醫(yī)保管理制度
在當(dāng)今社會生活中，很多地方都會使用到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編整理的醫(yī)保管理制度，歡迎大家分享。
醫(yī)保管理制度1
關(guān)鍵詞：醫(yī)院物價管理 存在問題 醫(yī)院經(jīng)濟(jì) 有序發(fā)展
目前醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)被分為兩種資金模式，第一種是內(nèi)部流動資金，而另一種是對醫(yī)療資金進(jìn)行物價管理規(guī)范的形式。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)一般采用支票的形式來體現(xiàn)且進(jìn)行相應(yīng)的管理，該管理模式可有效反映出該醫(yī)院對于內(nèi)部資料的管理方法。然而醫(yī)院的物價管理主要是對醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)成本進(jìn)行管理和計算，該管理模式可充分體現(xiàn)該醫(yī)院的價值觀。就目前而言，醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展的過程中需要對物價管理進(jìn)行充分且有效地分析和思考，規(guī)范物價管理的流程，保證醫(yī)院在應(yīng)用規(guī)范的物價管理中，及其經(jīng)濟(jì)得到有序且快速地發(fā)展。
一、醫(yī)院建立物價管理部門的重要性
醫(yī)院在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的過程中，建立物價管理部門已經(jīng)變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必然產(chǎn)物。醫(yī)院可通過物價管理了解到醫(yī)療收費(fèi)的項目高達(dá)甚至超過7000個種類，如果醫(yī)院在經(jīng)營過程之中出現(xiàn)多收費(fèi)或者少收費(fèi)的現(xiàn)象，一方面會影響就診者的利益，另一方面會影響到醫(yī)院的收入。在建立物價管理部門之后，醫(yī)院可與相關(guān)管理部門進(jìn)行交流與溝通，通過結(jié)合價格政策以及相關(guān)的思想指導(dǎo)，把醫(yī)院的相關(guān)基本信息給到相關(guān)的管理部門，從而對醫(yī)院的基本資金進(jìn)行規(guī)范和處理，進(jìn)而使醫(yī)院在收費(fèi)項目中得到規(guī)范和統(tǒng)一。對于物價方面出現(xiàn)的問題，可以制定相應(yīng)的方案，最終有效保證整個物價管理的正常運(yùn)行。
二、醫(yī)院的物價管理問題
�。ㄒ唬┳晕抑贫ㄊ召M(fèi)的項目甚至篡改醫(yī)療的服務(wù)項目
現(xiàn)在大部分醫(yī)院認(rèn)為在為患者治療中使用到的易耗物品是醫(yī)院采用成本價進(jìn)行購買的，因此，均會對患者收取相應(yīng)的易耗物品費(fèi)用。然而，為患者使用的易耗物品早已被算進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項目中，向患者另外收取費(fèi)用的行為是錯誤的，屬于二次收費(fèi)。目前部分醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中還存在篡改醫(yī)療服務(wù)項目的行為。某些醫(yī)院會通過篡改的行為來提高對患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此，某些費(fèi)用均屬于二次收費(fèi)，導(dǎo)致物價管理的發(fā)展遭到束縛。
�。ǘ┽t(yī)院的材料費(fèi)、入庫材料的名稱以及服務(wù)項目
醫(yī)療材料的費(fèi)用通常會通過套用基本的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來獲取，醫(yī)療材料的收取費(fèi)用的制度模式可自行制定，雖然醫(yī)院不需要按照國家規(guī)定的相關(guān)政策來對該醫(yī)療材料進(jìn)行進(jìn)行解釋說明，但是醫(yī)療材料的內(nèi)容以及其說明的事項必須保持一致，不能夠出現(xiàn)套用其他醫(yī)療材料等現(xiàn)象。入庫材料名稱是指其與計算機(jī)錄入的名稱不一致，導(dǎo)致醫(yī)療材料在使用和收費(fèi)中出現(xiàn)不統(tǒng)一的情況。服務(wù)項目是指一種醫(yī)療服務(wù)項目被另一種醫(yī)療服務(wù)項目取代。因此，醫(yī)療事業(yè)在發(fā)展的過程中需要密切關(guān)注物價管理中出現(xiàn)的問題，發(fā)現(xiàn)問題解決問題，才能夠為醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供有力的保證。
（三）物價管理人員的素質(zhì)偏低
物價管理人員屬于物價管理部門的主干，物價部門的管理人員的素質(zhì)會直接影響到物價管理的`質(zhì)量。我國的建立的醫(yī)院物價管理部門的管理人員存在素質(zhì)偏低的現(xiàn)象，如工作人員的專業(yè)水平較低，對于業(yè)務(wù)技能不熟悉等現(xiàn)象嚴(yán)重影響到物價管理水平，從而降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，阻礙經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
三、醫(yī)院物價管理與其經(jīng)濟(jì)有序發(fā)展的分析
�。ㄒ唬┨岣邔ξ飪r政策的認(rèn)識，同時改善醫(yī)院的物價工作
醫(yī)院的物價一般是通過，發(fā)改委或者衛(wèi)計委等管理部門所制定出的價格信息來對藥物以及衛(wèi)生材料進(jìn)行管理和制定基本信息。醫(yī)院藥品的生產(chǎn)商家比較多，并且藥品的規(guī)格較為復(fù)雜，藥品的成本范圍浮動的比例較大，其價格變化的速度相對較快，因此，相關(guān)管理部門制定出的價格信息需要對藥品制定一個最高限制的價格以及最低藥品價格，如此一來，才能夠為醫(yī)院的藥品價格的制定提供一個重要的保障。醫(yī)院需要根據(jù)價格信息來對醫(yī)療材料和藥品做好明確的標(biāo)價，在價格成本方面進(jìn)行改善后，可有效提升醫(yī)院相關(guān)工作人員對醫(yī)療物價成本的認(rèn)識。
（二）完善規(guī)章制度，規(guī)范物價管理
醫(yī)院可把藥品的規(guī)格、價格等詳細(xì)的信息在專門的價格LED顯示屏展示，提高醫(yī)院的工作人員對于藥品價格的認(rèn)識和了解，保證患者及其家屬對于藥品的價格有了解。醫(yī)院還可設(shè)立投訴箱，接受大眾對醫(yī)院的意見和建議，對于比較容易處理的事情，院方工作人員可立即進(jìn)行處理，如碰到相對復(fù)雜的事件，院方工作人員需要進(jìn)行仔細(xì)地調(diào)查，了解事情的經(jīng)過和結(jié)果，及時給投訴者一個處理的結(jié)果。醫(yī)院相關(guān)工作人員在處理醫(yī)療費(fèi)用投訴事件時，需要嚴(yán)肅對待，如果發(fā)現(xiàn)不合理的收費(fèi)現(xiàn)象，必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
（三）加強(qiáng)醫(yī)療保障部門和物價管理部門的交流與溝通
醫(yī)院在發(fā)展的過程中需要對物價的收費(fèi)進(jìn)行規(guī)范處理，加強(qiáng)當(dāng)?shù)匚飪r管理部門與醫(yī)療保障部門的溝通與交流的形式與頻率。需要明確醫(yī)療保障費(fèi)用在醫(yī)療項目中的支出，相關(guān)管理人員需要對科室的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確的指導(dǎo)，院方還需要提前告知患者收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)以及制度。隨著醫(yī)療行業(yè)的全面發(fā)展，對于新型醫(yī)療項目以及藥品的管理必須逐漸得到強(qiáng)化，保證物價管理部門的發(fā)展及作用。在物價管理過程中，需要從根本上保證醫(yī)療項目及新型藥品價格的有效性。院方可通過對出現(xiàn)的問題的研究與探討，結(jié)合多方面的結(jié)果與答案，提出相應(yīng)的意見與建議，從而強(qiáng)化醫(yī)療保障部門與物價管理部門的溝通交流模式，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有序發(fā)展。
�。ㄋ模┨嵘飪r部門的管理人員的專業(yè)素質(zhì)
物價管理部門需要進(jìn)行專業(yè)的知識培訓(xùn)，提升物價管理人員的專業(yè)知識水平。在招納人才時需要確保新進(jìn)血液具有較強(qiáng)的專業(yè)技能，有較高的素質(zhì)。從而保證物價管理部門能夠發(fā)揮其重要的作用。
四、結(jié)束語
由上文可知，在目前的醫(yī)院物價管理工作中，對于物價的相關(guān)制度的規(guī)范以及完善屬于較為漫長的過程，需要逐步對其進(jìn)行優(yōu)化。醫(yī)院可通過科學(xué)有效的物價管理制度，來作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有序發(fā)展的提前條件。由此可知，醫(yī)院可通過物價管理部門的建立來促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展，在一定程度上可體現(xiàn)物價管理部門在醫(yī)院中的地位和作用。
醫(yī)保管理制度2
一、醫(yī)保基金財務(wù)監(jiān)督機(jī)制的現(xiàn)狀及存在問題
我國醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督管理模式是由社保部門主導(dǎo)管理，而財政部門與審計機(jī)關(guān)對基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。依照目前醫(yī)保基金財務(wù)監(jiān)督的整體狀況來看，財務(wù)監(jiān)督的現(xiàn)行機(jī)制在許多方面都存在著問題。
1.外部財務(wù)監(jiān)督的主體之間責(zé)任劃分不明確
例如，財政部門與審計機(jī)關(guān)都有對由政府撥入的有專門用途的醫(yī)�；鹩斜O(jiān)督權(quán)。當(dāng)各監(jiān)督的主體在某些監(jiān)督的職責(zé)上有一定的同一性、相同或者相近時，就會造成各財務(wù)監(jiān)督的主體之間在開展監(jiān)督工作時出現(xiàn)重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監(jiān)督的效能。另一方面，而內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的主體面臨著監(jiān)督的困境。醫(yī)�；鸸芾頇C(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的雙重身份決定了醫(yī)保基金內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性。當(dāng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的利益和社會的利益發(fā)生沖突時，從經(jīng)濟(jì)人的角度出發(fā)，內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個社會的利益，因此，其監(jiān)督的公正性與獨(dú)立性將難以維持。
2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大
目前，基金收繳的手段呈現(xiàn)多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環(huán)節(jié)繁多�；鸬氖�、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸?shù)牟患皶r導(dǎo)致醫(yī)�；鸸芾黼y度變大。
3.相關(guān)的法規(guī)制度不完善，內(nèi)部控制制度不健全
由于財務(wù)監(jiān)督缺乏專門的法律或法規(guī)，從而不能對醫(yī)保基金財務(wù)監(jiān)督主體的職責(zé)作出相應(yīng)的規(guī)范。另外，相關(guān)法律中涉及的關(guān)于財務(wù)監(jiān)督方面的規(guī)定不夠系統(tǒng)或全面，這使得財務(wù)的監(jiān)督工作缺乏一個有力的法律保障。另一方面，內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的制度并不完善，導(dǎo)致內(nèi)部財務(wù)的監(jiān)控乏力。醫(yī)�；鸸芾頇C(jī)構(gòu)對員工本來的要求是盡職盡責(zé)、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會創(chuàng)造價值。但由于缺乏對員工有效的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致了部分員工在工作中的'渙散和不思進(jìn)取。同時，也降低了機(jī)構(gòu)的辦事效率。
二、醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)督的控制策略
1.加強(qiáng)基本醫(yī)�；鸬谋O(jiān)管工作
基本醫(yī)保基金作為員工的保命錢，不僅涉及的數(shù)額巨大，而且影響甚廣，其運(yùn)轉(zhuǎn)成敗與否，關(guān)系到醫(yī)保事業(yè)的前途及命運(yùn)，更重要的是其關(guān)系到廣大勞動者的切身利益，所以，必須加強(qiáng)醫(yī)�；鸬墓芾砼c監(jiān)督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對于基本醫(yī)保制度的成敗尤為重要。
2.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)
醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險工作開展前提與基礎(chǔ)，一方面它能對諸如個人賬戶的管理、醫(yī)療費(fèi)用的控制等業(yè)務(wù)實(shí)施科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數(shù)據(jù)的安全性得到很大的提高。再者，由于醫(yī)保所涉及的部門、學(xué)科、層次相當(dāng)多，對于這些大量的復(fù)雜信息，必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫(yī)保工作順暢進(jìn)行。
3.切實(shí)地重視財務(wù)監(jiān)督工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與隊伍的能力建設(shè)
首先，要增強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與人員的獨(dú)立性。獨(dú)立性是審計工作的靈魂，有獨(dú)立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫(yī)保內(nèi)部的控制制度。應(yīng)當(dāng)崗位分工明確，目標(biāo)責(zé)任落實(shí)，并建立績效目標(biāo)考核制度。每年根據(jù)評比的結(jié)果確定業(yè)績的優(yōu)劣，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理更加合理、規(guī)范。
4.建立和完善行政監(jiān)管體系，對醫(yī)保基金實(shí)行再監(jiān)督
財政、審計以及勞動保障等國家行政機(jī)關(guān)需根據(jù)社會保險的法律、法規(guī)以及部門權(quán)限，分別對醫(yī)療保險基金的收入和支出情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，建立和完善相應(yīng)的監(jiān)管和制約機(jī)制。
醫(yī)保管理制度3
