- 相關(guān)推薦
醫(yī)保管理辦法及實施細則
醫(yī)保管理辦法及實施細則1
第一條 為預(yù)防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》(以下簡稱《傳染病防治法》)和《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，結(jié)合本省實際，制定本細則。
第二條 各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)傳染病防治工作。制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃、計劃，應(yīng)包括傳染病防治目標(biāo)，并組織有關(guān)部門共同實施。
第三條 各級衛(wèi)生行政部門對傳染病防治工作實行統(tǒng)一監(jiān)督管理。
各級各類衛(wèi)生防疫機構(gòu)按省衛(wèi)生行政部門確定的專業(yè)分工，承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)的傳染病監(jiān)測管理工作。
各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)承擔(dān)所在地衛(wèi)生行政部門確定的責(zé)任范圍內(nèi)的傳染病防治管理任務(wù)。
第四條 對預(yù)防、控制傳染病做出顯著成績的單位和個人，各級人民政府應(yīng)給予表彰、獎勵。
第五條 各級衛(wèi)生、新聞出版、廣播電視、教育、科技等部門，應(yīng)利用多種形式開展經(jīng)常性的傳染病預(yù)防知識和防治措施的宣傳教育。
第六條 集中式供水、二次供水單位和涉及飲用水衛(wèi)生安全的產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督管理，按建設(shè)部、衛(wèi)生部的《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》執(zhí)行。
第七條 各級人民政府應(yīng)組織有關(guān)部門有計劃地建設(shè)和改造公共設(shè)施，對污水、污物、垃圾、糞便進行清理、消毒、無害化處理，預(yù)防傳染病的傳播和流行。
第八條 從事飲食、美容、美發(fā)、保育等易使傳染病擴散工作的從業(yè)人員，必須按照國家有關(guān)規(guī)定取得健康合格證后方可上崗。發(fā)現(xiàn)患有病毒性肝炎、痢疾、傷寒等消化道傳染病(包括病原攜帶者)、活動性肺結(jié)核、性病、化膿或滲出性皮膚病等其他傳染病時，應(yīng)立即調(diào)離崗位，未治愈前不準(zhǔn)從事原崗位工作。
第九條 醫(yī)療保健機構(gòu)必須按國家有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院內(nèi)感染和醫(yī)源性感染。
(一)建立預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染組織，健全消毒、隔離制度；
(二)綜合性醫(yī)院應(yīng)分設(shè)腸道傳染病或傳染病門診，傳染病病人與普通病人不得混住同一病區(qū)；
(三)進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌，各種注射、穿刺、采血器具等必須一人一用一滅菌；
(四)凡接觸皮膚、粘膜的器具和用品必須按衛(wèi)生要求消毒；
(五)診室、病室、供應(yīng)室、手術(shù)室、制劑室、化驗室、嬰兒室、分娩室、燒傷病室、監(jiān)護室等，必須按規(guī)定定期進行室內(nèi)微生物學(xué)監(jiān)測，達到國家有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；
(六)一次性醫(yī)療用品，用后不得再重復(fù)使用，并及時銷毀處理，記錄備案；
(七)化驗室采集的血、尿、痰、便等檢驗樣品，必須經(jīng)嚴格消毒后方可廢棄。
第十條 生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的消毒藥劑和消毒器械、衛(wèi)生用品、衛(wèi)生材料、一次性醫(yī)療器材、隱形眼鏡、人造器官等，必須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并按衛(wèi)生部的《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理。
第十一條 招用流動人員200人以上的用工單位必須做到：
(一)在招工前10日內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門指定的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告用工人數(shù)、人員來源、用工時間；
(二)及時向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告?zhèn)魅静〉陌l(fā)生情況；
(三)按衛(wèi)生防疫機構(gòu)的要求采取預(yù)防、控制傳染病的衛(wèi)生措施。
第十二條 適齡兒童應(yīng)按國家和省的有關(guān)規(guī)定接受預(yù)防接種。適齡兒童家長或監(jiān)護人應(yīng)及時向醫(yī)療保健機構(gòu)申辦預(yù)防接種證。
托幼機構(gòu)、小學(xué)在辦理入托、入學(xué)手續(xù)時，應(yīng)查驗預(yù)防接種證和體檢證明。對未按規(guī)定接種和體檢的，應(yīng)及時告知到醫(yī)療保健機構(gòu)進行補種和體檢，并辦理預(yù)防接種證和體檢證明。
第十三條 采供血機構(gòu)、生物制品生產(chǎn)經(jīng)營單位必須嚴格執(zhí)行國家和省衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，接受衛(wèi)生防疫機構(gòu)的監(jiān)測，保證血液、血液制品的質(zhì)量。
嚴禁供給、使用傳染病病人、傳染病病原攜帶者的血液和血液制品。
第十四條 出售、運輸被傳染病病原體或來自疫區(qū)可能被傳染病病原體污染的皮毛，必須按衛(wèi)生防疫機構(gòu)的要求進行衛(wèi)生處理。
