醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案范文（精選15篇）

　　為保障事情或工作順利開(kāi)展，通常會(huì)被要求事先制定方案，方案是在案前得出的方法計(jì)劃。那么應(yīng)當(dāng)如何制定方案呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 1

　　為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)中存在的實(shí)際問(wèn)題，制訂我院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案，內(nèi)容如下：

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)和隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時(shí)建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。

　　二、活動(dòng)方案

　�。ㄒ唬╅_(kāi)展“轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動(dòng)。

　　1.牽頭部門(mén)：院辦；參與部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

　　2.活動(dòng)時(shí)間：20xx年（6-12月）

　　3.活動(dòng)方案：

　�。�1）專(zhuān)人定期檢查考核，每月通報(bào)；

　�。�2）被考核部門(mén)：導(dǎo)診、掛號(hào)收費(fèi)、住院及出院結(jié)算、藥房、門(mén)診、急診、放射、檢驗(yàn)、超聲等科室。

　�。�3）重點(diǎn)考核內(nèi)容：主動(dòng)服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話服務(wù)、零爭(zhēng)吵及零投訴。

　�。�4）結(jié)果處置：結(jié)果納入績(jī)效考核，有獎(jiǎng)又罰，年終評(píng)選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎(jiǎng)勵(lì)。

　�。ǘ�）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重點(diǎn)開(kāi)展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。

　　1.活動(dòng)內(nèi)容：“慢病”門(mén)診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應(yīng)急處置規(guī)范等。

　　2.活動(dòng)方案及時(shí)間：“慢病”門(mén)診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點(diǎn)考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應(yīng)急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動(dòng)（另行通知）。

　�。ㄈ�）質(zhì)控科負(fù)責(zé)重點(diǎn)開(kāi)展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動(dòng)。

　　1.活動(dòng)內(nèi)容：就醫(yī)群眾滿意度調(diào)查活動(dòng)；優(yōu)秀病歷評(píng)比。

　　2.活動(dòng)方案及時(shí)間：就醫(yī)群眾滿意調(diào)查全年開(kāi)展，每月通報(bào)，年終對(duì)滿意度高的科室予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；優(yōu)秀病歷評(píng)比時(shí)間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。

　　（四）護(hù)理部負(fù)責(zé)重點(diǎn)開(kāi)展“提高護(hù)理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。

　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開(kāi)展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識(shí)競(jìng)賽，時(shí)間擬定20xx年9月）

　　（六）中醫(yī)管理科重點(diǎn)開(kāi)展“進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。

　�。ㄆ撸┬畔⑿�教科重點(diǎn)開(kāi)展“加強(qiáng)醫(yī)院宣傳，樹(shù)立醫(yī)院形象”活動(dòng)（方案另行通知，20xx年6月開(kāi)展主題征文及朗誦活動(dòng)）

　�。ò耍╅_(kāi)展多種形式的“志愿者”活動(dòng)。

　　由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科牽頭，團(tuán)支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動(dòng)：

　　1.每月第四周星期六上午設(shè)立志愿者活動(dòng)日，開(kāi)展形式多樣的.活動(dòng)。

　　2.開(kāi)展志愿者進(jìn)病房活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。

　　3.開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)進(jìn)家庭活動(dòng)等。

　　三、組織管理

　　成立“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：

　　組長(zhǎng)由xx院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)為xx、xx和xx副院長(zhǎng)，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx副院長(zhǎng)擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)安排和管理各項(xiàng)具體工作。

　　四、活動(dòng)時(shí)間

　　第一階段準(zhǔn)備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，召開(kāi)全體職工大會(huì)。

　　第二階段組織實(shí)施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動(dòng)方案或細(xì)則，動(dòng)員和組織全院職工參與到本次活動(dòng)中。

　　第三階段總結(jié)交流：20xx年1月。對(duì)全年“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，建立科學(xué)規(guī)范的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，并表彰在活動(dòng)中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人。

　　五、工作要求

　　1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，注重實(shí)效。各科室要提高對(duì)開(kāi)展“醫(yī)療服務(wù)提升年”活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、根據(jù)實(shí)際、精心組織、注重實(shí)效。對(duì)積極的科室予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)消極不動(dòng)的科室要批評(píng)處罰。

　　2、積極參與，加強(qiáng)宣傳。各科室要讓每一位職工主動(dòng)參與到“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)中來(lái)。宣傳醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，樹(shù)立良好的行業(yè)形象。

　　3、強(qiáng)化監(jiān)督，落實(shí)檢查。要重視群眾的投訴，接受各級(jí)人員督導(dǎo)的作用。領(lǐng)導(dǎo)小組不定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，并將結(jié)果納入年終績(jī)效考核，作為績(jī)效發(fā)放和評(píng)先評(píng)優(yōu)依據(jù)。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 2

　　一、工作目標(biāo)

　　20xx年至20xx年，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實(shí)，推動(dòng)腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

　　二、工作措施

　�。ㄒ唬┩七M(jìn)診療體系建設(shè)，提升腫瘤診療能力

　　1.加強(qiáng)腫瘤診療相關(guān)專(zhuān)科建設(shè)。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》要求，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》合理設(shè)置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵(lì)有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開(kāi)展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療專(zhuān)科建設(shè)。

　　2.加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)腫瘤診療相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)力度，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強(qiáng)腫瘤患者護(hù)理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

　　3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級(jí)診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等加大力度著力推進(jìn)。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等的功能定位，加強(qiáng)協(xié)作和對(duì)口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級(jí)診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機(jī)制。

　�。ǘ�）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平

　　1.落實(shí)指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)診療指南（規(guī)范）技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級(jí)、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過(guò)，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細(xì)化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實(shí)施規(guī)范化診療。

　　2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過(guò)多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監(jiān)測(cè)評(píng)估診療效果和病情進(jìn)展，共同實(shí)施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。

　　3.強(qiáng)化知情同意要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格落實(shí)《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、臨床試驗(yàn)、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書(shū)面同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識(shí)培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實(shí)院務(wù)公開(kāi)要求，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、機(jī)構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、醫(yī)保政策等信息。

　�。ㄈ�）提高腫瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫(yī)療檢査

　　1.加強(qiáng)相關(guān)科室建設(shè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、病理科能力建設(shè)，開(kāi)展有關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》辦理登記，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評(píng)，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定的檢查檢驗(yàn)設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的，要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》進(jìn)行管理。

　　2.加大對(duì)醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點(diǎn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，探索建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，及時(shí)預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。定期通報(bào)高值高頻檢查項(xiàng)目監(jiān)控情況，并與績(jī)效考核、評(píng)審評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽(yáng)性率等進(jìn)行評(píng)估并在機(jī)構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。

　　3.規(guī)范實(shí)施醫(yī)療檢查項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫(yī)療檢查。風(fēng)險(xiǎn)較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施�？剖矣懻撨^(guò)程須有詳細(xì)文字記錄，相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心可對(duì)討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專(zhuān)家進(jìn)行檢查評(píng)估。要求相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級(jí)別等因素，制作檢查項(xiàng)目分級(jí)管理目錄，明確不同級(jí)別檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項(xiàng)目分級(jí)管理目錄。

　　4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機(jī)制。接診或收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)）無(wú)法開(kāi)展的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實(shí)施。經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)委托或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，外送樣本請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當(dāng)深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項(xiàng)目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運(yùn)送、費(fèi)用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開(kāi)展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將知情同意書(shū)、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)接受檢查、治療并從中謀取不正當(dāng)利益。

　　（四）強(qiáng)化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平

　　1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用

　　1.1應(yīng)用原則

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》等，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵(lì)優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中收錄、國(guó)家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購(gòu)涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用原則上須遵循臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。

　　1.2明確用藥依據(jù)

　　使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持。對(duì)于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點(diǎn)檢測(cè)支持。個(gè)別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。

