㄎ澹┦形飪r(jià)局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格的監(jiān)管。
�。┦胸�(cái)政局負(fù)責(zé)參保人員政府補(bǔ)助資金的籌資，并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供必要的辦公經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)格管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
�。ㄆ撸└鬣l(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)、學(xué)校負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織協(xié)調(diào)，宣傳發(fā)動(dòng)、摸底調(diào)查等工作，動(dòng)員本轄區(qū)居民積極參保，對(duì)居民身份進(jìn)行甄別、核實(shí)；做好居民以戶為單位申請(qǐng)登記及組織計(jì)算機(jī)錄入、核發(fā)醫(yī)療證等工作，集中收繳居民參保金統(tǒng)一到市地稅社保費(fèi)征管局辦理手續(xù)。
�。ò耍┦薪逃重�(fù)責(zé)牽頭，以學(xué)校為單位做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、繳費(fèi)工作。
�。ň牛┦忻裾�、市殘聯(lián)負(fù)責(zé)界定和審核低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特殊群體，幫助做好特困群體個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助工作。
�。ㄊ┦泄簿重�(fù)責(zé)配合開展城鎮(zhèn)居民狀況的調(diào)查工作。
（十一）食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療機(jī)械質(zhì)量的監(jiān)管。
�。ㄊ┦袑徲�(jì)局負(fù)責(zé)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
�。ㄊ┦猩绫＞重�(fù)責(zé)具體城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)資料審定、發(fā)放《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作手冊(cè)》（即醫(yī)療證）、信息錄入、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付等相關(guān)工作。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)，各部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入工作目標(biāo)，列入干部政績(jī)考核內(nèi)容，嚴(yán)格按照責(zé)任分工，精心組織，周密安排。穩(wěn)步實(shí)施。
�。ǘ┚臏�(zhǔn)備，制定方案。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)，各部門要按照市政府的統(tǒng)一部署，切實(shí)做好應(yīng)參保人數(shù)摸底調(diào)查、資金測(cè)算、組織管理、資金安排、人員培訓(xùn)等前期準(zhǔn)備工作，制定切實(shí)可行的工作方案。
�。ㄈ┟鞔_分工，各司其職。各部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，分工負(fù)責(zé)，相互協(xié)作，密切配合，形成合力，共同做好我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
�。ㄋ模┟鞔_責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)督。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、居委會(huì)，各部門要高度重視，強(qiáng)化措施，明確責(zé)任，狠抓落實(shí)。各相關(guān)單位于每周五將有關(guān)工作情況以書面形式上報(bào)到市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室；市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每月組織各部門及時(shí)對(duì)工作進(jìn)展情況進(jìn)行一次檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施，限期整改。
醫(yī)保管理實(shí)施方案 篇3
為切實(shí)做好我鎮(zhèn)20xx年新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民個(gè)人籌資工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》及市20xx年新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民個(gè)人籌資工作方案要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本方案。
一、籌資原則
政府組織、個(gè)人自愿、整戶參加。
二、籌資主體
各村（居）委員會(huì)。
三、籌資目標(biāo)
以村（居）為單位，確保參合率100%。
四、籌資對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)及截止時(shí)間
籌資對(duì)象為參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的農(nóng)村在籍居民。20xx年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為420元，其中省市財(cái)政人均補(bǔ)助330元，個(gè)人繳費(fèi)為90元。個(gè)人繳費(fèi)具體標(biāo)準(zhǔn)為：
1、連續(xù)參合對(duì)象：20xx年參加，20xx年繼續(xù)參加的，以戶為單位，每人繳費(fèi)90元。
2、新參合對(duì)象：20xx年未參加，20xx年新參加的（新生兒、非籍婚進(jìn)人員、退伍士兵和刑滿釋放人員除外），每人繳費(fèi)160元（必須補(bǔ)繳20xx年70元）。