出售舊衣物等廢舊生活用品必須按要求進行衛(wèi)生處理，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和衛(wèi)生防疫機構(gòu)的監(jiān)測管理。
第十五條 發(fā)現(xiàn)人、畜共患傳染病流行時，衛(wèi)生行政部門與畜牧部門應(yīng)及時互通疫情，通報病種、時間、地點、強度及范圍等情況，并按各自職責(zé)分別對人、畜開展防治工作。
傳染病流行區(qū)的家畜、家禽、野生動物，未經(jīng)當(dāng)?shù)匦竽敛块T檢疫不得外運。
第十六條 各級各類衛(wèi)生防疫機構(gòu)和醫(yī)療保健機構(gòu)必須按國家和省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的控制傳染病的要求，承擔(dān)傳染病疫情監(jiān)測任務(wù)，采取防治、控制措施。
第十七條 衛(wèi)生防疫機構(gòu)接到甲類傳染病和乙類傳染病的`病人、病原攜帶者、疑似病人的疫情報告后，必須立即派人到現(xiàn)場進行嚴格的衛(wèi)生處理。
第十八條 傳染病暴發(fā)、流行時，當(dāng)?shù)厝嗣裾畱?yīng)立即組織力量，采取有效措施切斷傳染病的傳播途徑；必要時，報經(jīng)上一級人民政府決定，可以采取《傳染病防治法》第二十五條規(guī)定的緊急措施。
縣級以上人民政府接到下一級人民政府關(guān)于采取緊急措施的報告后，應(yīng)在24小時內(nèi)做出決定。
只有符合《實施辦法》第五十四條規(guī)定條件的，才能解除緊急措施，并由原決定機關(guān)宣布。
第十九條 在傳染病暴發(fā)、流行區(qū)域，當(dāng)?shù)厝嗣裾畱?yīng)根據(jù)傳染病疫情控制的需要，組織衛(wèi)生、醫(yī)藥、公安、工商行政管理、交通、水利、城建、農(nóng)業(yè)、畜牧、商業(yè)、民政、郵電、廣播電視等部門，采取《實施辦法》第五十二條規(guī)定的預(yù)防控制措施。
第二十條 各級衛(wèi)生行政部門對傳染病防治工作行使下列監(jiān)督職權(quán)：
(一)對傳染病的預(yù)防、治療、監(jiān)測、控制和疫情管理措施進行監(jiān)督檢查；
(二)制訂傳染病防治規(guī)劃并監(jiān)督實施；
(三)責(zé)令被檢查單位和個人限期改進傳染病防治工作；
(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他監(jiān)督管理事項。
第二十一條 各級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生防疫機構(gòu)推薦的傳染病管理監(jiān)督員，由省衛(wèi)生行政部門聘任發(fā)證。
第二十二條 各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)設(shè)立的傳染病管理檢查員，由縣級以上衛(wèi)生行政部門審核發(fā)證。
第二十三條 傳染病管理監(jiān)督員和傳染病管理檢查員，應(yīng)按《實施辦法》規(guī)定的任務(wù)，做好傳染病防治的監(jiān)督、檢查工作。
第二十四條 傳染病管理監(jiān)督員、傳染病管理檢查員執(zhí)行職務(wù)時，有關(guān)單位和個人應(yīng)予以配合，不得以任何理由妨礙或拒絕。
第二十五條 縣級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立傳染病技術(shù)鑒定組織，負責(zé)傳染病防治管理中疑難案件或有爭議案件的鑒定。
第二十六條 違反本細則等八條、第九條、第十條、第十一條規(guī)定的，依照《實施辦法》第六十六條的規(guī)定處罰。
第二十七條 違反本細則第十三條第二款規(guī)定的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門予以罰款。沒有違法所得的，處以一萬元以下的罰款；有違法所得的，處以違法所得三倍以下的罰款，但最多不超過三萬元。
第二十八條 妨礙或拒絕傳染病管理監(jiān)督、檢查人員依法執(zhí)行職務(wù)的，由公安機關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第二十九條 本細則下列用語的含義：
消毒藥劑是指消毒、滅菌或洗滌消毒的制劑，消毒器械是指用于消毒、滅菌的各種器械或裝置。包括：
(1)在國內(nèi)生產(chǎn)，未列入中華人民共和國藥典現(xiàn)行版的消毒劑或者使用已列入中華人民共和國藥典現(xiàn)行版的消毒劑配制成的復(fù)方消毒劑和消毒器械；
(2)已獲得批準(zhǔn)文號，需要改變成份、劑型或型號的消毒藥劑、消毒器械；
(3)國內(nèi)新研制的消毒藥劑、消毒器械；
(4)進口國外生產(chǎn)消毒藥劑、消毒器械產(chǎn)品。
衛(wèi)生殺蟲藥品是指能殺滅傳播疾病的有害昆蟲且對人體安全的藥品。
衛(wèi)生殺蟲器械是指用于殺滅傳播疾病的昆蟲類的各種器械或裝置。
第三十條 本細則自之日起施行。
醫(yī)保管理辦法及實施細則2
第一章總則
第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》，制定本實施細則。
第二條 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不能互相擠占。
第三條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，�？顚Ｓ�，并接受監(jiān)督。
第二章 實施范圍和對象
第四條 中直、省直所有駐石市區(qū)(不含礦區(qū)，下同)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體，以及行政關(guān)系、工資關(guān)系、組織關(guān)系全部在省本級的中直、省直企業(yè)單位(上述單位以下統(tǒng)稱用人單位)，均列入省直基本醫(yī)療保險實施范圍。
第五條 用人單位的在職職工、退休人員均為基本醫(yī)療保險的對象。
第三章 管理機構(gòu)及職責(zé)
第六條 河北省勞動和社會保障部門為河北省醫(yī)療保險行政管理部門。河北省醫(yī)療保險管理中心為醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，其相關(guān)職責(zé)是：