　　1.3超說(shuō)明書(shū)使用

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)管理制度，對(duì)抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級(jí)別依次是，其他國(guó)家或地區(qū)藥品說(shuō)明書(shū)中批準(zhǔn)的用法、國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　2.加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理和采購(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等，加強(qiáng)抗腫瘤藥物全過(guò)程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評(píng)估制度，開(kāi)展臨床綜合評(píng)價(jià)，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，制定抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級(jí)別的'抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設(shè)定監(jiān)管指標(biāo)，通過(guò)治療效果評(píng)估、處方點(diǎn)評(píng)等方式加強(qiáng)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評(píng)估并公布應(yīng)用情況。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。

　　3.嚴(yán)格外購(gòu)藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機(jī)構(gòu)目錄采購(gòu)使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需使用本機(jī)構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。臨床急需但短時(shí)間內(nèi)無(wú)法采購(gòu)的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后開(kāi)具處方。同時(shí)要充分告知外購(gòu)藥品的必要性、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或家屬書(shū)面同意。外購(gòu)藥品使用情況要記入病歷。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)藥品并從中謀取不正當(dāng)利益。

　　4.加大重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)等要求予以公布。對(duì)納入目錄的藥品要做好處方審核和點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示、反饋，進(jìn)一步規(guī)范處方行為。對(duì)用藥不合理問(wèn)題突出的藥品品種，采取排名通報(bào)、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。

　　（五）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開(kāi)展臨床試驗(yàn)和臨床研究

　　1.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委令第1號(hào)）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整。開(kāi)展腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理。

　　2.規(guī)范限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評(píng)估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對(duì)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，對(duì)患者實(shí)施前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，充分告知必要性、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險(xiǎn)和替代方案等，取得書(shū)面同意后進(jìn)行。

　　3.嚴(yán)格臨床試驗(yàn)、臨床研究管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機(jī)制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開(kāi)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員開(kāi)展臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查，堅(jiān)持知情同意原則，嚴(yán)禁違規(guī)向受試者或研究對(duì)象收取與研究相關(guān)的費(fèi)用，同時(shí)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立項(xiàng)的研究者發(fā)起的臨床研究項(xiàng)目，應(yīng)在國(guó)家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開(kāi)展研究。臨床試驗(yàn)應(yīng)遵照藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定。禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊(cè)的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展臨床應(yīng)用。

　�。�六）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)人文關(guān)懷

　　1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應(yīng)針對(duì)適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，要廣泛開(kāi)展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識(shí)別能力和機(jī)會(huì)性篩查水平，促進(jìn)早診早治。

　　2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì)診溝通機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、有針對(duì)性的日常診療服務(wù)。

　　3.關(guān)注患者心理社會(huì)需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會(huì)需求，提供心理支持。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭(zhēng)取社會(huì)資源提供幫助。

　　4.加強(qiáng)全程管理。加強(qiáng)腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等咨詢(xún)指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式,加強(qiáng)功能康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識(shí)和水平，推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

　　5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識(shí)，實(shí)事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀、生命觀，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成。要重點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識(shí)能力。要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導(dǎo)檢查治療。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各單位、各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度抓好落實(shí)。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問(wèn)題，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實(shí)施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應(yīng)級(jí)別的腫瘤專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識(shí)，持續(xù)提高服務(wù)能力和水平。

　　（二）建立健全管理制度

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。重點(diǎn)針對(duì)本行動(dòng)計(jì)劃，制定完善會(huì)診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方合作制度、限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、臨床試驗(yàn)和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實(shí)化、細(xì)化相關(guān)管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于20xx年底前制定完善相關(guān)制度規(guī)范。

　�。ㄈ�）開(kāi)展培訓(xùn)指導(dǎo)

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核力度，定期開(kāi)展相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)。北京醫(yī)師協(xié)會(huì)要將相關(guān)內(nèi)容納入腫瘤診療相關(guān)醫(yī)師定期考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導(dǎo)原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專(zhuān)家委員會(huì)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、同行評(píng)議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍力量。

　　（四）加大監(jiān)管力度

　　市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)要將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗(yàn)等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點(diǎn)，加大監(jiān)督檢查力度，對(duì)違法違規(guī)行為要建立臺(tái)賬，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點(diǎn)，組織專(zhuān)家加大質(zhì)控力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。

　�。ㄎ澹┳龊每偨Y(jié)宣傳

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報(bào)告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作落實(shí)情況及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)生健康委。要加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織借鑒推廣，推動(dòng)形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 3

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全國(guó)各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，同時(shí)，指導(dǎo)各類(lèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動(dòng)。

　　三、工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求

　　（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

　　2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

　　3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。

　　5、加強(qiáng)急診科（室）能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會(huì)診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

　　7、加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

　　9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專(zhuān)題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

　　（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢(xún)臺(tái)、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。

　　3、縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。

　　4、提供私密性良好的診療環(huán)境。

　�。ㄈ�）提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠(chéng)信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、自覺(jué)維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

　　3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語(yǔ)言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號(hào)碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門(mén)、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。

　　2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，分清級(jí)次，責(zé)任到人。

　　3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過(guò)分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。

　　（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

　　2、向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)向患者提供費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。

　　3、主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。

　　4、及時(shí)向社會(huì)公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用、單病種平均住院日。

　�。�六）大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展評(píng)優(yōu)、學(xué)習(xí)活動(dòng)。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)再次注冊(cè)相結(jié)合。

　　3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

　　4、嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。

　　5、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。

　　6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。

　　對(duì)違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院要堅(jiān)決追查嚴(yán)肅處理。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的準(zhǔn)備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作，主要開(kāi)展以下工作：

　　1、下發(fā)本方案，對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行全面部署；同時(shí)下發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)工作的依據(jù)。

　　2、召開(kāi)全國(guó)醫(yī)院管理工作會(huì)議，對(duì)開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年5月-12月）

　　1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時(shí)推動(dòng)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，提出各項(xiàng)改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)目標(biāo)。

　　2、省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)按照職能進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要對(duì)醫(yī)院開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，及時(shí)推廣。各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要建立、完善信息公示制度，定期將社會(huì)關(guān)注的醫(yī)院服務(wù)信息向社會(huì)公示。

　　各省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要將本省開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的'進(jìn)展情況和檢查結(jié)果分別上報(bào)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。

　　3、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報(bào)抽查結(jié)果。

　�。ㄈ�）總結(jié)階段（20xx年1-3月）

　　召開(kāi)全國(guó)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議，交流各地開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，總結(jié)和樹(shù)立一批管理好、服務(wù)好、社會(huì)反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報(bào)導(dǎo)。同時(shí)，研究部署下一年推動(dòng)醫(yī)院管理深入開(kāi)展的有關(guān)工作。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項(xiàng)重大措施。各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實(shí)抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長(zhǎng)為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅(jiān)持先進(jìn)性教育和“醫(yī)院管理年”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。

　�。ǘ�）地方負(fù)責(zé)，分級(jí)指導(dǎo)。省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中要充分發(fā)揮對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。按照分級(jí)指導(dǎo)的原則，省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)重點(diǎn)負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，市、縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)分別負(fù)責(zé)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)。省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)全國(guó)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行總體部署、指導(dǎo)并進(jìn)行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級(jí)中醫(yī)行政部門(mén)組織的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)。

　　（三）突出重點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際。本方案提出的重點(diǎn)要求是對(duì)醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時(shí)推動(dòng)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強(qiáng)的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門(mén)不僅要抓好對(duì)綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的整體提高。

　�。ㄋ模┥钊胄麄鳎瑥V泛動(dòng)員。要加強(qiáng)輿論宣傳，營(yíng)造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的輿論氛圍。健康報(bào)、中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)、醫(yī)院報(bào)、《中國(guó)醫(yī)院》等媒體要開(kāi)辟專(zhuān)欄或?qū)０娉浞謭?bào)道，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開(kāi)辟專(zhuān)欄，對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)報(bào)導(dǎo)和評(píng)論。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報(bào)導(dǎo)各地開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的動(dòng)態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中的做法和經(jīng)驗(yàn)。