3、醫(yī)療救助對(duì)象：孤兒、農(nóng)村五保對(duì)象、農(nóng)村居民最低生活保障對(duì)象、麻疹病康復(fù)區(qū)休養(yǎng)人員、享受民政部門定期撫恤補(bǔ)助的在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含一至六級(jí)殘疾軍人）等符合規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象免繳個(gè)人費(fèi)用，由市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療救助資金支付。
繳費(fèi)截止日期為20xx年12月31日。
五、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)和人員登記階段（11月8—15日）
1、會(huì)議動(dòng)員。召開全鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議，下達(dá)20xx年籌資任務(wù)，部署相關(guān)工作。
2、集中宣傳。由衛(wèi)生院負(fù)責(zé)將市合管辦印發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)參保告知書》宣傳單分發(fā)到各村（居），村（居）要通過廣播、張貼標(biāo)語、懸掛橫幅等形式，向農(nóng)民宣傳參加新農(nóng)合的重要性，動(dòng)員農(nóng)民群眾踴躍參加。
3、人員登記。由衛(wèi)生院將20xx年參合人員花名冊(cè)按村打印后交各村（居），由各村（居）負(fù)責(zé)核對(duì)，凡是參合人員已經(jīng)死亡或參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，各村（居）應(yīng)在參合人員花名冊(cè)中注明；凡應(yīng)參加20xx年新農(nóng)合，但自愿不參加的，也要在花名冊(cè)中注明，并填寫登記表，經(jīng)辦人和村負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋村委會(huì)公章，各村（居）核對(duì)后的參合人員名冊(cè)和登記表統(tǒng)一交衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院負(fù)責(zé)匯總各村參合人員名冊(cè)，得出我鎮(zhèn)20xx年應(yīng)參合人員名單，再以戶為單位，按村匯總，打印成冊(cè)，下發(fā)到各村。
（二）組織實(shí)施階段（11月16日—12月10日）
村組干部及相關(guān)工作人員，進(jìn)村入戶按照參合人員名冊(cè)統(tǒng)一收取費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)開票收款，票據(jù)（由市財(cái)政統(tǒng)一提供）上注明參加人員名單，并在參合人員名冊(cè)上注明繳費(fèi)數(shù)額。對(duì)20xx年參加、20xx年不愿繼續(xù)參加的人員，當(dāng)事人或經(jīng)辦人要在登記表上簽字，各村（居）收取的農(nóng)民個(gè)人資金要及時(shí)繳存到財(cái)政所專用賬戶，財(cái)政所要及時(shí)核銷票據(jù)，做到人、錢、票、冊(cè)相一致，并及時(shí)將資金劃撥到市財(cái)政局專戶。
（三）信息匯總階段（12月11日—31日）
1、參合人員審核。鎮(zhèn)成立審核小組，由分管負(fù)責(zé)人，科教文衛(wèi)體、財(cái)政所、民政科、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人及新農(nóng)合協(xié)管員等組成，于12月15日前完成參合人數(shù)、名單和收取費(fèi)用核對(duì)工作。凡以村為單位核對(duì)好的參合人員名單，由村委會(huì)主要負(fù)責(zé)人簽字、蓋章，加以確認(rèn)。
2、參合人員信息錄入。凡以村為單位核對(duì)好的參合人員名單由衛(wèi)生院存檔，衛(wèi)生院于12月20日前完成人員信息錄入工作。
3、參合人員信息匯總。財(cái)政所、衛(wèi)生院在12月28日前按市合管辦要求及時(shí)做好核對(duì)工作。
六、工作要求
1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。新農(nóng)合是一項(xiàng)重大民生工程，籌資工作是保障新農(nóng)合制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，今年農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)比上年有所提高。為了加強(qiáng)該項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，鎮(zhèn)成立了鎮(zhèn)長(zhǎng)為組長(zhǎng)，相關(guān)部門參加的領(lǐng)導(dǎo)小組，財(cái)政所提供好相關(guān)票據(jù)、民政科及時(shí)將免繳人員名單提供給各村（居）、衛(wèi)生院及時(shí)做好信息的銜接工作。各村要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，層層抓落實(shí)，主要負(fù)責(zé)人作為籌資工作第一責(zé)任人，要親自過問、親自抓。
2、嚴(yán)明政策，強(qiáng)化督查。各村要嚴(yán)格執(zhí)行政策，參合人員必須以戶為單位參加，應(yīng)參未參人員，各村必須提供有效證明，不能提供以上證明的，作為20xx年未完成人數(shù)。
3、嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)罰分明。鎮(zhèn)將以各村20xx年實(shí)際參合人數(shù)為基數(shù)，列入中心工作考核。完成的得基本分，不完成的按比例計(jì)分。同時(shí)組織開展專項(xiàng)督查，對(duì)工作不力、農(nóng)民個(gè)人參合費(fèi)用收繳不及時(shí)的村進(jìn)行通報(bào)，確保20xx年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資工作順利完成。
醫(yī)保管理實(shí)施方案 篇4
為全面完成省、市定惠民實(shí)事，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，構(gòu)建和諧社會(huì)，抓好個(gè)人參合籌資是關(guān)鍵，經(jīng)鎮(zhèn)黨委、政府研究決定，制定如下實(shí)施方案：
一、成立20xx年鎮(zhèn)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組：
指導(dǎo)員：
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成員：
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由任辦公室主任，辦公室成員。
二、提高認(rèn)識(shí)，確保新農(nóng)合各項(xiàng)工作任務(wù)圓滿完成
1、吃透政策、明確任務(wù)