(一)貫徹執(zhí)行國家、省制定的醫(yī)療保險政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作；
(二)參與制定省直醫(yī)療保險有關(guān)政策、規(guī)定的實施意見，并組織實施；
(三)編制駐石市區(qū)的中直、省直機關(guān)、團體、企事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險基金收支的預(yù)、決算；
(四)負責(zé)駐石市區(qū)的中直、省直機關(guān)、團體、企事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付、稽核和管理；
(五)選擇和確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；
(六)受省勞動和社會保障部門委托，對參保用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策民政部進行檢查、考核和獎懲；
(七)負責(zé)駐石市區(qū)中直、省直國家機關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助金、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險金和大病醫(yī)療保險金的籌集、支付和管理；
(八)承辦用人單位和職工對醫(yī)療保險的查詢事宜；
(九)指導(dǎo)全省醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)的建設(shè)；
(十)承辦上級部門交辦的其他工作。
第七條 用人單位應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險辦公室或確定專人負責(zé)職工醫(yī)療保險工作。其主要職責(zé)是：
(一)認真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作；
(二)負責(zé)本單位及職工的醫(yī)療保險登記；
(三)負責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)報表的呈報工作；
(四)按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費；
(五)負責(zé)本單位職工醫(yī)療保險證、IC卡、病歷本的領(lǐng)取、換發(fā)、補發(fā)等工作；
(六)負責(zé)本單位職工有關(guān)醫(yī)療費的審核報銷事宜；
(七)負責(zé)對本單位職工醫(yī)療保險有關(guān)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督和管理；
(八)承辦有關(guān)醫(yī)療保險的其他事宜；
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險辦公室或確定專人負責(zé)醫(yī)療保險工作。其主要職責(zé)是：
(一)認真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定；
(二)承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度；
(三)負責(zé)職工就醫(yī)情況的登記匯總，并按規(guī)定及時向醫(yī)療保險管理中心傳送有關(guān)信息和報送有關(guān)報表；
(四)負責(zé)對本單位工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查；
(五)承辦有關(guān)醫(yī)療保險的其他事宜。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集
第九條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。
第十條 黨政機關(guān)、原全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和原差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院繳納的基本醫(yī)療保險費由財政預(yù)算安排，原差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和原自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由單位在年度預(yù)算中用財政撥款以外的單位其他收入安排；企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費按照企業(yè)財務(wù)制度規(guī)定列支。
第十一條 職工工資收入按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。
第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、公務(wù)員醫(yī)療補助費、補充醫(yī)療保險費均以省直上年度職工平均工資作為繳費基數(shù)。 職工工資收入高于省直上年度職工平均工資300%及其以上的，按省直上年度職工平均工資300%作為繳費基數(shù)。低于省直上年度職工平均工資60%，以省直上年度職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。 停薪留職人員的基本醫(yī)療保險費由本人或聘用單位負擔(dān)，由保留其行政關(guān)系的用人單位按省直上年度職工平均工資的8.5%代為扣繳。
第十三條 退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第十四條 享受公務(wù)員醫(yī)療補助政策的單位，其基本醫(yī)療保險費由財政部門于當(dāng)年年初和年中分兩次按照年度預(yù)算劃撥。不享受公務(wù)員醫(yī)療補助政策的單位每半年或全年一次性繳納，繳費時間適當(dāng)提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不繳納的，按《 社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2滯納金，并入統(tǒng)籌基金。