　　（五）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，嚴(yán)肅處理。各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)在“醫(yī)院管理年”活動(dòng)中要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)和曝光。

　�。�六）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成果�！搬t(yī)院管理年”活動(dòng)結(jié)束后，各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院要對(duì)全年工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可組織開(kāi)展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結(jié)，建立機(jī)制，健全制度，為今后繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 4

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動(dòng)力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹(shù)立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康、快速發(fā)展。

　　二、活動(dòng)范圍

　　各科室、各崗位及全體員工。

　　三、活動(dòng)內(nèi)容

　�。ㄒ唬┤�面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

　　1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)

　　提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對(duì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)“重點(diǎn)抓”，督導(dǎo)到科、落實(shí)到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問(wèn)題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。

　　2、強(qiáng)化病案管理

　　加強(qiáng)病案知識(shí)培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)。組織病歷書(shū)寫(xiě)大賽，定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)，對(duì)優(yōu)秀病歷和問(wèn)題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)展示。

　　3.加強(qiáng)患者入出院指導(dǎo)和隨訪

　　強(qiáng)化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強(qiáng)出院患者一級(jí)隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實(shí)做好患者一級(jí)隨訪工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對(duì)周邊或適宜病人，提供上門(mén)復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開(kāi)醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時(shí)組織討論和評(píng)估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。

　　4、延伸多學(xué)科會(huì)診

　　加強(qiáng)會(huì)診中心建設(shè)。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)由省腫瘤醫(yī)院專(zhuān)家主持的腫瘤多學(xué)科會(huì)診中心建設(shè)。延伸會(huì)診范圍。將多學(xué)科會(huì)診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個(gè)體化診療方案。

　　（二）持續(xù)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

　　1、開(kāi)展體驗(yàn)式服務(wù)

　　加強(qiáng)護(hù)理精細(xì)化管理。全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，在所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無(wú)鈴聲服務(wù)。強(qiáng)化床邊護(hù)理工作制，將護(hù)理工作重心前移至患者床旁；和諧護(hù)患關(guān)系。切實(shí)做好對(duì)患者的全面準(zhǔn)確評(píng)估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等工作，提升護(hù)理工作質(zhì)量。

　　2、提高護(hù)理質(zhì)量

　　開(kāi)展品管圈質(zhì)量改善活動(dòng)。落實(shí)規(guī)范要求，完善制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員安全管理意識(shí)；加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。強(qiáng)化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護(hù)士負(fù)擔(dān)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；廣泛聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)。著重從患者體驗(yàn)的角度每月進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到病人滿意。

　　3、加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度

　　加強(qiáng)人文知識(shí)學(xué)習(xí)。強(qiáng)化護(hù)理文化建設(shè)，制作護(hù)患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核力度。定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)題會(huì)議，開(kāi)展護(hù)理服務(wù)明星評(píng)選活動(dòng)，在科室設(shè)立榮譽(yù)榜，營(yíng)造人人爭(zhēng)做服務(wù)明星的氛圍；提升護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護(hù)士?jī)x容儀表、語(yǔ)言、行為管理，組織《護(hù)士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護(hù)士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。

　　（三）切實(shí)改善門(mén)診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量

　　1、優(yōu)化就醫(yī)流程

　　簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)（或兼責(zé)），實(shí)現(xiàn)門(mén)診服務(wù)無(wú)縫隙全覆蓋。對(duì)行動(dòng)不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學(xué)規(guī)劃門(mén)診布局；減少患者等候時(shí)間。實(shí)行錯(cuò)時(shí)服務(wù)、互補(bǔ)服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報(bào)告時(shí)間。

　　2、提升服務(wù)質(zhì)量

　　選派高年資醫(yī)師坐診。保證門(mén)診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量；保證報(bào)告準(zhǔn)確。堅(jiān)持雙人簽字，保證各項(xiàng)報(bào)告單正確率。開(kāi)展微笑服務(wù)。所有窗口科室對(duì)患者實(shí)行文明用語(yǔ)、微笑服務(wù)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。

　　3、強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)

　　提升服務(wù)層次。對(duì)導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識(shí)、慢性病簽約、專(zhuān)家出診等情況培訓(xùn)；改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動(dòng)式服務(wù)，變被動(dòng)回答為主動(dòng)介紹、引導(dǎo)，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、專(zhuān)題會(huì)，定期征求臨床科室、病人意見(jiàn)、建議，不斷改進(jìn)工作。

　�。ㄋ模├眄樛貙捫姓�職能科室服務(wù)渠道

　　1、提高工作效率

　　增強(qiáng)工作時(shí)效性。對(duì)醫(yī)院安排工作限時(shí)辦，對(duì)一線需要工作及時(shí)辦；加強(qiáng)工作主動(dòng)性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。

　　2、加強(qiáng)溝通交流

　　暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問(wèn)題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。

　　3、提升管理水平

　　提高人員素質(zhì)。強(qiáng)化管理知識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)能力；強(qiáng)化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展互評(píng)互促活動(dòng)。每月組織臨床醫(yī)技科室對(duì)職能科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

　　4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境

　　強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門(mén)診病房綜合樓建設(shè)步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開(kāi)展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；完善各類(lèi)標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。

　　5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量

　　建立綜合調(diào)度保障體系。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時(shí)應(yīng)急服務(wù)。強(qiáng)化外包單位的管理。定期或不定期對(duì)保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強(qiáng)巡檢。主動(dòng)服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運(yùn)行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運(yùn)行。做好設(shè)備驗(yàn)收、維護(hù)及保養(yǎng)，加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運(yùn)行檔案。

　　四、活動(dòng)步驟

　　每個(gè)階段不分時(shí)間，各項(xiàng)工作穿插進(jìn)行。

　�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。（20xx年3月17日至4月1日）

　　制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，各科室對(duì)活動(dòng)方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計(jì)劃、工作措施。

　�。ǘ�）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）

　　各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實(shí)解決群眾反映強(qiáng)烈、自身確實(shí)存在的問(wèn)題。各科室要克服“差不多”、“說(shuō)得過(guò)去”等平庸思想，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競(jìng)相提升的工作氛圍。

　　（三）考核督導(dǎo)階段。（20xx年6月1日至12月31日）

　　由各督查組定期、不定期對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，由社會(huì)服務(wù)部進(jìn)行征求意見(jiàn)，并將分?jǐn)?shù)與每月績(jī)效相結(jié)合。

　�。ㄋ模┛偨Y(jié)表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）

　　各科室對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對(duì)整個(gè)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立服務(wù)提升的長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)在活動(dòng)中表現(xiàn)突出的.先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　五、活動(dòng)要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動(dòng)順利開(kāi)展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進(jìn)各項(xiàng)工作的完成與落實(shí)。

　　（二）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。全體工作人員要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展服務(wù)提升年活動(dòng)的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，以積極的態(tài)度投入到活動(dòng)之中。通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。

　�。ㄈ�）精心組織，周密安排。科室負(fù)責(zé)人作為開(kāi)展活動(dòng)的主要責(zé)任人，切實(shí)做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動(dòng)與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實(shí)際，認(rèn)真分析存在的問(wèn)題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時(shí)向宣傳組匯報(bào)工作亮點(diǎn)。

　�。ㄋ模┘皶r(shí)總結(jié)，不斷完善。在開(kāi)展活動(dòng)中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)提出完善科室工作的方案和措施。將加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的宣傳，樹(shù)立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵(lì)作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項(xiàng)活動(dòng)扎實(shí)有效地開(kāi)展，確保服務(wù)提升年活動(dòng)取得實(shí)效。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 5

