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病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度（通用10篇）
在當(dāng)下社會(huì)，接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。那么制度的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家整理的病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 1
1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的`管理及質(zhì)量監(jiān)控。
4、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。
6、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。
8、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 2
第一章總則
第一條
為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時(shí)反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的.技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點(diǎn)
�。ㄒ唬┎v書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。
（二）各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成
1各項(xiàng)記錄完成時(shí)間
入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
2病程記錄時(shí)間
病�；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3上級(jí)醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見(jiàn)。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病危患者每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評(píng)估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)病歷進(jìn)行檢查評(píng)估。
第八條
醫(yī)務(wù)科每月在一定范圍內(nèi)通報(bào)各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結(jié)果的獎(jiǎng)罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金xx元；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金xx元�？浦魅胃鶕�(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個(gè)人。
第十條
年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷者還將受到以下處理
對(duì)當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報(bào)。
第十一條
對(duì)病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對(duì)終未病歷質(zhì)量檢查評(píng)分，當(dāng)月進(jìn)行公示。
第十三條
有丙級(jí)病歷或全年共發(fā)生3%乙級(jí)病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評(píng)選。
第四章附則
第十四條
乙級(jí)病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級(jí)病歷
�。ㄒ唬┦醉�(yè)醫(yī)療信息未填寫。
�。ǘ﹤魅静÷﹫�(bào)。
�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。
（四）缺由科主任或主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。
（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
（六）缺手術(shù)記錄。
（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。
（八）缺出院記錄或死亡記錄。
�。ň牛╅_(kāi)展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
�。ㄊ唬┤睂�(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。
（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。
�。ㄊ┤闭�(yè)病歷記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級(jí)病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項(xiàng)以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對(duì)病歷重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過(guò)并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 3
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
1．一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2．二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3．三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4．四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1．病歷中的.首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，入院記錄原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄原則上應(yīng)在小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷中。
5．階段小結(jié)：
(1)第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；
(2)以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。
6．各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
8．加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。
9．各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
10．發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。
11．除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 4
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的.病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。科室應(yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報(bào)銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見(jiàn)，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 5
一、病歷書寫一般要求
1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2010 年版）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。
2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
3、病歷書寫應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。
4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。
9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2......頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。
10、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。
11、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
12、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
4、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
5、患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
4、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
5、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的`記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）病案首頁(yè)
準(zhǔn)確地填寫首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)
（二）入院記錄
1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。
2、一般項(xiàng)目填寫齊全。
3、主訴體現(xiàn)促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。
4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
5、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。
6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。
7、有�？魄闆r的應(yīng)當(dāng)根據(jù)�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。主要記錄與本�？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見(jiàn)�？魄闆r”。�？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。
8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。
9、初步診斷：應(yīng)當(dāng)主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
10、醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名
（三）病程記錄
1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。
2、日常病程記錄要求：
�。�1）對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘；對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。
（2）會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。
�。�3）出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內(nèi)容等。
�。�4）病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
a、要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況；各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程（誰(shuí)操作、誰(shuí)記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。
b、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，結(jié)果異常的處理措施。
c、醫(yī)師查房意見(jiàn)(體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房)、會(huì)診意見(jiàn)等
d、要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
3、診療方案的制定及治療方案的調(diào)整必須由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)并核準(zhǔn)簽字。
4、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：
應(yīng)當(dāng)在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。不能雷同于首次病程記錄。
5、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：
�。�1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限
病危患者應(yīng)每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者應(yīng)每周1-2次。
（2）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6、有創(chuàng)診療操作記錄：
有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫�？闪砹雾�(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。
7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：
�。�1）手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。
（2）術(shù)前小結(jié)：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
�。�3）急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。
�。�4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。
�。�5）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫（僅限一人），應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
�。�6）術(shù)后首次病程記錄要即時(shí)完成，應(yīng)特別注意術(shù)后的觀察事項(xiàng)及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。
�。�7）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
�。�8）一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。
�。ㄋ模┹o助檢查
1、住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體。
3、對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。
4、對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。
�。ㄎ澹┽t(yī)囑單的基本要求
1、不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時(shí)間。
3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
�。┲橥鈺�
1、手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)前完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患方簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名等。
2、麻醉同意書應(yīng)于麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血(血液制品)治療知情同意書應(yīng)于輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)于實(shí)施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時(shí)簽署知情同意書，但需向患者說(shuō)明并注明以后特殊檢查治療時(shí),不再簽署特殊檢查治療同意書。
6、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員除了及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該說(shuō)明替代治療方案等情況。
7、病危（重）通知書在患者病情危、重時(shí)雙方進(jìn)行簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
�。ㄆ撸┏鲈河涗�
1、內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。
�。ò耍└鞣N討論記錄
1、疑難病例討論記錄：
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。由主持人簽字確認(rèn)后納入病歷。
2、術(shù)前討論：
Ⅲ級(jí)及以上、疑難、復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級(jí)及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者簽名等。
3、死亡病例討論記錄：
患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。由主持人簽字確認(rèn)后納入病歷。
�。ň牛┳≡翰v必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)的簽字。
1、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；
2、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；
3、患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；超過(guò)8小時(shí)的，需在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。
4、患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
5、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。
�。ㄊ┲嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
四、患者出院后，住院病歷在五個(gè)工作日內(nèi)，最遲七個(gè)工作日內(nèi)（死亡病例一周內(nèi)）回收至病案室。
五、醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得損毀、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。
六、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版》規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核�？梢詾樯暾�(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意。
七、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 6
為了維護(hù)病案的完整與安全，最大限度在延長(zhǎng)病案的“壽命”，制定本制度。
一、防火
�。ㄒ唬┎“笌�(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌�(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開(kāi)庫(kù)房要切斷電源；庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫(kù)房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲
�。ㄒ唬└纳茙�(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。
�。ǘ┛刂茙�(kù)房溫度在14—24℃，相對(duì)濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長(zhǎng)。
�。ㄈ┍３秩霂�(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲的.病案進(jìn)行徹底消毒。
（四）保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長(zhǎng)繁殖。
�。ㄎ澹⿴�(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲劑。
�。┖οx的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 7
一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應(yīng)有完整的`病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 8
一、門(急)診病歷務(wù)必有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。
四、科室務(wù)必嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病歷管理制度。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(內(nèi)含處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以帶給)
1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理:
(1)病員本人或其代理人。
(2)死亡病員近親屬或其代理人。
(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)帶給有關(guān)證明材料:
(1)申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)帶給其有效身份證明。
(2)申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
(3)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
(4)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)帶給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的`，應(yīng)當(dāng)帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 9
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的'相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。
病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 10
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
�。ㄈ┮髲�(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
�。ㄋ模⿵�(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的'病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽�(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。
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