第十五條 用人單位發(fā)生解散、撤銷、合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任。無接收或無繼續(xù)經(jīng)營者，按用人單位破產(chǎn)的辦法處理。
第十六條 用人單位發(fā)生破產(chǎn)時，應(yīng)按照《 中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法(試行)》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計算至70周歲)的基本醫(yī)療保險費。
第十七條 按本細則正式實施時間計算，職工參保年限男滿30年60歲、女滿20xx年55歲(工人女滿20xx年50歲)辦理退休手續(xù)的，方可享受本細則規(guī)定的退休人員的醫(yī)療待遇。年限不足的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費。 本細則實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。
第五章 個人賬戶的建立和使用
第十八條醫(yī)療保險管理中心為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人賬戶。 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分構(gòu)成。以本人上年度工資收入為基數(shù)，單位繳費部分按下列比例劃入在職職工個人賬戶；35周歲以下的為0.5%；滿35周歲不滿45周歲的為1%；45周歲及其以上的為2%。職工年齡段發(fā)生變化后，省醫(yī)療保險管理中心從次月起，為其變更個人賬戶記入比例。 退休人員的個人賬戶，以本人基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑)為基數(shù)，按6%的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。 在職轉(zhuǎn)退休，省醫(yī)療保險管理中心從次月起，為其變更個人賬戶記入比例及個人負擔(dān)比例。
第十九條 個人賬戶用于支付符合醫(yī)療保險各種規(guī)定的職工本人門診發(fā)生的醫(yī)療費用和在定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用。
第二十條 個人賬戶使用醫(yī)療保險卡(IC卡)，通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算。
第二十一條 個人賬戶當(dāng)年累積的本金按活期存款利率計息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。
第二十二條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離時，個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人；職工死亡，個人賬戶結(jié)余額可一次性發(fā)給本人；職工死亡，個人賬戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。異地安置的退休人員的個人賬戶基金按繳費期一次性發(fā)給本人。
第六章 統(tǒng)籌基金的建立和支付
第二十三條 用人單位繳費劃入個人賬戶以外的部分建立統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理使用。
第二十四條 統(tǒng)籌基金用于支付職工住院和急診搶救(急診搶救的病種目錄另行制定)發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用中除個人負擔(dān)以外的費用。
第二十五條 統(tǒng)籌基金支付必須為《河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的各種用藥、《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》的各種診療和《河北省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的各種醫(yī)療服務(wù)。
第二十六條 職工住院，先付一定額度的押金。統(tǒng)籌基金支付時，個人先負擔(dān)一定額度的費用。其起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三級醫(yī)院在職職工分別為500元、650元、800元；退休人員分別為400元、550元、700元。一級醫(yī)療機構(gòu)以下的按一級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 職工在一個年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。
第二十七條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院的，其費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按所轉(zhuǎn)醫(yī)院的級別確定；因公出差急診住院的，其所住醫(yī)療機構(gòu)類別參照與之相當(dāng)?shù)亩c醫(yī)療機構(gòu)的'類別標(biāo)準(zhǔn)確定費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第二十八條 按自然年度計算，統(tǒng)籌基金支付最高限額20xx年度定為30000元，以后每年調(diào)整一次。
第二十九條超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費，在職職工個人負擔(dān)的比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌資金支付5000元以內(nèi)的，一、二、三級醫(yī)院分別為18%、20%、22%；5000元以上至10000元的，一、二、三級醫(yī)院分別為13%、15%17%；10000元以上的，一、二、三級醫(yī)院分別為8%、10%、12%。退休人員個人負擔(dān)的比例比在職職工低3個百分點。