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委20xx年衛(wèi)生計(jì)生工作安排和湖南省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》、邵陽(yáng)市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)邵陽(yáng)市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》文件要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會(huì)和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，堅(jiān)持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實(shí)患者安全目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。

　　二、工作范圍

　　全縣各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系

　　1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)院感染、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　2.擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　3.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　4.加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

　　5.加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　�。ǘ�）分級(jí)診療管理工作

　　1、明確分級(jí)診療職責(zé)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)診療工作職責(zé)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強(qiáng)化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過(guò)度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強(qiáng)化全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步推行按病種付費(fèi)方式改革。

　　3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等工作的實(shí)施，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制和門(mén)急診服務(wù)工作機(jī)制，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受�；颊叩闹委�、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)等程序做到合理有序、無(wú)縫銜接。

　　4、加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，以推動(dòng)病理、影像等專(zhuān)業(yè)遠(yuǎn)程會(huì)診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血�。�急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血�。�、兒童先天性心臟�。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級(jí)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　1.完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的.投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　3.通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　　（四）加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　1.建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。

　　2.制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。

　　4.加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　�。ㄎ澹┨嵘�縣級(jí)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平

　　1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開(kāi)展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；

　　2、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科能力建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加大專(zhuān)科能力建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹩�動(dòng)階段

　　縣衛(wèi)計(jì)局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動(dòng)20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作，召開(kāi)提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會(huì)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股上報(bào)實(shí)施方案

　�。ǘ�）實(shí)施階段

　　1．完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　　2.加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理、影像等專(zhuān)業(yè)的開(kāi)展，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。

　　3.分級(jí)診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病為抓手，實(shí)施分級(jí)診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開(kāi)展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級(jí)管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。

　　4.推進(jìn)重點(diǎn)病種控費(fèi)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費(fèi)用，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺(tái)具體措施，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　5.開(kāi)展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍。

　�。ㄈ�）總結(jié)階段

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于x月底前報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)計(jì)局成立由局長(zhǎng)陳輝同志任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長(zhǎng)，其他班子成員任副組長(zhǎng)，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機(jī)制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作要求。

　　（二）強(qiáng)化工作措施。

　　一是開(kāi)展基層調(diào)研，出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；

　　二是注重發(fā)揮市、縣級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；

　　三是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強(qiáng)化質(zhì)量安全管理意識(shí)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性；

　　四是定期總結(jié)，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)輿論宣傳。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的挖掘，對(duì)優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會(huì)公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節(jié)目，揚(yáng)正氣，樹(shù)標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好工作氛圍。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 6

　　為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》和我市的實(shí)際，制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案的通知》精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、工作范圍

　　在全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展，重點(diǎn)是一、二級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。

　　三、工作內(nèi)容

　　（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗(yàn)、影像、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制。

　　一是擴(kuò)大室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗(yàn)同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

　　二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建設(shè)，推動(dòng)遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專(zhuān)業(yè)運(yùn)用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　三是加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。

　　四是加強(qiáng)住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。

　　（二）加強(qiáng)疾病分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。

　　二是暢通機(jī)制，無(wú)縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機(jī)制，打破疾病管理的機(jī)構(gòu)壁壘。

　　三是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)門(mén)、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者、復(fù)診患者的門(mén)急診服務(wù)工作機(jī)制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長(zhǎng)期診療過(guò)程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費(fèi)效比控制。要結(jié)合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心病（介入技術(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算、過(guò)程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費(fèi)效比。

　　一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　二是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強(qiáng)全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　三是通過(guò)信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控和費(fèi)效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　　（四）提升市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。

　　一是強(qiáng)化市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。

　　二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗(yàn)、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院專(zhuān)科能力建設(shè)。

　　三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　�。ㄎ澹┕膭�(lì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，并加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。

　　一是建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評(píng)估工作機(jī)制。

　　二是開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并向社會(huì)公開(kāi)本機(jī)構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)和大致費(fèi)用范圍，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　三是開(kāi)展日間手術(shù)的臨床路徑，加強(qiáng)日間手術(shù)病歷管理。

　　四是加強(qiáng)對(duì)接受日間手術(shù)的`患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

　　（六）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。

　　一是嚴(yán)格落實(shí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作制度，依法執(zhí)業(yè)。

　　二是規(guī)范診療，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。杜絕對(duì)診療活動(dòng)和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費(fèi)者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　三是嚴(yán)格落實(shí)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感基本要求》，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

　　四、保障措施

　　為確保我市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實(shí)際：

　　一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個(gè)質(zhì)控小組。四個(gè)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計(jì)劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對(duì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報(bào)工作；分析梳理相關(guān)專(zhuān)業(yè)存在的問(wèn)題，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施培訓(xùn)。

　　二是從自治區(qū)聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作。

　　三是各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)完善本機(jī)構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責(zé)任，實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過(guò)各質(zhì)控組織各項(xiàng)工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

　　五、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一安排，迅速啟動(dòng)，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)會(huì)議精神，把活動(dòng)精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)有效落實(shí)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)的工作實(shí)際，有計(jì)劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng)新、強(qiáng)化督查，特別是要開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個(gè)人）”創(chuàng)建活動(dòng)，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開(kāi)展情況，并將總結(jié)報(bào)告（包括取得的成績(jī)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）及《市衛(wèi)生計(jì)生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報(bào)我局。同時(shí)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過(guò)各種媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道，推廣可取的經(jīng)驗(yàn)和做法。我局通過(guò)半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開(kāi)展情況，結(jié)合各單位問(wèn)題梳理情況，提出整改意見(jiàn)和下一步的工作計(jì)劃，并對(duì)工作突出的機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要成立組織，加強(qiáng)對(duì)落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、職責(zé)落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃和本實(shí)施方案的要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制訂有針對(duì)性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計(jì)劃，建立完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項(xiàng)任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）明確目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內(nèi)容，做到提出一項(xiàng)落實(shí)一項(xiàng)。對(duì)尚不具備開(kāi)展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長(zhǎng)期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵(lì)各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)信息上報(bào)，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時(shí)上報(bào)好經(jīng)驗(yàn)、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報(bào)道態(tài)勢(shì)，發(fā)揮典型示范帶動(dòng)作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

　　（四）建立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要在落實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過(guò)程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時(shí)積極借鑒其他機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評(píng)價(jià)結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 7

　　為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，進(jìn)一步增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識(shí)、規(guī)范診療意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、活動(dòng)內(nèi)容

　　為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)取得實(shí)效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)將重點(diǎn)開(kāi)展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實(shí)、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段

　　制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》，召開(kāi)專(zhuān)題活動(dòng)部署會(huì)議。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段

　　1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　2.市衛(wèi)計(jì)委組織對(duì)各醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對(duì)于工作開(kāi)展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表?yè)P(yáng)，對(duì)于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報(bào)批評(píng)，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。

　�。ㄈ�）總結(jié)提高階段

　　各醫(yī)院總結(jié)活動(dòng)成效，20xx年x月15日前以電子版形式報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。市衛(wèi)計(jì)委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，并組織召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的`長(zhǎng)效機(jī)制。

　　五、活動(dòng)要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，強(qiáng)化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實(shí)施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)。

　�。ǘ�）認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際制訂具體方案，20xx年x月18日前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科。在組織實(shí)施過(guò)程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項(xiàng)目標(biāo)，確保工作取得實(shí)效。

　　（三）探索長(zhǎng)效機(jī)制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 8

　　為鞏固黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)成果，充分展現(xiàn)全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風(fēng)貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本工作方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，認(rèn)真查找和解決醫(yī)療服務(wù)中存在的突出問(wèn)題，提升質(zhì)量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)。將各類(lèi)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入活動(dòng)范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。

　　三、工作目標(biāo)