“十二五”期間新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步提高，新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)隨著上調(diào)，一是要明確工作任務(wù)，20xx年新農(nóng)合籌資工作總體目標(biāo)任務(wù)為：“確保12月30日前全鎮(zhèn)參合率達(dá)95%以上“。二是明確參合對(duì)象。凡在我鎮(zhèn)戶籍管理部門登記的農(nóng)業(yè)人口都屬于參合對(duì)象，參合對(duì)象必須以戶為單位全戶參合，這里的戶指的是公安戶籍上的所有人口；農(nóng)村五保戶、煤炭行業(yè)矽肺病人個(gè)人繳費(fèi)是由民政辦統(tǒng)一代繳。三是明確農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。20xx年我市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元/人。
2、加大宣傳、務(wù)求實(shí)效
一是要注重內(nèi)容的針對(duì)性。今年要針對(duì)農(nóng)民個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)提高這一主要變化，在政策解釋上下功夫，要向農(nóng)民講清楚為什么今年個(gè)人交款要提高到60元。
二是要注重形式的多樣性。要在補(bǔ)償比例逐年提高、政策不斷優(yōu)化調(diào)整上下功夫，把新農(nóng)合政策宣講到位。從今年9月1日起，農(nóng)村參合孕產(chǎn)婦分娩基本費(fèi)用全免、明年重大疾病救助標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步加大等。要以身邊已受益的事例大力宣傳參加新農(nóng)合的好處和實(shí)惠，營造良好的社會(huì)氛圍，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)和共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。要重點(diǎn)關(guān)注外出務(wù)工農(nóng)戶參合情況，做到不留死角。
三是要注重方法的實(shí)用性。要深入群眾，深入基層，采取進(jìn)村入戶的方式，做到“村不漏戶、戶不漏人”。農(nóng)村工作，要有春風(fēng)化雨般的態(tài)度，更要有鍥而不舍的精神，要耐得住性子，放得下架子，深入到田間地頭、農(nóng)戶家中。
3、嚴(yán)肅紀(jì)律、規(guī)范程序
要重點(diǎn)加強(qiáng)參合信息質(zhì)量管理，確保參合人員姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、身份屬性、家庭住址等參合信息的完整性和準(zhǔn)確性，以適應(yīng)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算報(bào)銷工作全面開展的需要。
第一，要嚴(yán)格參合信息采集登記。各村在收繳個(gè)人籌資基金時(shí)要以戶為單位開具專門票據(jù)，并在票據(jù)上準(zhǔn)確登記戶主、參合人員姓名及所在村組，同時(shí)參照參合人員戶籍資料，嚴(yán)格核實(shí)參合成員匯總花名冊(cè)上參合人員的姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、身份屬性、家庭住址等的參合信息是否完整和準(zhǔn)確，并在“是否參合”欄中填寫“參合”或“未參”；對(duì)新參合人員，要在新參合成員登記花名冊(cè)上，準(zhǔn)確登記好參合人員的各項(xiàng)參合信息。由民政辦統(tǒng)一繳費(fèi)的農(nóng)村五保戶、煤炭行業(yè)矽肺病人不再需要登記造冊(cè)，統(tǒng)一以民政部門產(chǎn)矽肺辦提供的名單資料為準(zhǔn)。
第二，嚴(yán)格參合信息錄入。12月31日前，各村要將花名冊(cè)按組裝訂，必須在上級(jí)規(guī)定時(shí)間內(nèi)交參合農(nóng)民信息資料錄入計(jì)算機(jī)，錄入某村參合人員信息時(shí)，該村必須委派村干部到場(chǎng)進(jìn)行人數(shù)和參合信息核實(shí)，并簽字認(rèn)可。相關(guān)參合信息錄好提交后，不得變更、增加。以后哪個(gè)村再出現(xiàn)因漏登、錯(cuò)登、或個(gè)人信息錯(cuò)誤而影響到農(nóng)民補(bǔ)償?shù)模宦勺肪康较嚓P(guān)人員，自行負(fù)責(zé)解決。
第三，嚴(yán)格票據(jù)管理。第四，嚴(yán)格基金安全。各村收個(gè)人基金一定要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)入庫。嚴(yán)禁任何單位或個(gè)人擠占、挪用、截留，同進(jìn)確保入庫現(xiàn)金與票據(jù)金額、登記表人數(shù)三者相符。
客觀上講，今年籌資工作任務(wù)重、要求高、難度大，但這項(xiàng)工作涉及千家萬戶，事關(guān)全鎮(zhèn)農(nóng)民，各村委會(huì)作為籌資工作的主體，一定要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，認(rèn)清形勢(shì)，切實(shí)增強(qiáng)做好新農(nóng)合工作的.決心和信心，把籌資工作作為當(dāng)前一項(xiàng)重大而緊迫的工作任務(wù)，做到早動(dòng)員、早安排工作、早落實(shí)。各村要進(jìn)一步加大考核力度，重點(diǎn)實(shí)行月報(bào)告制度，銀行交款回單要及時(shí)上繳，便于通報(bào)籌資進(jìn)展情況。籌資結(jié)束后，對(duì)工作不負(fù)責(zé)，不能按時(shí)完成任務(wù)的村予以通報(bào)批評(píng)，并在年底考核時(shí)予以扣分。
醫(yī)保管理實(shí)施方案 篇5
根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：
一、檢查目的
通過檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。
二、檢查內(nèi)容
�。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級(jí)政府或主管部門是否制定醫(yī)�；鸸芾硎褂棉k法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。
�。ǘ�20xx年以來醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號(hào)）的情況。
�。ㄈ�20xx年以來醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)�；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)�；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ�、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)�；鸬冗`法違規(guī)行為。