院長行政查房是院長帶領(lǐng)行政職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計劃、有重點(diǎn)地對科室各項工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進(jìn)一步深化醫(yī)院管理年活動，加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，促進(jìn)科室管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進(jìn)行行政查房，全面檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度執(zhí)行、收費(fèi)情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進(jìn)科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀(jì)律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、后勤保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人和抽調(diào)有關(guān)人員參加。
三、行政查房查看內(nèi)容：
主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫(yī)療保險（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、�？剖罩尾∪斯芾�；護(hù)理措施落實(shí)、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護(hù)理、院感有關(guān)制度執(zhí)行情況等；設(shè)備使用與管理等。同時對科室提出的'疑問及實(shí)際困難進(jìn)行現(xiàn)場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
�。ㄒ唬┬姓芾斫M：
主要檢查科室行政管理、勞動紀(jì)律、儀表著裝，文明用語、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度落實(shí)情況等。
�。ǘ┖笄诒Ｐl(wèi)組：
主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應(yīng)和管理、用餐問題、設(shè)備使用與管理、維修保障等。
�。ㄈ┽t(yī)療組：
主要檢查科室首診負(fù)責(zé)制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規(guī)范用藥情況；按�？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學(xué)開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質(zhì)量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。
（四）護(hù)理院感組：
主要檢查科室基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、�？谱o(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)制度的執(zhí)行情況；護(hù)理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費(fèi)管理情況；護(hù)理文書書寫質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結(jié)束后集中在科室通報檢查結(jié)果并提出整改建議，最后由院長總結(jié)并提出整改意見。
六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟(jì)處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關(guān)職能科室要加強(qiáng)督辦，并將承辦進(jìn)展情況、處理結(jié)果向院長或分管院長匯報，并轉(zhuǎn)告醫(yī)院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負(fù)責(zé)通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。
九、各檢查小組可根據(jù)本線實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)化檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度4
為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》、《長沙市基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制方案》，認(rèn)真履行各類醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫(yī)院成立由院長、書記任組長的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護(hù)士長和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)。
二、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。
三、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評實(shí)施細(xì)則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結(jié)合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保綜合考評。
四、�？漆t(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的'醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴(yán)格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。
五、結(jié)算中心嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊，確保病人及時享受醫(yī)保待遇。
六、信息中心配備專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級工作，確保醫(yī)保病人費(fèi)用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
九、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補(bǔ)充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費(fèi)用中特檢、特治、乙類藥品、全自費(fèi)藥品及項目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費(fèi)用分擔(dān)及自付情況，在自費(fèi)項目同意書上簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補(bǔ)簽），并在病程記錄中詳細(xì)說明理由。
十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。
十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時通過網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實(shí)自付比例簽字制度。
十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認(rèn)真填寫《長沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報《醫(yī)保病人特檢特治申請表》，報醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費(fèi)用。
十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護(hù)時，必須經(jīng)�？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細(xì)查房或會診意見，監(jiān)護(hù)時間一般不得超過7天。特殊情況延長監(jiān)護(hù)治療時間，需書面報告醫(yī)療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫(yī)保身份并認(rèn)真審核，住院前72小時發(fā)生的不間斷急診搶救費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費(fèi)用連續(xù)計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費(fèi)，經(jīng)物價部門和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時通知醫(yī)療保障中上報省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。
十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。做到“住院費(fèi)用四吻合”，即費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說明并有結(jié)果分析。
十九、結(jié)算中心負(fù)責(zé)及時將病人醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費(fèi)用及時傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負(fù)責(zé)每月按時報送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時財務(wù)結(jié)算。
二十、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算分析報表，按時報送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)財務(wù)結(jié)算情況。
醫(yī)保管理制度5
（一）機(jī)構(gòu)管理
1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。
3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。
4、及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。
�。ǘ┽t(yī)務(wù)管理
1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。
2、控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
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1、按藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。
2、劃價正確。
3、醫(yī)師不得串換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的`藥品。
�。ㄋ模┴攧�(wù)管理
1、認(rèn)真對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。
2、配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
5、對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。
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1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息人員及時向市醫(yī)保中心匯報。
2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。
3、信息人員應(yīng)做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。
醫(yī)保管理制度6
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)�？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的`用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。
7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)保管理制度7
一、醫(yī)藥零售行業(yè)趨勢向好
我國老齡人口眾多，老齡化進(jìn)程快。20xx年中國大陸65歲及以上的人口數(shù)量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來，我國老齡人口占比的年復(fù)合增長率達(dá)到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進(jìn)程不斷加快。老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快一定程度上導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率不斷攀升。20xx年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮(zhèn)居民死亡構(gòu)成中占比超過80%。老年人口數(shù)量的增長將提升對藥品剛性需求，成為藥品市場增長的重要有利因素。
我國居民生活水平逐漸提高，人均用于醫(yī)療保健的支出也在快速增加。20xx年我國居民醫(yī)療保健支出達(dá)到1100元。農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民支出分別以約20%和10%的速度增長。
20xx年國內(nèi)藥品市場規(guī)模達(dá)到13775億元，同比增長7.60%。其中城市等級醫(yī)院渠道仍占據(jù)超過半壁江山，零售實(shí)體藥店占比僅為16.41%。美國藥品市場的結(jié)構(gòu)是零售80%，醫(yī)院20%。在醫(yī)藥分離政策的持續(xù)推進(jìn)下，醫(yī)院渠道增速明顯下滑，醫(yī)藥零售市場將迎來新的增長機(jī)會。
現(xiàn)行醫(yī)療體制中醫(yī)療資源相對短缺，醫(yī)院掌握著社會幾乎全部的醫(yī)療資源，在藥品選購中占據(jù)決定性地位。隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，居民健康意識和保健能力的不斷提高，消費(fèi)者可以通過更多的渠道來了解藥品。慢病藥物、OTC類健康藥物主導(dǎo)權(quán)逐漸回歸消費(fèi)者，也為零售藥店業(yè)務(wù)發(fā)展帶來機(jī)會。
為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療環(huán)境，國務(wù)院出臺一系列政策，如控制藥占比，監(jiān)控輔助用藥，鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從而引導(dǎo)處方藥外流。
處方外流的最大收益者將是零售藥店。20xx年國內(nèi)零售藥店處方藥銷量共939億元，在零售藥店整體營收中占比首次突破30%，同比增長14.93%。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，處方藥將逐漸成為引領(lǐng)零售藥店發(fā)展的重要業(yè)務(wù)板塊。國內(nèi)零售藥店也在積極布局，從品類拓展，商業(yè)模式，專業(yè)服務(wù)和支付方式等多角度發(fā)展，迎接處方藥業(yè)務(wù)放量。
二、國內(nèi)醫(yī)藥零售行業(yè)現(xiàn)狀
1、處方外流、醫(yī)藥分離帶動零售藥店行業(yè)成長。20xx年，中國藥品零售市場總規(guī)模達(dá)3093億元，較20xx年增長9.8%，其中藥品類（不含藥材類）銷售達(dá)2260億元，同比增長11.6%。
20xx年中國藥品零售市場中藥品銷售占比78.31%，同比增長9.15%；非藥品銷售占21.69%，同比增長11.08%。非藥品增長持續(xù)快于藥品。非藥品品類的增長主要由家用器械和食品兩個細(xì)分類別帶動，嬰幼兒配方奶粉和相關(guān)類別導(dǎo)入藥店銷售對食品在藥店的高速增長有積極的作用。