　　（一）加強(qiáng)班子和制度建設(shè)。全面落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位紀(jì)律嚴(yán)明、管理嚴(yán)格、政令暢通、心齊氣順的目標(biāo)。

　�。ǘ�）加強(qiáng)和規(guī)范質(zhì)量建設(shè)。全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴(yán)、操作不當(dāng)、質(zhì)量不高等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標(biāo)。

　�。ㄈ�）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。全面落實(shí)行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務(wù)態(tài)度不好等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位藥品購(gòu)銷(xiāo)規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務(wù)態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)的目標(biāo)。

　　四、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)班子建設(shè)，提升管理能力。

　　一要明確責(zé)任。院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅(jiān)持正確的政績(jī)觀。院長(zhǎng)要盡量減少臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。

　　二要強(qiáng)化考核。院領(lǐng)導(dǎo)要定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點(diǎn)目標(biāo)，組織開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)，查擺問(wèn)題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

　　三要加強(qiáng)督導(dǎo)。要全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，向社會(huì)公開(kāi)相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽(tīng)取群眾意見(jiàn)；要結(jié)合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。院長(zhǎng)重點(diǎn)要體現(xiàn)在“接地氣”上。

　�。ǘ�）健全工作制度，建立長(zhǎng)效機(jī)制。

　　一要整章建制。各級(jí)醫(yī)院要根據(jù)職責(zé)分工，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結(jié)合實(shí)際，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

　　三要嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。要根據(jù)相關(guān)制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導(dǎo)約束全體醫(yī)務(wù)人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，扭轉(zhuǎn)因制度不落實(shí)、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問(wèn)題。

　　（三）規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

　　一要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。堅(jiān)決落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。

　　二要加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)窺鏡室等部門(mén)感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。

　　三要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，強(qiáng)化護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，提升護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　四要開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)人才培養(yǎng)和技術(shù)引進(jìn)，大力發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科。要開(kāi)展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、科研成果展評(píng)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開(kāi)展各種形式的理論測(cè)試、督查考核、專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)、突擊演練、滿意率調(diào)查等活動(dòng)，檢驗(yàn)質(zhì)量大提升活動(dòng)的成效。

　　五要采取切實(shí)措施，努力降低次均醫(yī)療費(fèi)用。全市各級(jí)公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費(fèi)用為基數(shù)，做到零增長(zhǎng)，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度；

　　二是采取切實(shí)措施，提高基本藥物使用率。三級(jí)醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級(jí)醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%。新農(nóng)合患者目錄內(nèi)藥品使用率市級(jí)三級(jí)85%以上，市級(jí)二級(jí)90%以上，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%以上；目錄內(nèi)診療項(xiàng)目使用率市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例80%以上，縣級(jí)達(dá)到85%以上；

　　三是繼續(xù)開(kāi)展臨床路徑、單病種費(fèi)用限價(jià)管理；

　　四是開(kāi)展預(yù)約診療、錯(cuò)峰服務(wù)、延長(zhǎng)專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉(zhuǎn)。

　　(四)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，注重人才培養(yǎng)。

　　一是強(qiáng)化學(xué)科管理，加大學(xué)科資源投入，增加臨床績(jī)效。加強(qiáng)單位和科室重點(diǎn)學(xué)科管理，建立學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，明確人員分工，制定學(xué)科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、財(cái)務(wù)、質(zhì)控人才培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等相關(guān)檔案。加大經(jīng)費(fèi)和設(shè)備投入，單獨(dú)設(shè)帳，加強(qiáng)學(xué)科帶頭人經(jīng)費(fèi)使用自主權(quán)，建立經(jīng)費(fèi)管理監(jiān)督審計(jì)制度，確保經(jīng)費(fèi)按計(jì)劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵(lì)引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目，提高診療水平，臨床績(jī)效逐年增加。

　　二是強(qiáng)化梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學(xué)科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識(shí)和學(xué)術(shù)水平。深挖后備學(xué)科帶頭人的發(fā)展?jié)摿Γ�加大人才培養(yǎng)力度，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學(xué)科內(nèi)每年派出人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，加大人才儲(chǔ)備。明確學(xué)科發(fā)展方向，使其能夠承擔(dān)省市級(jí)科研課題，鼓勵(lì)聯(lián)合攻關(guān)課題，爭(zhēng)取國(guó)家和自然基金課題，每年有在國(guó)內(nèi)外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每?jī)赡暧惺袕d級(jí)進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)以上。科研成果能夠被廣泛推廣，對(duì)學(xué)科發(fā)展起到推動(dòng)作用。

　�。ㄎ澹�強(qiáng)化防控機(jī)制，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)。深入開(kāi)展權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制建設(shè)，加快推進(jìn)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全省統(tǒng)一實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的安裝運(yùn)用，加強(qiáng)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，全面提升醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)水平。

　　一要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。要堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門(mén)、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。建立科學(xué)決策機(jī)制，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。要向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過(guò)多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等）公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。

　　二要加強(qiáng)物資管理。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市關(guān)于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴(yán)禁擅自網(wǎng)下采購(gòu)。

　　三要加強(qiáng)收費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。要接受患者價(jià)格咨詢(xún)和費(fèi)用查詢(xún)，如實(shí)提供價(jià)格或費(fèi)用信息，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。要完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒(méi)有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不得收取費(fèi)用。

　　四要加強(qiáng)行風(fēng)督查。充分運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務(wù)人員，自覺(jué)抵制醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，堅(jiān)決治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂，不斷增強(qiáng)遵紀(jì)守法自律意識(shí)。堅(jiān)持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進(jìn)一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益，暢通投訴渠道，及時(shí)處理化解矛盾和糾紛。

　�。�六）開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng)，弘揚(yáng)醫(yī)院文化。通過(guò)一系列創(chuàng)建活動(dòng)，使醫(yī)院形成“優(yōu)質(zhì)、奉獻(xiàn)、誠(chéng)信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。

　　一要開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建。具體為：加強(qiáng)窗口服務(wù)管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當(dāng)工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時(shí)間�？剖覙菍雍侠矸植迹瑯�(biāo)識(shí)指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)診區(qū)安全、溫馨。服務(wù)態(tài)度良好，語(yǔ)言文明規(guī)范，不說(shuō)服務(wù)忌語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。落實(shí)“首診負(fù)責(zé)制”和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務(wù)，新農(nóng)合患者大病保險(xiǎn)實(shí)行出院即報(bào)。

　　二要開(kāi)展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責(zé)任制、生產(chǎn)安全責(zé)任制、治安消防安全等責(zé)任制的落實(shí)，堅(jiān)決杜絕重特大事故的發(fā)生。強(qiáng)化治安防范工作，認(rèn)真落實(shí)安全責(zé)任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的`力度，建立和完善各項(xiàng)安全措施，突出抓好門(mén)診、財(cái)務(wù)、藥品、劇、倉(cāng)庫(kù)、微機(jī)、配電室等重點(diǎn)部門(mén)的管理。根據(jù)公安部門(mén)要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)內(nèi)部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級(jí)以上醫(yī)院全部設(shè)立警務(wù)室，提高保衛(wèi)人員素質(zhì)，配齊器材和設(shè)備。積極配合公安部門(mén)綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時(shí)處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員人身安全。

　　五、實(shí)施步驟

　　（一）工作部署階段（20xx年12月）。

　　市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據(jù)市衛(wèi)生局的安排，結(jié)合本地本單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，特別是針對(duì)服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高、患者意見(jiàn)大等問(wèn)題要制定具體獎(jiǎng)懲措施，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年12月—20xx年10月）。

　　各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實(shí)施細(xì)則，全面落實(shí)活動(dòng)各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。要加強(qiáng)信息報(bào)送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時(shí)將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)開(kāi)展情況以工作信息形式報(bào)送市衛(wèi)生局，每月至少報(bào)送一次。