第三十條 職工住院期間的特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費，個人先自付一部分，自付的比例按《特殊檢查、特殊治療項目》確定的比例執(zhí)行(〈特殊檢查、特殊治療項目〉另行制定)，其余再按第二十九條規(guī)定負擔(dān)。
第三十一條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費，提高個人負擔(dān)比例的30%。
第三十二條 職工門診、住院、急診搶救使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中乙類藥品目錄的藥品，其費用個人先自付20%，其余再按比例負擔(dān)。
第七章 醫(yī)療管理
第三十三條 承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，由醫(yī)療保險管理中心從已取得定點資格合格證的醫(yī)療機構(gòu)和藥店中選擇確定，并向社會公布。
第三十四條 醫(yī)療保險管理中心應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂包括醫(yī)療保險服務(wù)項目范圍、費用結(jié)算辦法等有關(guān)內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按醫(yī)療保險管理中心的要求建立計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并與醫(yī)療保險管理中心聯(lián)網(wǎng)。
第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)分門診定點醫(yī)療機構(gòu)和綜合定點醫(yī)療機構(gòu)。職工門診持證、卡、病歷處方本可到任何一所定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；需住院治療的，必須到綜合定點醫(yī)療機構(gòu)住院。
第三十七條 惡性腫瘤性疾病放化療、尿毒癥透析、經(jīng)醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺病致神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結(jié)核病等9類(種)醫(yī)療費用較高的疾病病人，享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險的患者，補助和補充醫(yī)療費負擔(dān)其一定比例的門診醫(yī)療費用，具體負擔(dān)比例見醫(yī)療補助和醫(yī)療補充兩個暫行辦法。
第三十八條 對第三十七條確定的9類(種)疾病病人的認定，由省醫(yī)療保險管理中心指定的三級醫(yī)療機構(gòu)副主任及其以上醫(yī)師確診，醫(yī)院醫(yī)保辦核準(zhǔn)，用人單位出具證明，醫(yī)療保險管理中心審定后，發(fā)9類(種)疾病病人門診證，由醫(yī)療保險管理中心直接指定其定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
第三十九條 職工可到任何一所定點零售藥店非處方或處方購藥。對第三十七條確定的9類(種)疾病病人患者，必須持9類(種)疾病病人門診證和IC卡、病歷處方本到省醫(yī)療保險管理中心指定的定點零售藥店購藥。
第四十條 職工患病需緊急搶救的，可就近救治，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)診治。
第四十一條 職工住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦應(yīng)及時通過網(wǎng)絡(luò)報省醫(yī)療保險管理中心備案，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)核實患者是否與醫(yī)療保險證照片相符，核實無誤后，按醫(yī)療保險管理中心的要求進行登記住院。
第四十二條 職工住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)須按照醫(yī)療保險管理中心的要求及時將醫(yī)療費用明細表輸入計算機；并規(guī)范書寫病歷，醫(yī)療保險管理中心以此作為結(jié)算和考核的依據(jù)。
第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參�；颊哌M行的彩超、CT、核磁共振檢查，初診病人陽性率應(yīng)分別達到55%、55%和65%，未能達到要求的，其發(fā)生的檢查費從向醫(yī)院撥付的費用中扣減。
第四十四條 職工出院或診治終結(jié)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者的經(jīng)治醫(yī)師和護士長、患者或其親屬在醫(yī)療費用明細表上簽字，并在每月5日前，將經(jīng)簽字的上月病人住院的費用明細表報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。未經(jīng)醫(yī)護人員、患者或其親屬簽字的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。患者出院帶藥量，一般性疾病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。
第四十五條 職工住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握特殊檢查、特殊治療和貴重藥品的使用。對按規(guī)定不應(yīng)發(fā)生的檢查費、治療費和貴重藥品費，患者要求的由患者本人負擔(dān)，醫(yī)院行為由醫(yī)院自行負擔(dān)。在不轉(zhuǎn)院情況下，患者需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥或到藥店購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審檢，報醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)。