國內(nèi)連鎖藥店乘行業(yè)東風(fēng)迅速跑馬圈地，一方面在區(qū)域內(nèi)形成規(guī)模效應(yīng)，另一方面尋求資金支持拓展全國市場。為適應(yīng)行業(yè)發(fā)展，藥店積極布局專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)，開展慢病管理及個性化診療，推廣中醫(yī)特色醫(yī)館。優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)+運(yùn)營模式，帶動行業(yè)橫向延伸。
新版GSP政策要求零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)行藥品電子監(jiān)管，提高了藥店的運(yùn)營成本。醫(yī)藥零售市場接近飽和，競爭激烈導(dǎo)致零售藥店利潤不斷下降。單體藥店的生存空間受到強(qiáng)烈沖擊。相對而言，連鎖藥店體量大，對上游議價能力強(qiáng)，品牌優(yōu)勢明顯。放大資本優(yōu)勢使得公司抗風(fēng)險能力加強(qiáng)。因此連鎖化是藥店發(fā)展的必經(jīng)之路。
20xx年5月，商務(wù)部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20xx-2015）》，明確指出，到20xx年藥品連鎖百強(qiáng)企業(yè)銷售額要占藥品零售行業(yè)銷售總額的60%，連鎖門店在藥店中占比超過三分之二。目前，國內(nèi)醫(yī)藥零售藥店數(shù)量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標(biāo)仍有不小的差距。
20xx年我國零售藥店數(shù)44.81萬，同比增長3.02%。全國平均每家藥店服務(wù)人口數(shù)為3011人，接近2500人/店的飽和標(biāo)準(zhǔn)。近五年來，零售藥店總數(shù)相對平穩(wěn)，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在20xx年連鎖率加速追趕目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)45.73%，然而與三分之二的目標(biāo)尚有差距。
20xx年全國百強(qiáng)連鎖的直營門店數(shù)量接近3.3萬家，同比增長12.5%。百強(qiáng)連鎖直營店在國內(nèi)零售藥店中占比僅為7.32%，而實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入占整個零售藥店行業(yè)銷售額34.8%。說明連鎖規(guī)模效應(yīng)帶來的品牌效應(yīng)可以增強(qiáng)藥店競爭力，優(yōu)先獲得市場認(rèn)可。
20xx，我國十強(qiáng)連鎖藥店營收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%。行業(yè)龍頭國大藥房營業(yè)收入仍不及醫(yī)藥零售市場整體3%。美國三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合計銷售額則達(dá)到其零售藥店市場份額的89%。無論從門店數(shù)占比或銷售額占比角度，我國零售藥店行業(yè)集中度均仍處于低水平。
2、目前國內(nèi)醫(yī)藥零售行業(yè)格局以區(qū)域連鎖為主，行業(yè)龍頭通過外延擴(kuò)張布局全國市場。區(qū)域龍頭藥房掌握區(qū)域核心資源，并形成一定的規(guī)模效應(yīng)。不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)及民生特色各異，企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r及地區(qū)開發(fā)程度不同，為行業(yè)整合帶來機(jī)遇與挑戰(zhàn)。
20xx年，全國醫(yī)藥零售市場規(guī)模最大的三個地區(qū)依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產(chǎn)出來看，上海市以243萬元遙遙領(lǐng)先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產(chǎn)出也都超過100萬元。
從各區(qū)域經(jīng)營狀況看來，以上海、福建和陜西為代表的地區(qū)藥店密度較小，而單店收入高于行業(yè)平均水平，我們將其定義為A型區(qū)域。該類型地區(qū)市場需求相對旺盛，并仍未被完全滿足，因此是新店開拓及資本進(jìn)入的最佳區(qū)域，開發(fā)難度較低且市場空間大。相對而言，區(qū)域B單店營收及藥店密度均較低，受限于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及醫(yī)療結(jié)構(gòu)，市場需求有待進(jìn)一步挖掘。新的藥店經(jīng)營模式有望改變居民生活及醫(yī)療觀念，開發(fā)難度較大，未來有望開拓藍(lán)海市場。
大部分省份屬于D競爭激烈區(qū)，目前藥店密度相對較大，且單店收入小于90萬元。該區(qū)域是目前國內(nèi)藥店叢林時代的最顯著縮影，需要改變單一的醫(yī)藥銷售經(jīng)營方式，把握處方藥外流的機(jī)遇，開拓新的經(jīng)營模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進(jìn)入黃金發(fā)展C區(qū)，實(shí)現(xiàn)藥店密度滿足人民要求（約2500人/店），且單店營收較高。
20xx年，國大藥房營收領(lǐng)跑國內(nèi)零售藥店，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營業(yè)收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國內(nèi)各連鎖藥店坪效差異大，經(jīng)營模式不同是重要原因之一。
以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫(yī)療服務(wù)，店內(nèi)有中醫(yī)坐堂，業(yè)務(wù)板塊融合提升競爭力及盈利能力。另一方面差異來自于地域差別。老百姓坪效表現(xiàn)優(yōu)秀，門店布局中南部地區(qū)，藥店密度較低，空間大，門店盈利能力強(qiáng)。
3、中國的藥店正經(jīng)營進(jìn)入?yún)擦謺r代，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。單體藥店陷入經(jīng)營困境，現(xiàn)階段連鎖企業(yè)并購擴(kuò)張的最佳時機(jī)。醫(yī)藥零售行業(yè)受到資本市場的關(guān)注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴(kuò)張跑馬圈地。區(qū)域龍頭開啟抱團(tuán)模式。醫(yī)藥零售市場集中度有望快速提升。
藥店之間整合包括三種模式：直接并購模式；松散型聯(lián)采模式；股份制合作模式。
近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優(yōu)勢加速并購整合。上市公司收購方式主要是全資收購，后期也包括一些現(xiàn)金+股權(quán)置換模式。大型連鎖藥店在重點(diǎn)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進(jìn)行全國性擴(kuò)張。包括老百姓和一心堂在內(nèi)的上市公司在門店拓展中更傾向于基層市場�；鶎邮袌龈偁幭鄬^小，尚有空白區(qū)域需要填補(bǔ)。順應(yīng)分級診療的推進(jìn)，基層市場需求將被激發(fā)，實(shí)現(xiàn)快速放量。
目前全國共有20多萬家單體藥店，在城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村分布比例為1∶3∶1，主要服務(wù)于城鎮(zhèn)社區(qū)，區(qū)域特征明顯。單體藥店運(yùn)營最大的問題是對于上游議價能力弱。通過商品集中采購的方式，成立縣級藥店聯(lián)盟、省級藥店聯(lián)盟，可以有效聯(lián)合整合區(qū)域采購需求，降低采購成本。
國內(nèi)區(qū)域龍頭并購風(fēng)云不斷升級，各地以區(qū)域內(nèi)零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區(qū)域開啟并購新模式。
四川省內(nèi)藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區(qū)域合采分銷手段難以有效更合區(qū)域資源。20xx年9月6日，四川東升大藥房聯(lián)合巴中怡和藥業(yè)、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協(xié)議，成立跨區(qū)域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門店全部資產(chǎn)入股，原有公司不再保留任何獨(dú)立運(yùn)營權(quán)。最大程度上實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)、股權(quán)、管理、運(yùn)營全方位合作，加快整合四川藥品零售市場。
三、中國藥店行業(yè)發(fā)展趨勢預(yù)測
藥店發(fā)展分為內(nèi)生和外延兩大方面。現(xiàn)階段外部機(jī)會明顯，行業(yè)步入兼并擴(kuò)張的熱潮。同時政策導(dǎo)向為醫(yī)藥零售行業(yè)帶來新的市場機(jī)會。處方藥市場開放為藥店的發(fā)展帶來顛覆性改變。藥店唯有通過內(nèi)部優(yōu)化升級，才能在時代浪潮來臨之時抓住發(fā)展機(jī)會，迅速占領(lǐng)市場。國內(nèi)醫(yī)藥零售經(jīng)營模式從未停止過改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經(jīng)營模式中窺見未來。
1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業(yè)不通過任何商，直接將產(chǎn)品授權(quán)給藥房經(jīng)銷�；颊咴卺t(yī)院就診拿到處方后，可直接到藥店買藥，并獲得專業(yè)用藥服務(wù)。DTP從形式上是指從藥廠到患者的直銷形式，其本質(zhì)是搭建在藥店專業(yè)服務(wù)平臺上的一對一服務(wù)。該業(yè)務(wù)模式依賴藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，產(chǎn)品以高毛利專業(yè)藥為主。
DTP模式在21世紀(jì)初進(jìn)入中國，十余年間未得到快速發(fā)展主要是醫(yī)院對于處方外流的嚴(yán)格限制。中國以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病根深蒂固，改革任重而道遠(yuǎn)。DTP模式銷售產(chǎn)品以新特藥為主，價格較貴，使用頻率相對低。目前隨著市場需求不斷提升，醫(yī)藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。
隨著醫(yī)藥研發(fā)技術(shù)的.不斷進(jìn)步，近年來CFDA批準(zhǔn)的新藥數(shù)目不斷上升。同時居民醫(yī)療保健需求被釋放，醫(yī)療支出快速上升，也將帶動新特藥市場發(fā)展。DTP模式可以融合醫(yī)生、藥店、廠商和患者四者需求，發(fā)揮新渠道優(yōu)勢。
醫(yī)院從新特藥中獲益。醫(yī)療體制改革深入，政策要求公立醫(yī)院藥占比降至30%的期限越來越近，且藥品零加成削減醫(yī)院售藥利潤，更多處方藥將流向零售市場。近年來政策嚴(yán)格限制醫(yī)院藥占比，藥品招標(biāo)政策改革導(dǎo)致高價藥、�？扑�、新特藥流標(biāo)。面對高不可攀的進(jìn)院標(biāo)準(zhǔn)，廠商毫無疑問將轉(zhuǎn)向院外渠道，零售藥店最佳接盤者。醫(yī)生用藥受到限制，會傾向于接受與藥店合作，進(jìn)行患者導(dǎo)流。
藥店專業(yè)化演變。政策大力推進(jìn)處方藥外流，對于藥店來說是重要的發(fā)展機(jī)會。未來零售藥店想要承接處方藥銷售，必須具備專業(yè)藥事管理能力及醫(yī)療服務(wù)水平。DTP藥房將是醫(yī)藥零售行業(yè)專業(yè)化演變的第一步。
2、隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)上購物已經(jīng)改變了消費(fèi)者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式帶動了蘇寧等一批線下商鋪的騰飛。電子商務(wù)勢必對傳統(tǒng)銷售市場帶來沖擊，線上線下融合勢在必行。因此包括上游藥廠，中游流通企業(yè)以及下游藥店紛紛布局醫(yī)藥電商模式，但是互聯(lián)網(wǎng)購物的熱潮是否能有有效復(fù)制到醫(yī)藥領(lǐng)域值得深入分析。
零售藥店經(jīng)營醫(yī)藥電商先天優(yōu)勢十足。實(shí)體門店是顧客信任中心、顧客服務(wù)中心、會員擴(kuò)展中心、線上流量源泉，同時也是售后服務(wù)點(diǎn)、信任基點(diǎn)、送貨點(diǎn)、信息點(diǎn)、品牌展示點(diǎn)、自提點(diǎn)。以現(xiàn)有高密度分布藥店為根據(jù)地，解決最后一公里的問題，實(shí)現(xiàn)送藥上門是醫(yī)藥電商的最佳模式。
零售藥店多分布在社區(qū)及人口聚集地，深耕細(xì)作多年，擁有牢靠的用戶基礎(chǔ)。以一心堂為例，在云南地區(qū)布局超過2600家門店，十余年經(jīng)營建立起百姓信任的品牌，并培養(yǎng)超過1000萬會員。連鎖藥店擁有會員數(shù)據(jù)庫，了解會員的基本信息及大致需求，有助于向線上導(dǎo)流，并進(jìn)行精準(zhǔn)營銷。
另一方面，網(wǎng)上售藥可以有效整合藥師資源，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程健康管理，提供專業(yè)用藥指導(dǎo)。GSP要求線下藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，輔助患者進(jìn)行用藥管理。醫(yī)藥零售商搭建電商平臺，可以以此為載體實(shí)現(xiàn)門店間執(zhí)業(yè)藥師資源線上共享。
同時為患者提供線上醫(yī)藥問詢服務(wù)，對于患者健康狀況進(jìn)行遠(yuǎn)程管理，建立會員健康數(shù)據(jù)庫。特別是對于慢性病患者，可以通過醫(yī)藥電商平臺持續(xù)獲得有針對性的藥師服務(wù)，并直接下單補(bǔ)藥，接受藥店送貨。
第三方醫(yī)藥電商相對于藥店有更加完善的配送體系及線上經(jīng)營經(jīng)驗，因此在前期醫(yī)藥電商經(jīng)營中影響力更大。7月底，國家食藥總局宣布第三方網(wǎng)上售藥平臺試點(diǎn)工作已經(jīng)結(jié)束。
政府對于網(wǎng)上售藥的限制主要來自于對于配送環(huán)節(jié)，及處方藥銷售的顧慮。第三方售藥平臺的退出給予零售藥店彎道超車的機(jī)會。然而，目前消費(fèi)者網(wǎng)上購藥仍心存疑慮，市場空間有限的，藍(lán)海市場有待開發(fā)。
醫(yī)保管理制度8
第一條為了做好城市低保人員醫(yī)療保險工作,切實(shí)減輕城市低保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),根據(jù)《甘肅省城市低保人員醫(yī)療保險試行辦法》和《武威市城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)施方案》，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條城市低保人員醫(yī)療保險是指由政府組織引導(dǎo)，政府補(bǔ)貼與個人繳費(fèi)相結(jié)合、以大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌為主的社會合作醫(yī)療制度。實(shí)施城市低保人員醫(yī)療保險應(yīng)遵循“自愿參加、多方籌資，以收定支、收支平衡，保障重點(diǎn)、逐步提高，公開公正、強(qiáng)化監(jiān)督”的原則。
第二章統(tǒng)籌的范圍和對象
第三條城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理，縣級統(tǒng)籌。
第四條在本縣境內(nèi)，凡享受城市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民，均納入城市低保人員醫(yī)療保險范圍。
第五條符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍的城市低保家庭成員原則上應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三章基金的籌集和使用
