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醫(yī)療事故調(diào)解申請書

時間:2024-04-10 10:10:40 申請書 我要投稿

醫(yī)療事故調(diào)解申請書

  在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,各種申請書頻頻出現(xiàn),申請書是我們提出請求時使用的一種文書。為了讓您不再為寫申請書頭疼,下面是小編為大家收集的醫(yī)療事故調(diào)解申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)療事故調(diào)解申請書

醫(yī)療事故調(diào)解申請書1

_____________人民法院:

  申請人:______________,男,________年________月________日出生,民族:_________________漢族,身份證號碼:_____________,住________________,聯(lián)系電話:________________

  被申請人:______________人民醫(yī)院,法定代表人:______________,職務:______________,聯(lián)系電話:________________,地址:_____________

  申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

  事實和理由:

  ________年________月________日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復階段,半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

  根據(jù)上述事實,申請人認為:

  一、________年________月________日,申請人被推進手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3—1CM的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3—1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導致申請人膽肝管損傷的`事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

  二、________年________月________日,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進行膽汁引流,又將切口縫合,導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責為患者服務。

  三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

  四、被申請人未履行告知義務,在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下,沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

  綜上所述,被申請人及工作人員嚴重不負責任,違反醫(yī)療及護理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯誤,搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務,造成申請人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

此致

  申請人:_________________

  ________年________月________日

醫(yī)療事故調(diào)解申請書2

  申請人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯(lián)系方式:xxx,單位或住址

  被申請人:單位名稱法定代表人職務:xxx,聯(lián)系方式:xxx,委托代理人職務聯(lián)系方式:xxx,單位地址糾紛

  簡要情況:

  當事人申請事項:

  行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

  申請人:

  xx年xx月xx日

醫(yī)療事故調(diào)解申請書3

  申請人:_________________

  被申請人:_________________醫(yī)院

  地址__________________________

  聯(lián)系電話__________________________

  法定代表人(負責人):_______________________

  職務:_________醫(yī)院院長。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,并確定賠償。

  事實和理由

  __________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至_______月__________日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨,申請人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時,看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī),草率治療,未及時做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導致病人不治身亡。

  一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓,當天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,嚴重違反醫(yī)療常規(guī),對病人未給予及時救治和護理,是導致病人死亡的最直接原因。

  二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無醫(yī)治條件的'情況下,對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導致病人死亡的主要原因之一。

  三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結(jié)論出來后,在明知病人病情很嚴重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導致死亡。

  四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述,被申請人工作人員嚴重不負責任,違反醫(yī)療護理常規(guī),搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務,造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  申請人:_________________

  日期:_________________

醫(yī)療事故調(diào)解申請書4

  申請人:________,性別:____,漢族,_____年_____月_____日出生,今年____歲,______戶口,原住址:_________________,職業(yè)_________________,聯(lián)系方式:______________。

  被申請人:_________________

  單位負責人:_________________地址:_________________

  聯(lián)系方式:_________________

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實和理由

  __________年__________月__________日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為:_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結(jié)束后,申請人在被申請人的'骨科住院治療,門診住院號為_______________。

  第二天也就是__________年__________月__________日,被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,申請人的肌酐CRE的檢驗結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(CRE)正常參考范圍:_________________0~159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考范圍:_________________2。6~8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍:_________________15~24:_________________1。很顯然,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診,會診后就給申請人家屬下達病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示,除了入院時的受傷情況后還多了一項,腎功能不全。

  被申請人不當?shù)闹委煼桨、錯誤使用藥物,造成申請人的病情嚴重惡化,現(xiàn)申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

  _______________區(qū)衛(wèi)生局

  申請人:_________________

  __________年__________月__________日

  申請人的受托人:_________________

  聯(lián)系方式:_________________

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