工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)范文（通用12篇）
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛，請(qǐng)注意不同種類(lèi)的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。那么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真的很難嗎？以下是小編為大家整理的工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎大家分享。
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
xxx市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市建筑工程公司
年 月 日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xxx
20xx年x月x日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的'重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：
事故當(dāng)事人：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開(kāi)放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx
20xx年x月x日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！
此致
敬禮！
xx
20xx年x月x日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進(jìn)入公司，在________車(chē)間操作工崗位工作。在________年________月________日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
________年____月____日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9
申請(qǐng)人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生x工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽)：
xx年x月x日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請(qǐng)單位：x公司，地址：xxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇11
申請(qǐng)人：
職工姓名：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形�，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專(zhuān)用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(shū) 篇12
申請(qǐng)人：xxx，男，xx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號(hào)碼：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
xx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至xx與xx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車(chē)按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
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