第六條城市低保人員醫(yī)療保險基金由省、市、縣級財政補(bǔ)助資金、參保人員個人繳費(fèi)、社會捐助資金及醫(yī)療保險基金利息等組成。
第七條城市低保人員醫(yī)療保險基金按人均80元籌集。其中：省級財政每人每年補(bǔ)助50元；市級財政每人每年補(bǔ)助10元；縣級財政每人每年補(bǔ)助10元；參保人員每人每年繳納10元。對在政府部門認(rèn)定的城市一、二類低保人員的個人繳費(fèi)部分，由縣級民政部門提供花名冊，縣級財政部門代扣代繳。
第八條城市低保人員醫(yī)療保險基金分為個人（門診）賬戶、大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金三部分。個人（門診）賬戶基金從醫(yī)療保險基金中劃撥，主要用于參保人員門診醫(yī)療支出，個人（門診）賬戶內(nèi)的基金家庭成員可以互濟(jì)使用；大病（住院）統(tǒng)籌基金為醫(yī)療保險基金扣除劃入個人（門診）賬戶和風(fēng)險基金后的剩余部分，主要用于參保人員因大病（住院）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報銷；風(fēng)險基金按總基金的5％計提，主要用于彌補(bǔ)參保人員大病(住院)統(tǒng)籌基金超支部分，統(tǒng)籌基金不足時，由縣財政統(tǒng)籌解決。
第九條縣社會勞動保險局根據(jù)城市低保人員參保繳費(fèi)情況，提出下一年度各級財政專項補(bǔ)助資金計劃，列入縣級財政預(yù)算。
第十條縣政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和城市低保人員醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，合理調(diào)整縣級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。
第四章基金的管理和監(jiān)督
第十一條城市低保人員醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)立財政專戶，�？顚Ｓ�，單獨(dú)核算，不得擠占挪用或調(diào)劑使用，不得用于平衡財政預(yù)算。財政專戶的設(shè)立由縣財政局和縣社會勞動保險局按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)工作需要在國有商業(yè)銀行開設(shè)。
第十二條城市低保人員醫(yī)療保險大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金和個人門診賬戶分別核算，互不擠占；個人門診賬戶實(shí)行包干使用，超支不補(bǔ)。
第十三條縣財政局根據(jù)縣社會勞動保險局提供的城市低保人員醫(yī)療保險基金支出計劃，按月將資金從財政專戶撥入支出戶，不得延誤。
第十四條城市低保人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實(shí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)算、決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第十五條縣勞動和社會保障局、財政局、審計局、監(jiān)察局共同負(fù)責(zé)對城市低保人員醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。設(shè)立由人大代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、參保人員代表和有關(guān)部門組織成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城市低保人員醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第十六條縣社會勞動保險局在每年年底前，向縣勞動和社會保障局、財政局、民政局、衛(wèi)生局等部門報送基金收支管理情況，并接受審計部門的審計。審計部門以適當(dāng)方式公布審計結(jié)果，接受社會監(jiān)督和評議。
第十七條對醫(yī)療保險基金收支、報銷及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)中違規(guī)違法行為，參保人員有權(quán)進(jìn)行舉報。有關(guān)部門在接受舉報后應(yīng)及時開展調(diào)查，并按法律法規(guī)和機(jī)關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。
第十八條弄虛作假、冒名住院造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回醫(yī)療保險基金外，并對其家庭暫停六個月的醫(yī)療保險待遇。
第五章參保繳費(fèi)
第十九條城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)行年度動態(tài)管理，城市低保人員以家庭為單位按年度繳費(fèi)，按期繳清醫(yī)療保險費(fèi)，可享受第二年度醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
第二十條申請參加醫(yī)療保險的城市低保人員在每年11月1日至12月31日持戶口簿、身份證、《城市居民低保證》到所在社區(qū)辦理參保登記，由社區(qū)負(fù)責(zé)填制《天�？h城市低保人員醫(yī)療保險年度參保繳費(fèi)核定表》和《城市低保人員醫(yī)療保險人員信息登記表》，經(jīng)縣民政局審核后，由縣社會勞動保險局辦理參保手續(xù)。參保人員繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，縣社會勞動保險局為其開具財政統(tǒng)一印制的繳費(fèi)專用憑證。
第二十一條城市低保人員參加醫(yī)療保險后，由縣社會勞動保險局以家庭為單位核發(fā)《城市低保人員醫(yī)療保險就醫(yī)證》。城市低保人員參保免繳有關(guān)卡證工本費(fèi)。
第二十二條當(dāng)年新增的城市低保人員，在享受低保待遇的次月到所在社區(qū)辦理參保登記，經(jīng)財政部門核準(zhǔn)醫(yī)療補(bǔ)助后，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。已參保的城市低保人員被取消待遇的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及時報送縣社會勞動保險局備查。
第六章待遇享受
第二十三條城市低保參保人員個人門診醫(yī)療費(fèi)由縣社會勞動保險局按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)，以家庭為單位按年度一次性劃入在銀行開設(shè)的個人賬戶，符合報銷范圍的門診費(fèi)，參保人員持門診費(fèi)發(fā)票到開戶銀行報銷。
第二十四條參�；颊咦≡夯蚓o急搶救以及一些特殊疾病的醫(yī)治，在規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)項目和診療項目范圍之內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金支付。
第二十五條城市低保人員醫(yī)療保險大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級醫(yī)院350元，三級醫(yī)院500元，省級及省外醫(yī)院800元。
第二十六條城市低保人員醫(yī)療保險大�。ㄗ≡海┽t(yī)療費(fèi)實(shí)行分級分段按比例報銷。
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院治療，超出起付線1000元以內(nèi)的.報銷35％；1001元至20xx元的報銷40％；20xx元以上的報銷45％，最高報銷限額為20xx元。
�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在二級醫(yī)院住院治療，超出起付線1000元以內(nèi)的報銷40％；1001元至20xx元的報銷45％；20xx元以上的報銷50％，最高報銷限額為3000元。
�。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在三級醫(yī)院住院治療，超出起付線20xx元以內(nèi)的報銷35％；20xx元以上至4000元以下的報銷40％；4001元以上的報銷45％，最高報銷限額為5000元。
�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在省級及省外醫(yī)院住院治療，超出起付線20xx元以內(nèi)的報銷30％；20xx元至4000元的報銷35％；4001元以上的報銷40％，最高報銷限額為8000元。
第二十七條年度內(nèi)多次住院的，最高報銷限額為12000元。
第二十八條參保人員在計劃內(nèi)正常分娩的，每例定額報銷醫(yī)藥費(fèi)80元，難產(chǎn)的每例定額報銷醫(yī)藥費(fèi)180元。
第二十九條對被取消城市低保待遇的參保人員從下年起終止醫(yī)療保險待遇。
第三十條參保人員醫(yī)療保險住院病種目錄、藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，參照武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兒科住院病種目錄、藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條參保人員外出因病情需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的；在本行政區(qū)域內(nèi)因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按三級醫(yī)院執(zhí)行，報銷比例在三級醫(yī)院的基礎(chǔ)上降低5個百分點(diǎn)。
第三十二條城市低保人員醫(yī)療保險大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用：
�。ㄒ唬┙煌ㄊ鹿�、醫(yī)療事故、美容、酗酒、自殺、自殘、打架斗毆等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
�。ǘ┳再徦幤�、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、陪員費(fèi)、洗滌費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)以及與治療無關(guān)的其它費(fèi)用；
�。ㄈ┢鞴僖浦�、安裝假肢等發(fā)生的費(fèi)用；
（四）工傷（含職業(yè)�。┽t(yī)療費(fèi)；
�。ㄎ澹┰诜嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的住院費(fèi)用。
�。┪唇�(jīng)審批的CT、核磁、彩超檢查費(fèi)；
�。ㄆ撸┹斞�、白蛋白及營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品費(fèi)用；
（八）因各種原因在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
�。ň牛┏擎�(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它不予支付的費(fèi)用。
第七章就診和轉(zhuǎn)診
第三十三條參保人員患病后，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治，確需住院治療的，攜帶本人身份證、《城市居民低保證》、《城市低保人員就醫(yī)證》，經(jīng)主治醫(yī)生初審后，填寫《天�？h城市低保人員醫(yī)療保險住院審批表》，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)審核加注意見后，縣社會勞動保險局辦理住院審批手續(xù)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第三十四條參保人員外出因病情需要在外地住院治療的，在本行政區(qū)內(nèi)因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，3日內(nèi)報縣社會勞動保險局備案，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第三十五條參保人員確因病情需轉(zhuǎn)診住院治療，按照就近就醫(yī)原則，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。由就診醫(yī)院主治醫(yī)生填寫《天�？h城市低保人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院會診，業(yè)務(wù)主管院長簽字，由縣社會勞動保險局審批后，方可轉(zhuǎn)院治療。
第三十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥時，應(yīng)出示本人《城市低保人員醫(yī)療保險就醫(yī)證》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須按照《協(xié)議》規(guī)定做好登記統(tǒng)計工作。
第八章費(fèi)用結(jié)算
第三十七條參保人員住院應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的押金，病愈出院時自付的費(fèi)用由個人結(jié)算，報銷部分由定點(diǎn)醫(yī)院與縣社會勞動保險局結(jié)算。
第三十八條參保人員外出因病情需要在外地住院治療、本行政區(qū)域內(nèi)因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、以及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地住院治療的，先由個人繳清所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療終結(jié)后，持病歷首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等資料復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票原件到縣社會勞動保險局報銷。
第三十九條縣社會勞動保險局應(yīng)按月及時給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核撥付住院報銷費(fèi)用，撥付時按10％扣留質(zhì)量保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果給予返還。
第四十條建立健全醫(yī)療結(jié)算辦法，逐步推行單病種結(jié)算和定額結(jié)算，有效控制費(fèi)用。
第九章權(quán)利與義務(wù)
第四十一條城市低保人員參加醫(yī)療保險享有以下權(quán)利：
�。ㄒ唬┫硎苌鐓^(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的健康咨詢和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)。
（二）享受本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的醫(yī)療救助。
�。ㄈ┫碛袑︶t(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。
第四十二條城市低保人員參加醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：
�。ㄒ唬┌磿r足額繳納個人應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。
�。ǘ┩咨票９堋冻鞘械捅Ｈ藛T就醫(yī)證》，不得轉(zhuǎn)借、涂改。
�。ㄈ┳袷乇炯�(xì)則及其他相關(guān)規(guī)定。
第十章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第四十三條勞動和社會保障局是城市低保人員醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險的組織實(shí)施工作，其主要職責(zé)是：
�。ㄒ唬┴瀼芈鋵�(shí)省、市城市低保人員醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，根據(jù)縣政府授權(quán)，制定與城市低保人員醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則相關(guān)的各項制度，并組織實(shí)施。