必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位組織對(duì)本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級(jí)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：
�。ㄒ唬┲贫ǚ桨浮８髟O(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。
（二）開展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對(duì)各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。
（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位開展自查。
�。ㄋ模┏椴椤�9-10月，省、市兩級(jí)抽查。省檢查組抽查2個(gè)設(shè)區(qū)市市本級(jí)及所轄的2個(gè)縣（區(qū)）(其中，一個(gè)縣區(qū)抽查一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。
�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。
四、工作要求
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)�；饘ｍ�(xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門及中介機(jī)構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。
�。ǘ┟鞔_工作重點(diǎn)。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ�，結(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報(bào)線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。
（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對(duì)套取、騙取醫(yī)保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題，要及時(shí)上報(bào)。
（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過這次檢查，要掌握醫(yī)�；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)�；鸸芾硎褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)保管理實(shí)施方案 篇6
為充分發(fā)揮醫(yī)保基金的社會(huì)效益，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)�；鸢踩�，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出真實(shí)、合理運(yùn)行，現(xiàn)制訂如下稽核方案。
一、稽核必要性
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)�；鸩缓侠碇С�，甚至騙�，F(xiàn)象屢見報(bào)端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重，引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗(yàn)檢査等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參�；颊呙つ俊包c(diǎn)菜”甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)�；瓞F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保稽核是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金支付壓力和規(guī)范管理呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。
二、醫(yī)保稽核原則
1、依法合理
依據(jù)相關(guān)法律、規(guī)章及醫(yī)保規(guī)范性文件，遵循工作規(guī)程。
2、客觀公正
以事實(shí)為依據(jù)，公平公正對(duì)待稽核對(duì)象，正確履行職責(zé)。
3、廉潔高效
遵守稽核紀(jì)律，優(yōu)化工作流程，提高工作質(zhì)量與效率。
三、稽核內(nèi)容、措施、方式
（一）基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算情況。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履行《服務(wù)協(xié)議》的情況。
3、參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。
4、相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。
�。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括三種類型
1、日常辭核：按照稽核計(jì)劃定期對(duì)稽核對(duì)象進(jìn)行稽核。
2、專項(xiàng)稽核：針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)存在的普遍或突出間題進(jìn)行稽核。
3、舉報(bào)稽核：根據(jù)投訴舉報(bào)，對(duì)有關(guān)稽核對(duì)象進(jìn)行稽核。
稽核工作應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。
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1、實(shí)地稽核：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或其他相關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行稽核。
2、書面稽核：根據(jù)稽核對(duì)象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行稽核
3、網(wǎng)絡(luò)稽核：利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。
