高血壓、糖尿病管理年度工作計劃
時間真是轉瞬即逝，我們的工作同時也不斷更新迭代，一定有不少可以計劃的東西吧。那么如何做出一份高質量的工作計劃呢？下面是小編幫大家整理的高血壓、糖尿病管理年度工作計劃，歡迎大家分享。
高血壓、糖尿病管理年度工作計劃1
隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)�；母哐獕�、糖尿病計算機檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；
四、糖尿病管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達到1%；
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。
五、實施計劃
建立慢性病網絡直報系統和工作制度。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務站的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對并高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的.生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。
（四）、社區(qū)一般人群的健康促進
根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動。
高血壓、糖尿病管理年度工作計劃2
2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯合印發(fā)了《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務，現提出如下工作計劃。
一、總體要求
在全院內開展學習由衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯合印發(fā)的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，并針對本轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。
二、措施
�。ㄒ唬�2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
�。ǘ⿲Υ_診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。
隨訪內容包括：
1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。
2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
3、測量體重。
4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。
內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。
四、服務要求
1、通過門診服務途徑篩查和發(fā)現2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內居民2型糖尿病的患病情況。
2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。
3、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。
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