�。ǘ⿻h衛(wèi)生局、財政局、物價局、藥品監(jiān)督局等部門監(jiān)督、檢查城市低保人員醫(yī)療保險政策執(zhí)行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況。
�。ㄈ⿲Τ鞘械捅Ｈ藛T醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。
�。ㄋ模┴�(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險政策宣傳，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)做好城市低保人員醫(yī)療保險工作。
�。ㄎ澹﹨f(xié)調(diào)城市低保人員醫(yī)療保險工作中各部門的關(guān)系，調(diào)解和處理城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運(yùn)行中的各種糾紛。
第四十四條縣財政局按照省、市制定的城市低保人員醫(yī)療保險基金管理辦法，確保各級政府補(bǔ)助資金的及時到位和醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行。
第四十五條縣民政局負(fù)責(zé)城市低保人員參保資格的確認(rèn)，對醫(yī)療保險費(fèi)報銷后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員進(jìn)行醫(yī)療救助。
第四十六條縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的減免政策。
第四十七條縣審計局、監(jiān)察局負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督、監(jiān)察工作。
第四十八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居民委員會主要職責(zé)是：
（一）做好本轄區(qū)內(nèi)城市低保人員醫(yī)療保險參保及住院審查等服務(wù)工作。
�。ǘ└鶕�(jù)縣社會勞動保險局提供的資料定期公布本轄區(qū)內(nèi)參保人員繳費(fèi)及住院費(fèi)用報銷情況。
�。ㄈ┌磿r上報城市低保人員增減變化情況。
�。ㄋ模┒酱偕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（所）建立健全城市低保人員健康檔案。
第四十九條縣社會勞動保險局是城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險的參保登記及醫(yī)療保險關(guān)系的變更和終止。
（二）編制城市低保人員醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，負(fù)責(zé)城市低保人員醫(yī)療保險基金的征繳、支付、結(jié)算，按時上報城市低保人員醫(yī)療保險的各類財務(wù)、業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表。
（三）負(fù)責(zé)建立參保人員個人門診醫(yī)療賬戶，與醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。
�。ㄋ模┲笇�(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店開展城市低保人員醫(yī)療保險政策宣傳等工作。
（五）定期公布醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督。
�。閰⒓俞t(yī)療保險的城市低保人員提供咨詢、查詢服務(wù)。
第十一章醫(yī)療服務(wù)管理
第五十條城市低保人員醫(yī)療保險按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的規(guī)定管理�？h社會勞動保險局與有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽定服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。
第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城市低保人員醫(yī)療保險政策規(guī)定，制定和完善規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治、合理檢查、科學(xué)用藥、有效治療。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證藥品質(zhì)量，合理收費(fèi)。
第五十二條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)設(shè)立城市低保人員醫(yī)療保險辦公室，配備專（兼）職工作人員，明確職責(zé)，搞好醫(yī)療保險服務(wù)工作。
醫(yī)保管理制度9
醫(yī)院門診收費(fèi)是醫(yī)院經(jīng)營活動中的重要環(huán)節(jié)，門診收入必須通過收費(fèi)管理工作予以實(shí)現(xiàn)，所以醫(yī)院必須將門診收費(fèi)及其票據(jù)管理視為醫(yī)院管理的重中之重。由于我院是區(qū)級三乙醫(yī)院，日門診量較大，所以增加了各種收入核算與管理的難度，為了強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理，防范經(jīng)濟(jì)漏洞和資金安全隱患的產(chǎn)生，必須加強(qiáng)對門診收入業(yè)務(wù)流程各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，從而確保會計工作質(zhì)量，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平。
一、健全收費(fèi)管理的規(guī)章制度，有利于保障會計工作有規(guī)可循
醫(yī)院門診收費(fèi)管理必須以健全的規(guī)章制度作為有力保障，保證各項工作有規(guī)可循，從而確保會計工作規(guī)范化開展。主要包括以下幾個方面：其一，內(nèi)控制度。通過該制度的建立可以使收費(fèi)、稽核、票管以及現(xiàn)金收繳等人員的崗位分離，同時，還應(yīng)制定相應(yīng)的分級審批權(quán)限并落實(shí)執(zhí)行。此外，應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度評價體系，借此來對收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督和評價，并針對其中存在的問題采取有效的措施加以改進(jìn)；其二，票據(jù)管理制度。該制度的建立能夠確保票據(jù)號碼在門診收費(fèi)系統(tǒng)當(dāng)中按照順序進(jìn)行連續(xù)編號，可以防止空號以及跳號等情況的發(fā)生，票據(jù)的領(lǐng)用及核銷也全部有專人負(fù)責(zé)管理，并定期對票據(jù)的使用情況進(jìn)行檢查；其三，收費(fèi)印章制度。保證收費(fèi)印章人手一個，收款人員在領(lǐng)用印章時必須進(jìn)行詳細(xì)登記，做到專章專用；其四，門診退費(fèi)管理制度。對可以退費(fèi)的情況進(jìn)行明確規(guī)定，并對退費(fèi)金額和具體時間進(jìn)行權(quán)限管理，退費(fèi)應(yīng)當(dāng)有相關(guān)部門的人員簽字確認(rèn)方可進(jìn)行。
二、實(shí)施門診收入統(tǒng)一核算和管理，有利于確保醫(yī)院資金的安全性
醫(yī)院門診收入主要包括掛號、診療、治療、檢查、放射、化驗、藥品等各項收入，醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)當(dāng)對門診收入實(shí)施統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，以保證門診每日收入核對正確，確保醫(yī)院資金安全。財務(wù)部門要強(qiáng)化收入審核工作，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建立三級審核制度。首先，由收款員進(jìn)行自我審核，查對報表數(shù)據(jù)是否與記賬金額、實(shí)際交款金額一致，各種有價票據(jù)的使用賬面是否與實(shí)際剩余票據(jù)情況一致，檢查錄入數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確無誤；其次，負(fù)責(zé)門診收費(fèi)部門收入審核的崗位要核對當(dāng)日收入?yún)R總報表數(shù)據(jù)是否與各收款員的收入報表數(shù)據(jù)一致，在確定報表數(shù)據(jù)和票據(jù)核對無誤后，將當(dāng)日報表、作廢票據(jù)、進(jìn)賬單、交款單、現(xiàn)金送款薄以及收入?yún)R總報表一并上交至醫(yī)院財務(wù)部門；再次，由醫(yī)院財務(wù)部門對門診收入進(jìn)行最后審核，確保賬款相符。尤其要強(qiáng)化作廢票據(jù)管理，查明作廢票據(jù)產(chǎn)生的.原因，判斷其是否合理、合法，查實(shí)作廢票據(jù)的操作流程是否符合相關(guān)規(guī)章制度的要求，是否具備各方責(zé)任人的簽字。通過對醫(yī)院門診收入實(shí)施統(tǒng)一管理，有利于加強(qiáng)對每日收入的監(jiān)管，確保門診收費(fèi)各個環(huán)節(jié)操作的規(guī)范性。
三、嚴(yán)格門診收費(fèi)票據(jù)管理，有利于提高醫(yī)院管理水平
票據(jù)管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分之一，而票據(jù)領(lǐng)用則是票據(jù)管理中最為重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)院內(nèi)部各個收費(fèi)部門在對票據(jù)進(jìn)行領(lǐng)用時，票據(jù)保管人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)人員分戶對票據(jù)的領(lǐng)用時間、具體數(shù)量、編號、領(lǐng)用人簽名、票據(jù)核銷時間、核銷數(shù)量與編號、核銷人簽名等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)登記，并在具體領(lǐng)用過程中，按照序號發(fā)放票據(jù)，同時應(yīng)當(dāng)面核對領(lǐng)用號碼，收費(fèi)人員在領(lǐng)用票據(jù)前應(yīng)對上一本票據(jù)進(jìn)行核銷，核銷時要按照號碼進(jìn)行認(rèn)真檢查，不得存在缺號或是漏號的情況，應(yīng)當(dāng)確保收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)用與核銷工作嚴(yán)謹(jǐn)有序、有據(jù)可查。通常情況下，醫(yī)院領(lǐng)用票據(jù)的人員主要有出納、門診及住院收款員。票據(jù)的相關(guān)使用人員有責(zé)任確保領(lǐng)用票據(jù)的安全性、完整性，收款員在當(dāng)天業(yè)務(wù)完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行日結(jié)，并出具日報表繳清款項。票據(jù)作廢必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，藥品退費(fèi)必須有醫(yī)生開具的紅字處方和藥房回收簽字，醫(yī)療檢查退費(fèi)則應(yīng)當(dāng)有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的簽字，所有退費(fèi)都必須經(jīng)由收費(fèi)處主任簽字確認(rèn)后方可退費(fèi)，只有這樣才能對票據(jù)使用人起到應(yīng)有的監(jiān)督作用，進(jìn)而確保醫(yī)院管理有序進(jìn)行。
四、重視門診退費(fèi)管理，有利于維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益
引起醫(yī)院門診退費(fèi)的原因大體上可歸納為以下幾個方面：其一，在沒有正式實(shí)行醫(yī)師工作站時，醫(yī)院的收款人員基本上都是按照醫(yī)師出具的處方和檢查單據(jù)進(jìn)行錄入，在該環(huán)節(jié)上常常會出現(xiàn)各種錯誤；其二，由于使用不當(dāng)和維護(hù)不到位造成收費(fèi)系統(tǒng)故障；其三，患者已經(jīng)預(yù)先交付的費(fèi)用因某些特殊原因?qū)е禄颊呶茨苓M(jìn)行相應(yīng)的治療和檢查，從而導(dǎo)致退費(fèi)。此外，從退費(fèi)的時間段上可劃分為近期、當(dāng)時和早期三種類型，針對不同的情況應(yīng)當(dāng)采取不同的管理手段。例如，近期和當(dāng)日發(fā)生的退費(fèi)情況，可以由收款人員在退費(fèi)的當(dāng)日通過收費(fèi)系統(tǒng)來完成，并將之如實(shí)反映到當(dāng)天的日報表中，而早期的退費(fèi)則可由門診收費(fèi)部門進(jìn)行統(tǒng)一審核后，在收費(fèi)系統(tǒng)外完成退費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對針對退費(fèi)建立完善的管理規(guī)定，收款人員在進(jìn)行每筆退費(fèi)業(yè)務(wù)辦理時，必須嚴(yán)格按照規(guī)定程序操作，確保相關(guān)手續(xù)完備方可予以退費(fèi)，否則產(chǎn)生的損失應(yīng)由當(dāng)值收款人員自行承擔(dān)。門診收費(fèi)部分應(yīng)當(dāng)做好退費(fèi)的審核工作，借此來避免違法事件的發(fā)生。
結(jié)論
總而言之，醫(yī)院門診收費(fèi)及其票據(jù)管理是醫(yī)院會計工作的重要內(nèi)容，必須引起醫(yī)院財務(wù)管理部門的高度重視。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)當(dāng)健全各項規(guī)章制度，統(tǒng)一管理門診收入，嚴(yán)格門診收費(fèi)票據(jù)與門診退費(fèi)管理，從而確保醫(yī)院資金的安全性，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益。
醫(yī)保管理制度10
面對當(dāng)前我國新醫(yī)改方案的積極落實(shí)，全民醫(yī)保制度框架的初步建成，醫(yī)院需要加強(qiáng)財務(wù)管理職能拓展、思路創(chuàng)新，以此來科學(xué)、合理、規(guī)范的管理醫(yī)院財務(wù)工作，確保醫(yī)院財務(wù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，為促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造條件。其實(shí)，在新制度落實(shí)的當(dāng)下，已經(jīng)采用傳統(tǒng)的財務(wù)管理方式來監(jiān)督和控制財務(wù)工作，不能夠有效的預(yù)防和防范財務(wù)風(fēng)險，這可能給醫(yī)院帶來很大的隱患，可能造成醫(yī)院嚴(yán)重的財產(chǎn)損失。所以，新制度下醫(yī)院積極拓展財務(wù)管理職能，創(chuàng)新財務(wù)管理思路是非常必要的。
一、新制度下醫(yī)院財務(wù)管理的職能拓展
綜合我國大多數(shù)醫(yī)院財務(wù)管理職能運(yùn)用情況分析，得到這樣一個結(jié)論，那就是我國諸多醫(yī)院財務(wù)管理職能只限于日常的制度建設(shè)，資金安全監(jiān)管、會計報銷業(yè)務(wù)、傳統(tǒng)的預(yù)算管理、科室成本核算及財務(wù)報表分析等。這使得財務(wù)管理效果達(dá)不到新制度的要求。對此，以新制度為背景，加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理的職能創(chuàng)新是至關(guān)重要。
�。ㄒ唬┩菩行碌尼t(yī)療政策