4、約談稽核：利用與稽核對(duì)象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實(shí)情況進(jìn)行稽核。
5、第三方稽核：對(duì)異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對(duì)就醫(yī)材料及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性進(jìn)行稽核。
四、稽核實(shí)施
1、采用實(shí)地方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施稽核時(shí)，通過查閱和調(diào)取材料、現(xiàn)場(chǎng)詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。
2、采用書面方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施核時(shí)，要求稽核對(duì)象提供所需書面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合采用實(shí)地方式實(shí)施稽核
3、采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽核時(shí)，可向核對(duì)象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，通過稽核對(duì)象核實(shí)與反饋進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)可結(jié)合采用實(shí)地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。
4、采用網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)參保人實(shí)施確核時(shí)，可結(jié)合用約談方式對(duì)參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時(shí)，可結(jié)合實(shí)地稽核方式進(jìn)行稽核。
5、采用約談方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施核時(shí)，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實(shí)況進(jìn)行調(diào)查取證。
五、調(diào)查取證
1、在査核資料時(shí)，對(duì)有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄表》
2、在收集證據(jù)時(shí)，對(duì)需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等），應(yīng)進(jìn)行登記并出具材料清單，詳細(xì)寫明材料名稱、頁數(shù)（份數(shù)）等內(nèi)容，經(jīng)稽核對(duì)象核對(duì)后簽字或蓋章確認(rèn)。
3、對(duì)需要作為留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來源和時(shí)間，并由稽核對(duì)象簽字或蓋章確認(rèn)。拒不簽字或蓋章的，由稽核人員注明情況。對(duì)需留作證據(jù)的現(xiàn)場(chǎng)情況，應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像
4、在調(diào)查詢問時(shí)，制作社會(huì)保險(xiǎn)稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認(rèn)無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。
5、實(shí)施實(shí)地稽核或約淡時(shí)，稽核人員不應(yīng)少于x人，并向稽核對(duì)象出示有效證件。
六、結(jié)果告知與異議處理
1、稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核結(jié)論，并向稽核對(duì)象發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書》，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對(duì)象簽收，稽核對(duì)象拒不簽收的，采取留置送達(dá)。
2、稽核機(jī)構(gòu)對(duì)稽核對(duì)象提出有異議的書面意見，要進(jìn)行核實(shí)或組織合議，并根據(jù)核實(shí)情況或合議結(jié)論，形成對(duì)異議的認(rèn)定結(jié)果�；藱C(jī)構(gòu)組織合議時(shí)，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會(huì)保險(xiǎn)稽核合議記錄。
3、相關(guān)主管部門可獨(dú)立確認(rèn)異議問題的，稽核機(jī)構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。
七、結(jié)果處理與應(yīng)用
稽核機(jī)構(gòu)對(duì)稽核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對(duì)象；稽核對(duì)象對(duì)處理決定有異議的，按有關(guān)行政復(fù)議政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對(duì)舉報(bào)投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報(bào)投訴人。
稽核機(jī)構(gòu)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店根據(jù)核結(jié)果進(jìn)行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有效開展；同時(shí)將稽核情況報(bào)告給上級(jí)主管行政部門，作為完善政策的參考。
稽核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店年度考核和參保人員的誠信管理。
八、稽核材料整理歸檔
按照稽核業(yè)務(wù)流程，在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)辦結(jié)，整理好各類卷宗和臺(tái)賬，及時(shí)整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結(jié)，改進(jìn)和完善稽核工作。
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