第四十六條 因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊?傳染病和精神病)，需轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，須經(jīng)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、科主任提出轉(zhuǎn)院意見，本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審批。緊急搶救需轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，3日內(nèi)補辦有關(guān)手續(xù)。
第四十七條 需轉(zhuǎn)往外地(北京、天津、上海)醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、科主任提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)所住醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核，主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見，報醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)的級別必須為部屬和三個直轄市市屬醫(yī)院。
第四十八條 異地安置的退休人員，可在當(dāng)?shù)鼐徒x擇1--2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)作為個人的定點醫(yī)療機構(gòu)，并由所在單位報省醫(yī)保管理中心備案，也可參加當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險。
第四十九條 職工醫(yī)療保險證、病歷處方本丟失，由用人單位開據(jù)證明及時到醫(yī)療保險管理中心補辦，證、本費自理；職工丟失IC卡應(yīng)開據(jù)單位證明及時到醫(yī)療保險管理中心掛失，掛失生效期為2日。掛失15天后，原卡未找到，到醫(yī)療保險管理中心辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費到醫(yī)療保險管理中心按規(guī)定嚴格審檢報銷。
第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)政策、規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實際病情，按照合理檢查、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉或滯留病人。對不能因病施治貽誤病情的醫(yī)療機構(gòu)，患者舉報一經(jīng)查實，除不向該醫(yī)療機構(gòu)撥付該患者發(fā)生的醫(yī)療費用外，還要扣減一定比例的保證金。后果嚴重、影響極壞的取消其定點資格。
第八章 醫(yī)療費用的結(jié)算
第五十一條 職在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店使用個人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費，由個人用IC卡直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)在每月5日前將上月發(fā)生的醫(yī)療費明細表上報醫(yī)療保險管理中心，醫(yī)療保險管理中心核準(zhǔn)后，于每月30日前將應(yīng)支付的醫(yī)療費撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店。
第五十二條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔(dān)部分由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)先記賬，醫(yī)療保險管理中心定點與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，具體結(jié)算辦法另行制定。
第五十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月出院病人住院醫(yī)療費明細表及匯總表上報醫(yī)療保險管理中心，醫(yī)療保險管理中心應(yīng)于每月30日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的90%撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余10%留作基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。
第五十四條住院醫(yī)療費超過醫(yī)療保險管理中心確定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20%以內(nèi)的(含20%)，醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)30%，醫(yī)療保險管理中心負擔(dān)70%；20%以上部分，醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)70%，醫(yī)療保險管理中心負擔(dān)30%。住院醫(yī)療費用雖然在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，但支出已達到了90%以上，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用仍全部撥付給醫(yī)療機構(gòu)，未達到90%的，結(jié)余部分的30%隨實際發(fā)生的醫(yī)療費用額一同撥付醫(yī)療機構(gòu)。
第五十五條 用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，醫(yī)療保險管理中心應(yīng)及時停止該單位職工的醫(yī)療保險IC卡，防止統(tǒng)籌基金透支。用人單位補繳所欠的基本醫(yī)療保險費及滯納金后，醫(yī)療保險管理中心應(yīng)在3日內(nèi)恢復(fù)其職工醫(yī)療保險IC卡的使用。欠繳醫(yī)療保險費期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位自行負擔(dān)，醫(yī)療保險管理中心不予報銷。