在新制度背景下，公立醫(yī)院改革向縱深推進(jìn)的同時，作為醫(yī)院的投資人，國家政府應(yīng)當(dāng)緊跟新制度推行的步伐，提出一系列醫(yī)療政策的，以確保醫(yī)院各個方面更好的實(shí)施，為推動醫(yī)院穩(wěn)定。健康的發(fā)展創(chuàng)造條件。醫(yī)院財務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要組成部分，其在很大程度上決定醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r。所以，我國政府在推行新的醫(yī)療政策過程中，應(yīng)當(dāng)注意財務(wù)管理方面的政策推行，以確保財務(wù)管理工作在新制度的約束下，科學(xué)、合理、規(guī)范的開展，彌補(bǔ)傳統(tǒng)財務(wù)管理不足的同時，對醫(yī)院財務(wù)更加科學(xué)、全面、深入、詳細(xì)的管理，促使促使醫(yī)院財務(wù)報告準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。
�。ǘ┘訌�(qiáng)管理手段創(chuàng)新
公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，所有的經(jīng)濟(jì)行為必須在國家的法律法規(guī)及政策要求下進(jìn)行。但在我國醫(yī)療行業(yè)改革的當(dāng)下，我國一些公立醫(yī)院所應(yīng)用的財務(wù)管理手段過于傳統(tǒng)，不能夠?qū)Ω偁幖ち业氖袌霏h(huán)境中的醫(yī)院予以有效的、合理的監(jiān)督和控制，致使醫(yī)院財務(wù)工作落實(shí)效果不佳。為了避免此種情況持續(xù)存在于醫(yī)院中，在新制度下加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理手段創(chuàng)新是非常必要的。對于醫(yī)院財務(wù)管理手段的創(chuàng)新，應(yīng)當(dāng)是對當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)現(xiàn)狀及財務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，了解醫(yī)院財務(wù)管理情況；對與醫(yī)院相關(guān)的政策及制度進(jìn)行研究，在此基礎(chǔ)上探索行之有效的管理手段，以便財務(wù)管理可以適用于醫(yī)院新業(yè)務(wù)中，為更好的控制和監(jiān)督醫(yī)院財務(wù)創(chuàng)造條件。
（三）強(qiáng)化預(yù)算管理的運(yùn)用
預(yù)算管理是財務(wù)管理中重要的組成部分。為了可以對醫(yī)院財務(wù)工作予以合理、規(guī)范、科學(xué)的規(guī)劃、監(jiān)督、控制，在落實(shí)財務(wù)管理工作的過程中應(yīng)當(dāng)注意加強(qiáng)預(yù)算管理的運(yùn)用，充分發(fā)揮此項工作的作用，確保醫(yī)院財務(wù)處理真實(shí)、全面、詳細(xì)。對于預(yù)算管理的強(qiáng)化，主要是在確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的前提下，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，編制醫(yī)院年度預(yù)算及成本控制方面精細(xì)預(yù)測，在對醫(yī)院財務(wù)管理實(shí)施過程中，參照預(yù)算方案和成本控制方案，對醫(yī)院財務(wù)予以有效監(jiān)管，并在事后對財務(wù)管理效果予以評價，以便提升醫(yī)院財務(wù)管理工作水平。
二、新制度下醫(yī)院財務(wù)管理的思想創(chuàng)新
新制度下的醫(yī)院推出項新業(yè)務(wù)，這使得醫(yī)院財務(wù)工作更加復(fù)雜，如若處理不當(dāng)，很可能引發(fā)財務(wù)問題。為避免此種情況發(fā)生，在新制度下創(chuàng)新醫(yī)院財務(wù)管理思想，充分發(fā)揮財務(wù)管理的作用，可以有效的監(jiān)督和控制財務(wù)工作，確保醫(yī)院財務(wù)工作高質(zhì)高效，為推動醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造條件。
�。ㄒ唬⿲�(shí)現(xiàn)全方位的成本控制
新制度對醫(yī)院成本管理的目標(biāo)、成本核算的對象、成本分?jǐn)偟牧鞒獭⒊杀痉秶�、成本分析及控制做出了明確的規(guī)定。在新制度約束下，醫(yī)院財務(wù)管理的有效落實(shí)，才能夠保證醫(yī)院財務(wù)工作達(dá)到新制度要求。而要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理充分發(fā)揮作用，就要在成本管理方面實(shí)現(xiàn)全方位的成本管控。全方位的成本管控的實(shí)現(xiàn)，是在醫(yī)院設(shè)定成本管理部門，并制定醫(yī)院成本核算體系，對醫(yī)院醫(yī)療活動所消耗的成本加以嚴(yán)格的、全面的、詳細(xì)的監(jiān)督和控制，確保醫(yī)院資金運(yùn)用到實(shí)處。
�。ǘ⿺U(kuò)寬預(yù)算管理范圍
新《醫(yī)院財務(wù)制度》中對醫(yī)院核算方面進(jìn)行了詳細(xì)的說明和規(guī)范。基于此點(diǎn)，在醫(yī)院中落實(shí)預(yù)算管理的過程中，實(shí)現(xiàn)從收支預(yù)算擴(kuò)展到現(xiàn)金流預(yù)算，從科目預(yù)算擴(kuò)寬到經(jīng)濟(jì)事項預(yù)算，以便于預(yù)算管理可以深入到醫(yī)療活動中，為有效的控制醫(yī)院資金創(chuàng)造條件。按照此思路來進(jìn)行醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理，可以對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核、評價等方面予以細(xì)化，確保醫(yī)院預(yù)算編制嚴(yán)肅、合理，提高預(yù)算方案的應(yīng)用性，從而確保醫(yī)院財務(wù)工作真實(shí)、合理、準(zhǔn)確。
（三）完善風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，優(yōu)化財務(wù)風(fēng)險管理
隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療服務(wù)市場的`開放，民營、外資及合資辦醫(yī)不斷興起，現(xiàn)實(shí)及潛在的競爭風(fēng)險不斷變化，造成醫(yī)療市場環(huán)境出現(xiàn)諸多的不確定性，從而，形成醫(yī)療市場財務(wù)風(fēng)險。為了保證我國醫(yī)院財務(wù)不受到財務(wù)風(fēng)險的影響，在醫(yī)院開展落實(shí)財務(wù)管理工作的過程中，應(yīng)當(dāng)注重完善風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，制定健全風(fēng)險防范體系，從而提高財務(wù)風(fēng)險管理手段，對醫(yī)院財務(wù)進(jìn)行全面的、規(guī)范的、合理的監(jiān)督和控制，及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險，并對其進(jìn)行有效的防范，降低財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的可能性，為保證醫(yī)院財務(wù)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確創(chuàng)造條件。對于風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)的完善，是遵循新制度中的相關(guān)內(nèi)容，對財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)存在不科學(xué)、不全面的情況加以分析，在掌握風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)存在的問題的情況下，根據(jù)新制度所提出的要求，對財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)加以完善。總之，注重對財務(wù)風(fēng)險管理的相關(guān)方面予以完善和健全是非常必要的，這可以切實(shí)提高財務(wù)風(fēng)險管理水平，使其科學(xué)。合理的應(yīng)用于醫(yī)院中，有效預(yù)防財務(wù)風(fēng)險，避免醫(yī)院資金損失。
醫(yī)保管理制度11
1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守各項規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。
8、基本醫(yī)療保險藥品銷售管理規(guī)定：
（1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時，應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時，接收的.應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售，必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。 ①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對有
限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心��；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎�(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)保管理制度12
第一章 總則
第一條為規(guī)范醫(yī)療保障基金財務(wù)管理行為，加強(qiáng)基金收支監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全，提高基金使用效益，構(gòu)建基金監(jiān)督管理長效機(jī)制，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國會計法》《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本制度。
第二條 本制度適用于全市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的管理、使用和監(jiān)督。
第三條本制度所稱的醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)保基金)是指由醫(yī)療保障行政部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(生育保險)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等基金以及醫(yī)療救助資金。
第四條 醫(yī)保基金監(jiān)督管理遵循客觀、公平、公正、合法、效率原則。
第五條 醫(yī)療保障行政部門的職責(zé)：
(一)擬定醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理制度;指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全財務(wù)管理制度、審核稽核制度、風(fēng)險控制制度等內(nèi)部管理制度，構(gòu)建基金安全長效機(jī)制;定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部控制檢查，重點(diǎn)檢查大額資金使用和分配情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出整改建議;組織開展內(nèi)部審計，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督。
(二)負(fù)責(zé)匯總編制醫(yī)�；痤A(yù)決算，統(tǒng)籌調(diào)度基金使用情況，監(jiān)督醫(yī)�；疬\(yùn)行，組織開展預(yù)算績效管理，依法實(shí)施醫(yī)�；饡嫳O(jiān)督。
(三)組織開展基金運(yùn)行分析，根據(jù)基金運(yùn)行情況提出政策調(diào)整建議;依法依規(guī)查處和移送醫(yī)保基金欺詐案件及檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題線索。
(四)貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)要求，履行黨風(fēng)廉政建設(shè)“一崗雙責(zé)”要求，對黨員干部職工在基金監(jiān)督管理工作中廉潔自律情況進(jìn)行監(jiān)督檢查執(zhí)紀(jì)。
第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)：
(一)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、內(nèi)控、監(jiān)督等管理制度，完善基金收支管理核算，嚴(yán)格基金支出審核，做到業(yè)務(wù)與財務(wù)、初審與復(fù)核及審批相互分離，互相監(jiān)督。
(二)依法依規(guī)辦理醫(yī)保登記、個人權(quán)益記錄、基金征繳、待遇支付等工作，除國家明確規(guī)定外，杜絕擠占、調(diào)劑、截留和減免基金的行為。
(三)定期開展自查和內(nèi)部稽核，對內(nèi)控制度建立與執(zhí)行情況、人員履職情況進(jìn)行監(jiān)督，防止欺詐、冒領(lǐng)行為。
第七條 基金監(jiān)督工作全程接受紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督。
第二章 監(jiān)管內(nèi)容
第八條 醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)�；鸬念A(yù)算、決算、基金申報與撥付以及基金內(nèi)控等情況進(jìn)行全方位、全流程監(jiān)督管理。
第九條 醫(yī)療保障行政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)督，定期核查醫(yī)保基金撥付程序及金額。
第十條 醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部稽核審核應(yīng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好基金監(jiān)督管理工作。
第三章 預(yù)決算管理
第十一條建立醫(yī)�；痤A(yù)決算管理制度�；痤A(yù)決算匯總編制工作由醫(yī)療保障行政部門會同財政部門、稅務(wù)部門完成。醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按編制的基金預(yù)算執(zhí)行，定期分析基金收支情況，增強(qiáng)基金收支活動的科學(xué)性。
第十二條醫(yī)保基金年度收支預(yù)算遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行收支兩條線管理和納入財政專戶管理，按險種分別建賬、分別核算、分別計息、�？顚Ｓ�，險種之間不能互相調(diào)劑。
醫(yī)療救助資金應(yīng)按照�？顚Ｓ玫脑瓌t進(jìn)行管理和使用。
第十三條 醫(yī)保基金當(dāng)年收不抵支時，所需資金按以下渠道籌集：
(一)歷年滾存結(jié)余;
(二)申請使用風(fēng)險調(diào)劑金;
(三)申請同級財政給予補(bǔ)貼;
(四)其他資金來源。
第十四條 基金預(yù)決算調(diào)整及重大資金調(diào)度堅持局黨組集體決策制度，并報財政部門審批。
第十五條年度終了，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會保險基金會計制度的規(guī)定，編制年度醫(yī)�；鹭攧�(wù)報告�；鹭攧�(wù)報告必須做到數(shù)字真實(shí)、計算準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報送及時。任何人不得篡改和授意、指使責(zé)令他人篡改會計報表的有關(guān)數(shù)字，不得提供虛假的財務(wù)會計報告。
第四章 會計監(jiān)督
第十六條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會計事項進(jìn)行監(jiān)督。
第十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確業(yè)務(wù)事項與會計事項經(jīng)辦人員、審核人員、審批人員的職責(zé)和工作流程，做到既相互配合，又相互監(jiān)督。