　�。ㄈ�）督導(dǎo)檢查階段（20xx年11月）。

　　各縣區(qū)衛(wèi)生局對(duì)本轄區(qū)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)落實(shí)情況進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升活動(dòng)落到實(shí)處。市衛(wèi)生局將組織力量，對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量大提升活動(dòng)進(jìn)行全面考核測(cè)評(píng)，同時(shí)納入對(duì)縣區(qū)和市直單位考核目標(biāo)。

　　（四）總結(jié)交流階段（20xx年12月）。

　　各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)，公布檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制的建立和完善。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局將對(duì)全市活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行全面總結(jié)通報(bào)。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本轄區(qū)活動(dòng)的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)進(jìn)展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)本單位活動(dòng)的具體實(shí)施。

　�。ǘ�）深化活動(dòng)內(nèi)容。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量大提升活動(dòng)方案，積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）強(qiáng)化責(zé)任追究。探索建立加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機(jī)制，落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)和責(zé)任追究制度。通過(guò)追究責(zé)任人、責(zé)任科室和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，促使醫(yī)院服務(wù)態(tài)度明顯改進(jìn)，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

　�。ㄋ模�樹(shù)立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹(shù)立和宣傳行業(yè)先進(jìn)典型事例，及時(shí)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在全社會(huì)大力宣傳，弘揚(yáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進(jìn)一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 9

　　為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

　　一、 醫(yī)療方面

　　醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、 門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求

　　(1)字跡清楚

　　(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

　　(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

　　(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無(wú)誤

　　(5)須有sig并清楚無(wú)連筆

　　(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求

　　(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

　　4、 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

　　(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見(jiàn)，并標(biāo)明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。

　　5、 實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

　　7、 臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見(jiàn)記于病歷。

　　8、 急危重病人搶救：

　　對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

　　值班醫(yī)師規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、 值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

　　4、 值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

　　5、 值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的.處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、 值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、 收觀察要有觀察病歷，無(wú)或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。

　　8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

　　二、 藥房、藥庫(kù)

　　1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。

　　2、 配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　3、 毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

　　4、 藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。

　　5、 藥庫(kù)：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。

　　三、 護(hù)理方面

　　護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

　　2、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

　　3、 病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

　　4、 基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、 查治療室工作：無(wú)菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。

　　以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

　　值班護(hù)士規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、 值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班護(hù)士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、 值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

　　4、 值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

　　5、 值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

　　6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

　　四、 醫(yī)技科室

　　1、 對(duì)醫(yī)療設(shè)備專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。

　　2、 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

　　認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 10

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍�確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標(biāo)：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

　　各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

　　2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

　　成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規(guī)章制度：

　　1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

　　2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

　�、挪�歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

　�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責(zé)任制

　　⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

　　⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

　�、舍t(yī)囑制度

　�、蕰�(huì)診制度

　　⑺值班制度

　�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度

　�、歪t(yī)療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報(bào)告制度

　�、蝹魅静〉怯浖皥�(bào)告制度

　�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　�、胁閷�(duì)制度等

　　3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

　　五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

　　1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

　　4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

　　5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的.作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

　　7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

　　1、分級(jí)管理及考核：

　　(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　　(2)職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

　　(3)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

　　2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

　　(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　　(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

　　(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

　　(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

　　七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 11

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍�確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)

　�。ㄒ唬┵|(zhì)控小組及成員

　　組長(zhǎng)：

　　成員：

　�。ǘ�）質(zhì)控小組職責(zé)

　　為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下、

　　1、教育科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　　2、審�？剖覂�(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　　3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　4、定期組織會(huì)議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。

　　5、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。

　　6、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　　7、組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

　　（三）職責(zé)分工

　　1、組長(zhǎng)職責(zé)

　　（1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。

　�。�2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開(kāi)展。

　�。�3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。

　　（4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門(mén)診工作的開(kāi)展，每月做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

　�。�5)及時(shí)召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量工作會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

　　2、成員職責(zé)

　�。�1）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī)范。

　　（2）組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

　�。�3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。

　�。�4）抽查門(mén)診病歷及門(mén)診處方等醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)情況。

　　三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

　　1、熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

　　2、嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門(mén)診病歷合格率達(dá)95%以上。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的`診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類(lèi)申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

　　4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

　　5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭(zhēng)取三基考核合格率達(dá)100%。

　　6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭(zhēng)藥品收入占科室總收入＜60%。

　　7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級(jí)分線管理辦法。

　　8、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過(guò)失及事故上報(bào)率為100%。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

　　1、核心制度的知曉及落實(shí)情況

　　2、病歷及處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范化程度

　　3、抗生素分線管理實(shí)施情況

　　4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況

　　5、急危重患者的搶救處置情況

　　6、傳染病登記報(bào)告制度

　　五、醫(yī)療質(zhì)量管理措施

　　1、不定期召開(kāi)質(zhì)量工作會(huì)議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進(jìn)措施，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

　　2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類(lèi)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。

　　3、加強(qiáng)科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能培訓(xùn)和考核。

　　4、嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)好門(mén)診病歷。

　　5、嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度。

　　6、在進(jìn)行診療操作，開(kāi)些醫(yī)囑處方時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，及時(shí)完成其他科室的會(huì)診請(qǐng)求。

　　8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報(bào)工作。

　　9、加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)診療操作。

　　六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

　　為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。

　�。ㄒ唬┆�(jiǎng)勵(lì)

　　1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎(jiǎng)勵(lì)100元。

　　2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表?yè)P(yáng)者，作為評(píng)選先進(jìn)的參考條件。

　　3、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評(píng)，并視情況科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　4、門(mén)診人次指標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)

　　5、鼓勵(lì)全科人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果，凡經(jīng)驗(yàn)證確實(shí)每項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)200元。

　　6、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵(lì)撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級(jí)、省部級(jí)、國(guó)家級(jí)分別獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金50、100、150元。

　　（二)處罰

　　根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項(xiàng)分解落實(shí)到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員，如門(mén)診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實(shí)行處罰。

　　1、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款20元，當(dāng)月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。

　　2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請(qǐng)假無(wú)故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯(cuò)事故者，交由醫(yī)院處理。

　　3、工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。

　　4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒(méi)收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。

　　5、按有關(guān)規(guī)定，對(duì)重大事件未請(qǐng)示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。

　　6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

　　7、無(wú)故不參加科室會(huì)議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。

　　8、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

　　9、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　10、門(mén)診病人無(wú)門(mén)診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫(xiě)門(mén)診日志、各類(lèi)申請(qǐng)單、處方書(shū)寫(xiě)不合格者，每份扣效益工資2元。

　　11、嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實(shí)執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資20元。

　　七、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

　　1、科室結(jié)合院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下月檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上月問(wèn)題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。

　　2、每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。

　　3、認(rèn)真做好年度工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見(jiàn)。

　　4、每?jī)赡陮?duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對(duì)質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 12

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線，強(qiáng)化治理力度。努力完成各項(xiàng)醫(yī)療工作和任務(wù)。

　　二、目標(biāo)與任務(wù)

　　（一）院內(nèi)感染管理

　　加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)，成立院感控制機(jī)構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　�。ǘ�）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療安全知識(shí)宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，嚴(yán)格落實(shí)差錯(cuò)事故登記上報(bào)制度。及時(shí)完善各種醫(yī)療文書(shū)，履行各項(xiàng)簽字手續(xù)，抓好門(mén)診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅(jiān)持會(huì)診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)作用，積極開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診。加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　�。ㄈ�）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，定期召開(kāi)例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導(dǎo)住院醫(yī)師按時(shí)完成各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)完成。切實(shí)注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)。

　�。ㄋ模┳o(hù)理質(zhì)量管理

　　建立護(hù)理治理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。護(hù)理部在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立開(kāi)展全院的護(hù)理工作。制定切實(shí)可行的護(hù)理工作計(jì)劃，定期督導(dǎo)落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書(shū)，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　　（五）醫(yī)技質(zhì)量管理