第五十六條 職工因緊急搶救和本細則第三十七條規(guī)定的9類(種)疾病門診所發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后由用人單位憑患者的9類(種)疾病病人門診證、醫(yī)療保險證、IC卡、病歷處方本、門診治療審批表、化驗檢查報告表、醫(yī)療費收據(jù)到醫(yī)療保險管理中心審核，按規(guī)定報銷。
第五十七條 因公出差人員患病住院發(fā)生的醫(yī)療費，持單位證明、IC卡、當(dāng)?shù)夭v本、診斷證明、化驗檢查報告單、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細表、醫(yī)療費報銷憑據(jù)等到醫(yī)療保險管理中心審核，按規(guī)定報銷；出國及到港、澳、臺期間因病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第九章 醫(yī)療保險手續(xù)的辦理
第五十八條 用人單位申請辦理基本醫(yī)療保險登記時，應(yīng)填寫基本醫(yī)療保險登記表，并出示以下證件和資料：
(一)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；
(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；
(三)財務(wù)報表、職工花名冊和開戶銀行賬號。
第五十九條 用人單位新增工作人員后，應(yīng)于每年的3、6、9、12月份憑省直機關(guān)事業(yè)單位增人計劃卡、行政調(diào)入審批表、勞動保障部門頒發(fā)的就業(yè)證及復(fù)印件、單位人事部門證明信、人員變更登記表、職工工資報表及復(fù)印件到醫(yī)療保險管理中心辦理基本醫(yī)療保險登記和繳費基數(shù)核增等手續(xù)。
第六十條 職工下崗后或下崗后再就業(yè)時，用人單位應(yīng)在每年年末集中辦理一次職工變更手續(xù)。
第六十一條 職工在省本級參加醫(yī)療保險的單位中調(diào)動，調(diào)入單位須憑調(diào)動手續(xù)、參保人員變更登記表、醫(yī)療保險證、IC卡到醫(yī)療保險管理中心辦理繳費基數(shù)增減和IC卡變更等手續(xù)。
第六十二條 職工調(diào)離省本級醫(yī)療保險覆蓋的用人單位時，調(diào)出單位須于當(dāng)月憑調(diào)動手續(xù)、參保人員變更登記表、醫(yī)療保險證、IC卡，到醫(yī)療保險管理中心辦理繳費基數(shù)核減和IC卡注銷等手續(xù)。
第六十三條 職工退休時，用人單位憑參保人員變更登記表、退休證、IC卡，到醫(yī)療保險管理中心辦理繳費基數(shù)核減和IC卡變更等手續(xù)。
第六十四條 職工死亡后，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、參保人員變更登記表、醫(yī)療保險證、病歷本、IC卡，到醫(yī)療保險管理中心辦理基本醫(yī)療保險證件注銷和個人帳戶的結(jié)算手續(xù)。
第十章 監(jiān)督和考核
第六十五條 省醫(yī)療保險管理中心管理的基本醫(yī)療保險基金運營情況要接受上級有關(guān)部門的監(jiān)督、檢查；省醫(yī)療保險管理中心要對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店履行合同情況進行監(jiān)督檢查和考核。
第六十六條 醫(yī)療保險管理中心應(yīng)當(dāng)每年向社會公告基本醫(yī)療保險費的征收和支出情況，接受社會監(jiān)督，接受財務(wù)監(jiān)督和審計；用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工代表大會通報或在本單位住所的顯著位置公布本單位醫(yī)療保險費的繳納和職工醫(yī)療費支出情況，接受職工監(jiān)督。
第六十七條 參加基本醫(yī)療保險的職工有權(quán)對醫(yī)療保險管理中心、用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策的情況進行監(jiān)督。職工的合理意見和建議，以及對有關(guān)單位和人員的投訴和舉報受法律保護。
第十一章 獎懲
第六十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、用人單位及職工、醫(yī)療保險管理中心工作人員符合下列情況且成績突出的，予以表彰或獎勵：
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)能夠認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定，能夠按照醫(yī)療保險管理中心的要求，及時、準(zhǔn)確地提供職工就醫(yī)的各種情況和數(shù)據(jù)，為積極配合醫(yī)療保險管理中心的檢查和考核，為保障職工基本醫(yī)療做出貢獻的；
(二)定點零售藥店能夠嚴格執(zhí)行藥品批零差價，嚴格按處方配藥，無串換藥品現(xiàn)象的；
(三)用人單位能夠認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定，足額繳納基本醫(yī)療保險費，及時向醫(yī)療保險管理中心報送各種報表、如實提供職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)情況，對其醫(yī)療費報銷嚴格把關(guān)的；
(四)參加基本醫(yī)療保險的職工主動檢舉和揭發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、用人單位、醫(yī)療保險管理中心違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的行為，使基本醫(yī)療保險基金免受損失的；
(五)醫(yī)療保險管理中心工作人員能夠積極宣傳和認真招待基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定，堅持原則，敢于抵制不正之風(fēng)，及時糾正或處理違反政策、規(guī)定的行為，為基本醫(yī)療保險事業(yè)做出突出成績的。