第十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定期對賬制度，及時提供會計信息，真實(shí)反映基金收入、支出、結(jié)余情況。定期對賬包括定期與業(yè)務(wù)科室、稅務(wù)部門、財政部門、銀行對賬，做到賬賬、賬表、賬實(shí)相符。
第十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的基金業(yè)務(wù)進(jìn)行會計核算，填制會計憑證，登記會計賬簿，編制會計報表。會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料必須符合會計制度規(guī)定，做到賬賬相符、賬表相符、賬實(shí)相符。任何單位和個人不得偽造、變造會計憑證，會計賬簿和其他會計資料。
第二十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)基金相關(guān)票據(jù)、印鑒和密鑰管理，票據(jù)、印鑒和密鑰均應(yīng)由專人分別保管，個人私章由本人或授權(quán)人員管理，嚴(yán)禁一人保管支付款項所需的全部印鑒。
第二十一條 基金會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料應(yīng)按時立卷歸檔，妥善保管。
第二十二條 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)�；鹪聢蟆⒓緢�、半年報、年度報表制度，加強(qiáng)報表數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用。會計報表應(yīng)及時準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、格式規(guī)范。
第二十三條會計人員要按國家統(tǒng)一規(guī)定的會計制度對原始憑證進(jìn)行審核，對不真實(shí)、不合法的原始憑證有權(quán)不予接受，并向單位負(fù)責(zé)人報告;對記載不準(zhǔn)確、不完整的'原始憑證予以退回，并按國家會計制度的規(guī)定進(jìn)行更正、補(bǔ)充;對違反《中華人民共和國會計法》和會計制度規(guī)定的會計事項，有權(quán)拒絕辦理或者按照職權(quán)予以糾正。
第二十四條從事會計、出納工作的人員，必須具備從事工作所需的專業(yè)能力，并按照規(guī)定實(shí)行定期輪崗，原則上同一崗位在崗時間5年必須輪崗，同一險種的會計人員不得兼任同險種出納人員。
第五章 審計監(jiān)督
第二十五條 按照局黨組和財政、審計等有關(guān)部門要求，由局機(jī)關(guān)定期組織對基金財務(wù)收支等有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行審計。
第二十六條醫(yī)�；鹪瓌t上每年接受審計核查，審計采取政府購買服務(wù)方式聘請有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行，通過審計及時糾正違反財經(jīng)法規(guī)行為，提出糾正、處理違規(guī)行為的意見和改進(jìn)管理、提高資金使用效益、建立健全內(nèi)部控制制度等方面的建議，按規(guī)定移送審計中發(fā)現(xiàn)的重大問題線索。
第二十七條 充分運(yùn)用巡視巡察成果、財政部門檢查結(jié)果、審計機(jī)關(guān)審計結(jié)果，健全規(guī)章制度，規(guī)范經(jīng)辦行為，提高管理水平。
第二十八條 審計所需經(jīng)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)列入本單位經(jīng)費(fèi)預(yù)算。
第六章 專項檢查
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門每年不少于兩次對基金實(shí)施專項檢查，查找基金管理中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出處理意見和建議。
第三十條 實(shí)施基金檢查時，有權(quán)采取以下措施：
(一)查閱、記錄、復(fù)制與基金收支、管理相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存。
(二)詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。
(三)對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基金的行為予以制止并責(zé)令改正。
(四)根據(jù)調(diào)查或檢查的需要，可聘請具有資質(zhì)的社會中介機(jī)構(gòu)或者專家參與。
第三十一條 開展調(diào)查或者檢查時，應(yīng)當(dāng)至少由兩人共同進(jìn)行并出示證件，承擔(dān)以下義務(wù)：
(一)依法履行職責(zé)，秉公執(zhí)法，不得利用職務(wù)之便謀取私利。
(二)保守在調(diào)查或者檢查時知悉的國家秘密和商業(yè)秘密。
(三)為舉報人保密。
第三十二條 實(shí)施專項檢查時，被檢查的單位和個人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與基金有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七章 安全評估與社會監(jiān)督
第三十三條 探索開展基金安全評估，以“應(yīng)收盡收、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡�！睘橹攸c(diǎn)，科學(xué)制定評估指標(biāo)與權(quán)重，提高安全評估的科學(xué)性和針對性。
第三十四條建立健全基金安全評估制度，定期對基金運(yùn)行狀況和風(fēng)險管控狀況開展評估，評估的主要內(nèi)容包括：基金支撐能力，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制情況，違反基金相關(guān)法律法規(guī)的情況及對基金安全的影響，其他與基金安全相關(guān)的指標(biāo)等。
第三十五條 完善基金監(jiān)督舉報獎勵制度，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與基金的監(jiān)督，積極防范和制止各種侵害基金的違法行為。
第八章 附則
第三十六條 本制度自20xx年7月1日起施行。
醫(yī)保管理制度13
一、藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險定點(diǎn)辦理工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險各項辦理和協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)對所屬各定點(diǎn)門店的藥品安全、配藥行為、處方藥辦理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面舉行監(jiān)督辦理。
二、制定與醫(yī)療保險有關(guān)的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務(wù)管理制度，建立藥品電腦進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，藥品賬目和財務(wù)賬目健全、清楚。專人搞好醫(yī)保藥品庫的維護(hù)和管理。
三、認(rèn)真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定，履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。
四、規(guī)范配藥行為，認(rèn)真核對醫(yī)療保險證、卡，嚴(yán)禁冒名配藥；嚴(yán)厲履行急、慢性病配藥限量辦理規(guī)定，不超量配藥。
五、嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的'醫(yī)保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。每次配藥必須認(rèn)真填列“醫(yī)療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認(rèn)可有效。
六、藥店加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費(fèi)人員規(guī)范電腦操作，維護(hù)好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時準(zhǔn)確。
八、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳；不以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進(jìn)行促銷活動。
九、嚴(yán)厲遵守藥品辦理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、生效藥品；嚴(yán)厲按醫(yī)保規(guī)定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。
醫(yī)保管理制度14
一、醫(yī)保辦工作制度
1、認(rèn)真執(zhí)行省、市基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理政策和醫(yī)院規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議履行和技術(shù)補(bǔ)償方案操作工作的管理和監(jiān)督，維護(hù)國家、患者、醫(yī)院利益。
2、建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度和操作流程，指導(dǎo)臨床科室及相關(guān)人員嚴(yán)格規(guī)范履行服務(wù)協(xié)議。
3、認(rèn)真審核、審批參保就診人員特殊檢查、特殊治療項目的申請，審核家庭病床、慢性病雙向轉(zhuǎn)診資格。
4、根據(jù)醫(yī)療保險管理服務(wù)協(xié)議、新農(nóng)合技術(shù)補(bǔ)償方案規(guī)定，定期組織人員檢查門診處方、住院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。進(jìn)行費(fèi)用動態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)異常，提出管理意見。
5、配合醫(yī)院做好市、縣基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理政策的宣傳，協(xié)調(diào)、處理參保人員診療過程中的疑難問題。
6、負(fù)責(zé)與上級管理部門的溝通、協(xié)調(diào)，辦理費(fèi)用對賬等工作。
7、組織人員整理、歸集醫(yī)保處方及費(fèi)用報表，確保各種資料的真實(shí)與完整。
8、配合上級管理部門、醫(yī)院完成各項檢查。
二、核驗醫(yī)�？ㄖ贫�
1、門診醫(yī)師接診時，收費(fèi)員結(jié)算時，必須認(rèn)真核實(shí)就診者醫(yī)�？ǎl(fā)現(xiàn)持非本人醫(yī)�？ň驮\者，應(yīng)婉言拒絕提供門診或住院醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)。
2、參保人住院，辦理入院手續(xù)時，住院登記處應(yīng)登記病人的費(fèi)別，并到醫(yī)保窗驗卡，病人入院后所住科室接診醫(yī)師核實(shí)參�；颊哚t(yī)�？�。
3、病人出院時，應(yīng)由主管醫(yī)生在病歷首頁右上角注明“人卡相符”并簽署醫(yī)師姓名與時間，否則，出院處應(yīng)拒絕給病人辦理出院手續(xù)。如果主管醫(yī)生未在病歷首頁上注明“人卡相符”，出院處辦理出院的，由此引起的后果由出院處負(fù)責(zé)。
三、參保人員出入院管理制度
1、保證需要住院的參保人得到及時的治療；杜絕將應(yīng)當(dāng)在門診檢查治療的輕病人收住院或掛名住院；禁止將不符合急、危、重癥的病人收入重癥監(jiān)護(hù)（ICU等）病房。
2、及時為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，禁止強(qiáng)行讓不該出院的病人提前出院。
3、符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人入院時按“核驗醫(yī)�？ㄖ贫取敝幸�(guī)定相關(guān)流程執(zhí)行。
4、參保人出院時，由病區(qū)主管醫(yī)師在患者住院首頁的右上角，注明“人卡相符”四個字，并簽署醫(yī)師姓名與時間，住院處憑患者“出院記錄”、“住院疾病情證明書”等資料辦理出院結(jié)帳手續(xù)。
四、參保人市內(nèi)外轉(zhuǎn)診制度
1、參保人員需要市內(nèi)外轉(zhuǎn)診時，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)填寫《市內(nèi)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)醫(yī)生審核后，由醫(yī)院醫(yī)保辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
2、參保人員市內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，按照醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
一）參保人在需要就醫(yī)時應(yīng)前往市內(nèi)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二）如果參保人需要前往市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，必須先到本市指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信，辦理相應(yīng)手續(xù)。
三）本院沒有市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的授權(quán)，因此需要市外轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)前往具備資格的定點(diǎn)醫(yī)院辦理手續(xù)。
四）本院暫無能力診治危重病人或疑難病人，需要轉(zhuǎn)診的患者可辦理出院轉(zhuǎn)診手續(xù)。
一）嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合用藥范圍列表中的藥品使用，遵循藥品說明書的使用要求，并執(zhí)行國家、省、市有關(guān)藥品價格的政策規(guī)定。
二）醫(yī)生在門診、住院治療（包括出院帶藥）時，應(yīng)掌握和控制藥品種類和藥量，嚴(yán)格按照協(xié)議和《處方管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。未經(jīng)醫(yī)保中心核準(zhǔn)的藥品不能計入醫(yī)保記帳。
三）醫(yī)院藥劑科應(yīng)配備醫(yī)保中心公布的屬于本院�？朴盟幍奈魉幤贩N70%以上，中成藥品種50%以上，基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品應(yīng)達(dá)到300種以上，以保障患者的藥品供應(yīng)。
四）醫(yī)保用藥應(yīng)遵循“因病施治、合理用藥”的原則，首選目錄內(nèi)療效好、價格不高的.普通藥；嚴(yán)格控制使用貴重藥、進(jìn)口藥；不濫用輔助藥；使用自費(fèi)藥必須征得患者同意并簽字。急診處方不超過3日用量，一般處方不超過7日用量，慢性病、特殊病等適當(dāng)延長需注明理由并簽字；住院病人出院帶藥不超過7日用量。
五）醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥，用藥必須與診斷相符。
六）自費(fèi)藥品費(fèi)用比例應(yīng)控制在總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。
七）醫(yī)保處方或治療單的背面應(yīng)貼附收費(fèi)并單獨(dú)保存，以備檢查。
八）相關(guān)職能科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)藥品管理的法規(guī)，執(zhí)行藥品價格政策，杜絕假藥、劣藥售出。