　　加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺(tái)設(shè)備的'使用價(jià)值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。化驗(yàn)室要積極接受新知識(shí)、新技術(shù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報(bào)表工作。

　�。�六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　持續(xù)加強(qiáng)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，從源頭上強(qiáng)化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　�。ㄆ撸┮�(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過(guò)度醫(yī)療

　　嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅(jiān)持開(kāi)展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。

　　三、工作要求

　　（一）高度重視，明確職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的工作理念，強(qiáng)化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　（二）加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績(jī)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家對(duì)各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評(píng)估檢查，對(duì)存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　�。ㄈ�）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，做好宣傳報(bào)道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開(kāi)全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 13

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的監(jiān)督考核、動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，建立健全并深化落實(shí)系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)控制體系和評(píng)價(jià)辦法，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，在《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定的基礎(chǔ)上制定本方案。

　　一、目的

　　（一）建立質(zhì)量與安全管理的長(zhǎng)效管理和考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)，逐步形成醫(yī)院質(zhì)量文化。

　　（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評(píng)價(jià)，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。

　　（三）建立質(zhì)量與安全管理的院科兩級(jí)管理體系，加強(qiáng)科室間溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。

　　（四）督促各科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組認(rèn)真履行崗位職責(zé)，全面落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

　　二、xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系

　　醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，是系統(tǒng)的評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析，充分運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理和實(shí)施情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)。

　　三、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系

　　實(shí)施綜合質(zhì)量目標(biāo)管理，是狠抓醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全指標(biāo)體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，是切實(shí)落實(shí)“三好一滿意”活動(dòng)的有力舉措。

　　我院的綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系本著實(shí)事求是、合理規(guī)范、操作性強(qiáng)、便于考核評(píng)價(jià)和橫向比較的原則設(shè)計(jì)。

　　（一）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量考核體系滿分100分，由科室管理與服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)三方面內(nèi)容組成。

　�。ǘ�）考核指標(biāo)分三檔賦分，醫(yī)院下達(dá)的相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)計(jì)為二檔，上浮一定比例計(jì)為一檔，下降一定比例計(jì)為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達(dá)到的指標(biāo)不分檔，按照一檔計(jì)分；一票否決指標(biāo)不賦予分值，其他相關(guān)內(nèi)容另外設(shè)立加分指標(biāo)。

　�。ㄈ�）重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)：作為我院質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，在綜合質(zhì)量管理考核中執(zhí)行更加嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.重點(diǎn)部門(mén)：麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、內(nèi)鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、感染/肝病科。

　　2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

　　2.1急診綠色通道的管理；

　　2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；

　　2.3毒、麻、精藥品管理；

　　2.4檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及危急值報(bào)告登記管理；

　　2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；

　　2.6醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；

　　2.7患者十大安全目標(biāo)的管理；

　　2.8手術(shù)前后的護(hù)理管理；

　　2.9入院（轉(zhuǎn)科）護(hù)理；

　　2.10出院護(hù)理；

　　2.11健康教育；

　　2.12護(hù)理查對(duì)落實(shí)；

　　2.13各種管道的管理，如呼吸機(jī)、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；

　　2.14手術(shù)切口的管理；

　　2.15手衛(wèi)生管理；

　　2.16抗菌藥物應(yīng)用管理；

　　2.17多重耐藥菌管理；

　　3.薄弱環(huán)節(jié)

　　3.1節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；

　　3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；

　　3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。

　　四、考核及獎(jiǎng)勵(lì)辦法

　�。ㄒ唬┛己�

　　1.月度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據(jù)職責(zé)分工，每月按照《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》進(jìn)行檢查考核，考核成績(jī)和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的.最終考核成績(jī)報(bào)財(cái)務(wù)科，實(shí)現(xiàn)考核成績(jī)與各科室、護(hù)理單元獎(jiǎng)金掛鉤。

　　2.季度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據(jù)《xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系》和《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機(jī)抽取相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，每季度組織一次全院范圍的專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量考核，考核成績(jī)計(jì)入當(dāng)月綜合質(zhì)量管理考核成績(jī)。

　　3.日�？己耍焊飨嚓P(guān)職能部門(mén)不定期根據(jù)醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)的工作重點(diǎn)，隨機(jī)開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)技科室及護(hù)理單元的抽查工作，被查科室成績(jī)計(jì)入當(dāng)月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績(jī)。

　　4.滿意度調(diào)查：將滿意度調(diào)查與綜合質(zhì)量管理考核工作有機(jī)結(jié)合，出院患者滿意率是考核科室和護(hù)理單元醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。

　�。ǘ�）反饋

　　1.每月各相關(guān)職能部門(mén)組織召開(kāi)質(zhì)量管理專(zhuān)題會(huì)：分析本月質(zhì)量指標(biāo)值，查找問(wèn)題；并將本月各相關(guān)職能部門(mén)的檢查考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)存在的質(zhì)量與安全問(wèn)題，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤；

　　2.每季度召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問(wèn)題，探討解決方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。

　　3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果在醫(yī)院辦公網(wǎng)上公布，對(duì)發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)、存在的缺陷、不良事件等在月會(huì)通報(bào)。

　　4.每季度由各相關(guān)職能部門(mén)匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡(jiǎn)報(bào)。

　�。ㄈ�）獎(jiǎng)懲辦法

　　1.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核的重要依據(jù)。

　　2.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元按照月度考核成績(jī)計(jì)算獎(jiǎng)金系數(shù)。

　�。�1）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績(jī)?cè)?5分（含95分）以上者，獎(jiǎng)金系數(shù)為1。

　　（2）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績(jī)低于95分者，獎(jiǎng)金系數(shù)為考核成績(jī)95%。

　　（3）當(dāng)該月有質(zhì)控辦組織的檢查時(shí)，臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元月度考核成績(jī)計(jì)算公式為：

　　月度考核成績(jī)=質(zhì)控辦檢查成績(jī)×60%＋日�？己顺煽�(jī)×40%。

　　3.一票否決項(xiàng)目?jī)H否決所在欄目的分值。

　　4.年終設(shè)置質(zhì)量與安全管理獎(jiǎng)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)完成好并且質(zhì)量與考核成績(jī)前三名的科室、護(hù)理單元進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規(guī)定。

　　5.質(zhì)量檢查考核結(jié)果年度排名后三位的科室、護(hù)理單元，取消其先進(jìn)科室評(píng)選資格，同時(shí)取消科主任、護(hù)士長(zhǎng)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選資格。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 14

　　根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》《關(guān)于印發(fā)廣西推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案的通知》《梧州市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)20xx年重點(diǎn)任務(wù)清單具體工作任務(wù)安排表》和《關(guān)于加強(qiáng)蒙山縣本級(jí)事業(yè)單位績(jī)效工資總量核定管理工作的通知》等要求，為進(jìn)一步落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，發(fā)揮縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，確�；�本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則，轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，提高工作效率，明確功能定位，推進(jìn)我縣分級(jí)診療制度建設(shè)�，F(xiàn)制定我縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施方案。

　　一、目標(biāo)和原則

　　（一）工作目標(biāo)。

　　建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，落實(shí)二級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)揮績(jī)效考核導(dǎo)向作用，以醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判為抓手，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。我縣4家二級(jí)公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室納入績(jī)效考核，評(píng)估結(jié)果與醫(yī)改相關(guān)資金、醫(yī)共體醫(yī)保支付、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效工資總量核定等掛鉤。

　�。ǘ�）基本原則

　　1.堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基層衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀等，科學(xué)合理設(shè)置指標(biāo)的權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)，提升績(jī)效考核的精準(zhǔn)性。

　　2.堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，強(qiáng)化激勵(lì)約束。堅(jiān)持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)和約束作用，通過(guò)建立健全公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核機(jī)制，促進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策落地見(jiàn)效。