第六十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險管理中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，情節(jié)嚴重的，報請上級部門取消其定點資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(一)不核實患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；
(二)采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院費明細表不符的；
(三)串換診療項目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費范圍的；
(四)推諉病人的；
(五)違反診療項目收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格規(guī)定亂收費的；
(六)檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的；
(七)利用工作之便搭車開藥的；
(八)不配合醫(yī)療保險管理工作的；
1035084260 (九)其他違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的。
第七十條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險管理中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，情節(jié)嚴重的，報請上級部門取消其定點資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
(一)出售假冒偽劣藥品的；
(二)串換藥品，將不符合規(guī)定的藥品或物品的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
(三)不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價格及批零差價的；
(四)其他違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的。
第七十一條 用人單位不按照《 社會保險費征繳暫行條例》繳納基本醫(yī)療保險費的，按《社會保障費征繳監(jiān)督檢查辦法》處理。對采用弄虛作假手段，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險管理中心除追回冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險基金外，提請有關(guān)部門對責(zé)任人依法予以處罰或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第七十二條 參加基本醫(yī)療保險的職工有下列行為之一造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)療保險管理中心除追回損失外，提請有關(guān)部門對責(zé)任人依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(一)向他人提供醫(yī)療保險證、卡，造成冒名頂替就醫(yī)的；
(二)虛假冒領(lǐng)醫(yī)療費的；
(三)其他違反基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定的。
第七十三條 醫(yī)療保險管理中心工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(一)在醫(yī)療保險管理工作中徇私舞弊，損公肥私的；
(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的；
(三)違反規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金挪作他用的；
(四)因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的。
第十二章 附則
第七十四條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的(包括企業(yè))，由同級人民政府幫助解決；二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險管理中心單獨列賬管理。醫(yī)療費用支付不足部分(包括企業(yè))，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第七十五條 黨政機關(guān)、社會團體和財政供給的事業(yè)單位(原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院)職工發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險起步初期，暫單獨列賬管理。
第七十六條 本細則實施前發(fā)生的醫(yī)療費，仍由原資金渠道解決。
第七十七條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，由工傷、生育保險基金解決。在實行工傷、生育保險之前，按規(guī)定享受醫(yī)療補助的人員，因工傷、生育發(fā)生醫(yī)療費用，其費用的90%暫由財政單獨追加的專項經(jīng)費解決，個人負擔(dān)10%。費用額度50000元以上個人負擔(dān)有困難的，由用人單位幫助解決部分費用。
第七十八條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治醫(yī)療費，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。
【醫(yī)保管理辦法及實施細則】相關(guān)文章：
管理辦法實施細則06-08
實施細則與管理辦法07-01
實施細則與管理辦法[薦]07-01
[精]實施細則與管理辦法07-01
管理辦法實施細則15篇06-08
建設(shè)工程管理辦法實施細則07-10
完整word版合同管理辦法實施細則06-08