為保障參保人的權(quán)益，醫(yī)生在診治時應(yīng)盡可能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或項目。如果需要使用自費(fèi)藥品或診療項目，必須先征得參保人或其家屬的知情同意并簽字。應(yīng)以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量避免使用統(tǒng)籌外藥品。
二、參保人使用統(tǒng)籌外藥品、診療項目、自費(fèi)材料以及進(jìn)行特殊檢查、治療和服務(wù)設(shè)施時，必須先征得參保人或其家屬的同意，并簽署“知情同意書”。
三、醫(yī)院每月定期檢查自費(fèi)藥品和項目簽字制度的執(zhí)行情況。
八、特診特治審批制度
一、如果患者有重大疑難疾病，常規(guī)檢查無法確診，一般治療無效，才能申請?zhí)貦z、特治。
二、確實(shí)需要特檢、特治的病人，必須先填寫申報單并由病人簽字，最后由醫(yī)保辦審批蓋章。
三、嚴(yán)格控制重復(fù)特檢，如果確實(shí)需要復(fù)查，必須按照醫(yī)囑批準(zhǔn)后進(jìn)行。否則，檢查費(fèi)用將全部由患者自行承擔(dān)。
四、特殊治療必須嚴(yán)格掌握疾病指征，如果沒有適應(yīng)癥，就不能申請?zhí)刂巍７駝t，醫(yī)藥費(fèi)用將不予報銷。
九、使用高價值醫(yī)用耗材、檢查或貴重藥品的審批和告知制度
一、大型設(shè)備檢查治療、高價值醫(yī)用消耗材料和進(jìn)口或貴重藥品的使用必須合理，并且必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
二、單價超過200元的醫(yī)學(xué)檢查、貴重藥品和高價值醫(yī)用消耗材料必須實(shí)行審批和告知制度。在使用之前，必須先告知患者或被授權(quán)人，并征得他們的同意并簽字。然后填寫本院使用高價值醫(yī)用耗材和進(jìn)口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可使用。
三、專門的醫(yī)保科核查人員會定期核查醫(yī)學(xué)檢查、治療、收費(fèi)和高價值醫(yī)用耗材的使用情況。
四、如果發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)學(xué)檢查、治療、收費(fèi)和高價值醫(yī)用耗材的使用情況，或者未按規(guī)定審批使用的情況，將按照醫(yī)院獎懲條例進(jìn)行處罰。
六、門診慢性病管理規(guī)定
為保障門診慢性疾病患者的合理醫(yī)療需求，更好地為參保人員提供服務(wù)，根據(jù)《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診嚴(yán)重慢性病管理實(shí)施辦法》的要求，我院制定了門診慢性疾病管理制度，具體如下：
一、門診嚴(yán)重慢性病的病種范圍包括：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、甲亢、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病（限于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）（區(qū)）、再生障礙性貧血（區(qū)）、器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療（區(qū)）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（市）。
二、門診嚴(yán)重慢性病的申請審批程序：
參保人員如患有門診嚴(yán)重慢性病，需先填寫《門診嚴(yán)重慢性病申請審批表》，并提交醫(yī)院疾病診斷證明書、近期病歷病史、臨床化驗單和輔助檢查單等復(fù)印件作為申請材料。醫(yī)保辦會將申請材料送交市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。
經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評審認(rèn)定并發(fā)給《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》后，參保人員方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診嚴(yán)重慢性病診治。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為門診嚴(yán)重慢性病參保人員診治時，必須書寫門診病歷，并使用有“門診嚴(yán)重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得使用《門診嚴(yán)重慢性病治療卡》。
門診嚴(yán)重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人或幫助他人開藥。醫(yī)師在診療工作中，應(yīng)堅持實(shí)事求是的原則，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療文書書寫，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者癥狀、體征及治療情況，根據(jù)病情合理檢查，合理用藥。門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍嚴(yán)格按照《門診嚴(yán)重慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍》的規(guī)定執(zhí)行。
對于投訴管理制度，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)接待參保人員的投訴，受理投訴范圍包括與本院有關(guān)的醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保診療、醫(yī)保用藥、醫(yī)保結(jié)算等方面事宜。建立投訴記錄本，由受理人員對投訴進(jìn)行調(diào)解和處理并進(jìn)行相關(guān)記錄。以事實(shí)為依據(jù)，以法律、法規(guī)為準(zhǔn)則，公正處理投訴，保護(hù)雙方合法權(quán)益。投訴內(nèi)容涉及其他部門的，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決。影響較大、疑難復(fù)雜的投訴上報醫(yī)院處理。投訴處理完畢后，相關(guān)資料留檔備查。
為了控制醫(yī)療保險費(fèi)用不合理增長，及時發(fā)現(xiàn)并處理工作中存在的問題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。醫(yī)療保險應(yīng)遵循“四基”醫(yī)療原則，即“基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格出、入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止過度服務(wù)，嚴(yán)禁掛床住院行為。
二、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范
為了保障醫(yī)保病人的權(quán)益，嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥，以及與病情不符的檢查、治療、用藥。同時，也嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院等行為。
三、知情同意制度
門診醫(yī)師每張?zhí)幏匠^100元時，必須征得參保人的知情同意并簽字。若未能按規(guī)定執(zhí)行，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
四、自費(fèi)藥品及診療項目費(fèi)用控制
各科室應(yīng)自行控制調(diào)節(jié)醫(yī)保病人的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項目費(fèi)用，確保其不超過醫(yī)療總費(fèi)用的10%。如因不執(zhí)行而受到處罰，將按實(shí)際處罰金額的60%直接在科室獎金效績工資中扣除，15%直接在個人效績工資中扣除。
五、醫(yī)保處方和病歷檢查
醫(yī)保辦每月將按照“醫(yī)保處方檢查管理制度”和“醫(yī)保病歷審查制度”進(jìn)行醫(yī)保處方和病歷檢查。如發(fā)現(xiàn)存在問題，將在次月反饋到相關(guān)科室，并限期整改。
六、數(shù)據(jù)分析和預(yù)警
醫(yī)保辦每月將分析門診及住院用藥比例、現(xiàn)金支付、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用等數(shù)據(jù)。如同比發(fā)現(xiàn)增長10%，將按屬異常及時主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向全院通報提出預(yù)警。醫(yī)保辦將分析原因，如發(fā)現(xiàn)違反相關(guān)規(guī)定的情況，將按照醫(yī)院獎懲條例進(jìn)行處理。
醫(yī)保管理制度15
根據(jù)《xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實(shí)施細(xì)則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫(yī)療保險辦公室《關(guān)于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細(xì)則。
一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦管理
外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。
二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定
�、遄≡横t(yī)療待遇范圍
1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。
2、在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上不屬于綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療費(fèi)用，要列入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍的.，由用人單位報區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。
�、孀≡横t(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定
1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應(yīng)在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)后的三個月內(nèi)，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)按照發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時間順序申請結(jié)算。
2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，以其最近一次連續(xù)繳費(fèi)的起始月至出院日期所在月累計月份對應(yīng)計算。最高支付限額以綜合保險基金實(shí)際支付金額累計。
3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費(fèi)用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫(yī)療費(fèi)用分段進(jìn)行審核結(jié)算。
4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結(jié)算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)時，應(yīng)核驗其住院醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農(nóng)合等原因需取回收據(jù)原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據(jù)原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據(jù)復(fù)印件存檔。
5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請起的20個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算；對于高額醫(yī)療費(fèi)用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個工作日之內(nèi)完成審核結(jié)算。
㈢辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
⑴單位填報并蓋章的《外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申請表》（樣張見附表1）；
�、茊挝淮k人身份證原件；
�、峭鈦韽臉I(yè)人員身份證復(fù)印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；
�、瘸鲈盒〗Y(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
�、勺≡横t(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件；
�、首≡横t(yī)療費(fèi)清單；
�、似渌嚓P(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應(yīng)包含以下內(nèi)容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復(fù)印件。
用人單位代辦人應(yīng)相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)按照《關(guān)于加強(qiáng)參保單位代辦職工醫(yī)療費(fèi)報銷管理的補(bǔ)充通知》要求進(jìn)行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
⑴外來從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；
�、仆鈦韽臉I(yè)人員身份證原件及復(fù)印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件；
⑶出院小結(jié)（或急診觀察室留院觀察小結(jié)）原件及復(fù)印件；
⑷住院醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)原件；
�、勺≡横t(yī)療費(fèi)清單；
⑹其他相關(guān)病史資料。
3、申請結(jié)算在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。
三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用支付
�、鍏^(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結(jié)算后，將應(yīng)由綜合保險基金承擔(dān)的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。
�、鎱^(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫(yī)療費(fèi)用備用金中列支。
�、鐓^(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)有關(guān)資料填寫《xx市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表》（以下簡稱結(jié)算表，見附表3），報送市外地勞動力就業(yè)管理中心。
㈣市外地勞動力就業(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結(jié)算表后5個工作日之內(nèi)，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。
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