　　3.堅(jiān)持信息化支撐，確保真實(shí)客觀。充分發(fā)揮信息化技術(shù)在績(jī)效考核中的'支撐作用，關(guān)鍵數(shù)據(jù)從衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)及醫(yī)療保障系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中提取，保證數(shù)據(jù)信息自動(dòng)生成，確保考核結(jié)果真實(shí)客觀。

　　二、績(jī)效考核主體和對(duì)象

　　（一）考核主體。由縣衛(wèi)生健康局組織開(kāi)展我縣的二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的考核工作。在績(jī)效考核過(guò)程中吸納社會(huì)公眾、患者代表等參與滿意度調(diào)查。

　�。ǘ�）考核對(duì)象�？�(jī)效考核對(duì)象是我縣政府舉辦的4家二級(jí)公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室。

　　三、績(jī)效考核指標(biāo)體系

　�。ㄒ唬┐逍l(wèi)生室績(jī)效考核。指標(biāo)體系由綜合管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面20項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，其中根據(jù)工作實(shí)際，可適當(dāng)增補(bǔ)相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)。

　　1.綜合管理。具體考核機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、信息管理、財(cái)務(wù)管理和醫(yī)保管理，政策宣傳和信息上報(bào)，計(jì)生藥具藥品服務(wù)。

　　2.公共衛(wèi)生服務(wù)。具體考核國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的數(shù)量和質(zhì)量，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等工作。

　　3.基本醫(yī)療服務(wù)。具體考核醫(yī)療工作服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范用藥、醫(yī)療安全等，提供的康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)，危急重初步現(xiàn)場(chǎng)急救與轉(zhuǎn)診服務(wù)，傳染病或疑似病人的轉(zhuǎn)診等。

　　4.滿意度評(píng)價(jià)。采用日常性督查、上級(jí)抽查、群眾參與評(píng)價(jià)相結(jié)合。

　�。ǘ�）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核。指標(biāo)體系由服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面30項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，其中部分指標(biāo)作為國(guó)家衛(wèi)生健康委監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適當(dāng)增補(bǔ)相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)。

　　1.服務(wù)提供。重點(diǎn)評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全。通過(guò)基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等指標(biāo)考核功能定位情況；通過(guò)人員負(fù)荷指標(biāo)考核醫(yī)療資源利用效率；通過(guò)合理用藥、院內(nèi)感染等指標(biāo)考核基層醫(yī)療質(zhì)量與安全。

　　2.綜合管理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)管理、信息管理和協(xié)同服務(wù)。通過(guò)經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的合理性；通過(guò)信息管理指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)服務(wù)信息化功能實(shí)現(xiàn)情況；通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診、一體化管理考核協(xié)同服務(wù)情況。

　　3.可持續(xù)發(fā)展。重點(diǎn)評(píng)價(jià)人力配置和人員結(jié)構(gòu)情況。通過(guò)人力配置指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展?jié)摿�；通過(guò)人員結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源配置合理性。

　　4.滿意度評(píng)價(jià)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度�；颊邼M意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)效益的重要體現(xiàn)；醫(yī)務(wù)人員滿意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。

　�。ㄈ�）二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。指標(biāo)體系由醫(yī)改綜合工作和醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等6方面30個(gè)指標(biāo)，其中部分指標(biāo)作為國(guó)家衛(wèi)生健康委監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適當(dāng)增補(bǔ)黨的建設(shè)相關(guān)績(jī)效考核指標(biāo)。

　　1.醫(yī)改綜合工作。通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)院管理進(jìn)行日常工作評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)評(píng)價(jià)分級(jí)診療制度建設(shè)，參與國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核及政府指令性工作評(píng)價(jià)以獎(jiǎng)代補(bǔ)工作。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)出院患者三級(jí)手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標(biāo)，考核監(jiān)測(cè)醫(yī)院功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥和醫(yī)療服務(wù)。

　　3.運(yùn)營(yíng)效率。通過(guò)考核收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)間接反映政府落實(shí)辦醫(yī)責(zé)任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的目標(biāo)。通過(guò)考核門(mén)診和住院患者次均費(fèi)用變化，衡量醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等情況。

　　4.持續(xù)發(fā)展。通過(guò)人才結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性，通過(guò)科研成果臨床轉(zhuǎn)化指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力。通過(guò)學(xué)科建設(shè)指標(biāo)考核醫(yī)院引領(lǐng)發(fā)展和專(zhuān)科能力等情況。

　　5.滿意度評(píng)價(jià)。通過(guò)考核患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，了解患者和醫(yī)務(wù)人員需求，增強(qiáng)患者就醫(yī)體驗(yàn)及醫(yī)務(wù)人員獲得感。

　　6.黨的建設(shè)。實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)施黨支部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。

　　四、績(jī)效考核程序

　　績(jī)效考核工作原則上按年度進(jìn)行。職工考核由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定自行開(kāi)展。

　�。ㄒ唬┛�(jī)效考核準(zhǔn)備。確定考核實(shí)施機(jī)構(gòu)和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強(qiáng)對(duì)考核人員和考核對(duì)象的培訓(xùn)，掌握績(jī)效考核的基本內(nèi)容和方式方法。

　�。ǘ�）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照績(jī)效考核要求定期開(kāi)展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，形成自查報(bào)告，并提交至考核實(shí)施機(jī)構(gòu)。

　　（三）績(jī)效考核實(shí)施。主要運(yùn)用信息技術(shù)采集客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)核查、專(zhuān)題訪談及問(wèn)卷調(diào)查等方式，依據(jù)績(jī)效考核指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合分析，形成考核結(jié)論。

　�。ㄋ模┛�(jī)效考核反饋與改進(jìn)。考核結(jié)果要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，并在一定范圍內(nèi)公開(kāi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)情況作為下一年度績(jī)效考核的重要內(nèi)容。

　�。ㄎ澹┛己私Y(jié)果等次評(píng)定。結(jié)果等次按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)類(lèi)別分別評(píng)定。根據(jù)各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對(duì)因工作成效突出，獲得國(guó)家、自治區(qū)肯定性批示或創(chuàng)造在全國(guó)、全區(qū)范圍內(nèi)影響巨大的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的單位，經(jīng)專(zhuān)門(mén)程序認(rèn)定后，考評(píng)結(jié)果直接確定為一等等次。凡在法人機(jī)構(gòu)管理、政府指令性任務(wù)、行業(yè)管理、黨的建設(shè)等方面出現(xiàn)較大問(wèn)題，造成不良后果和影響的，考評(píng)結(jié)果直接評(píng)定三等等次。

　　五、組織實(shí)施

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)生健康局會(huì)同相關(guān)部門(mén)統(tǒng)籌推進(jìn)我縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作。

　　（二）加強(qiáng)支撐體系建設(shè)。加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，做好年度衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)報(bào)表、衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表、病案首頁(yè)、醫(yī)保系統(tǒng)等相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確�？己藬�(shù)據(jù)客觀真實(shí)。

　�。ㄈ�）做好總結(jié)宣傳工作。開(kāi)展績(jī)效考核相關(guān)政策培訓(xùn)，健全內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，堅(jiān)持科學(xué)考核。做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，大力宣傳典型經(jīng)驗(yàn)和做法，營(yíng)造良好輿論環(huán)境。

　�。ㄋ模�強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用�？h衛(wèi)生健康局要強(qiáng)化對(duì)績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用，主動(dòng)將考核結(jié)果通報(bào)同級(jí)有關(guān)部門(mén)，供相關(guān)部門(mén)在制定財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)�；�金支付、薪酬水平等政策，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聘任的參考。

　　醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案 15

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

　　1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)的管理。

　　3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術(shù)的管理

　　醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　(二)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)教科、護(hù)理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的'問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

　　監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

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