慢病工作計劃精選15篇

　　時間過得可真快，從來都不等人，又將迎來新的工作，新的挑戰(zhàn)，我們要好好計劃今后的學(xué)習(xí)，制定一份計劃了。好的計劃都具備一些什么特點呢？下面是小編為大家整理的慢病工作計劃，歡迎閱讀與收藏。

慢病工作計劃1

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：

　　一、服務(wù)對象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務(wù)流程：

　�。ㄈ�科4、5診室）

　　三、服務(wù)內(nèi)容：

　�。ㄒ唬�、高血壓患者管理

　　對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

　�。ǘ�）、隨訪評估

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類干預(yù)

　�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。

　�。�2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　�。�3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　�。ㄋ模┙】刁w檢

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的`健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　（一）、糖尿病患者管理

　　對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

　�。ǘ�）隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

慢病工作計劃2

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的`登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

慢病工作計劃3

　　一、求真務(wù)實，科學(xué)防治，全面落實慢病預(yù)防控制工作

　　1、開展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報3期。

　　2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、 “4.26全國瘧疾日”等宣傳日，組織開展多種形式的'宣傳教育講座活動，普及防病知識，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。

　　二、工作體會、存在問題、打算

　　20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。

　　但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，我村慢病隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓健康教育活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索疾控機構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

慢病工作計劃4

　　為進一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結(jié)合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進活動，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂xx年慢病綜合防治工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　�。ㄒ唬┤�面實施基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)的工作落實。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規(guī)范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

　�。ǘ�）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

　�。ㄈ�）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)報告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進一步實施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實，加強質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　�。ㄋ模┓e極推進全民健康生活方式行動，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進活動。

　　二、工作措施

　�。ㄒ唬┤�面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)工作。

　　1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。

　　2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強慢病防治隊伍能力建設(shè)。

　　3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的'督導(dǎo)、統(tǒng)計和評估，并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛(wèi)生信息報表。

　�。ǘ�）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作。

　�。�1）在縣直醫(yī)療機構(gòu)開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報審核及分析工作。

　�。�2）加強死因、腫瘤監(jiān)測工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測工作質(zhì)量。

　�。�3）舉辦死因監(jiān)測培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。

　�。ㄈ�）慢性病人隨訪管理

　　1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

　　2、督促落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準(zhǔn)確性。同時做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。

　　（四）開展健康教育和健康促進活動

　　1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。

　　2、組織專業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。

　�。ㄎ澹┓e極推進全民健康生活方式行動。

　　1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動，有計劃地在全縣建立示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進一步調(diào)動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。

　　2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預(yù)試點。規(guī)范和完善健康促進活動內(nèi)容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經(jīng)驗收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。

　　三、工作進度

　　1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導(dǎo)計劃和方案

　　2、制定完成“5.31”世界無煙日、“9.20”全國愛牙日、“10.8”全國高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動，并完成宣傳總結(jié)工作。

　　3、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統(tǒng)計總結(jié)工作。

　　4、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門的'年終檢查和考評工作。

慢病工作計劃5

　　20xx年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平重要年，全縣疾病預(yù)防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續(xù)”，積極推進疾病預(yù)防控制績效考核，進一步提高公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，全面完成各項疾病預(yù)防控制工作任務(wù)為中心,扎實開展各項疾病預(yù)防控制工作，為保障人民身體健康，促進全縣經(jīng)濟社會發(fā)展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：

　　一、繼續(xù)規(guī)范六項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，推進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

　　一是進一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理水平。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的督導(dǎo)考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓(xùn)，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。同時，要大力提高報告質(zhì)量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員進行專題培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員依法準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静〉囊庾R。各醫(yī)院院長要履行第一責(zé)任人的職責(zé)，各村村醫(yī)要承擔(dān)起本村傳染病報告第一責(zé)任人的職責(zé)，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告率要達100%，傳染病漏報率<3%，傳染病疫情審核及時率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)維護和管理工作。及時完成和上報各類疾病監(jiān)測相關(guān)的日、周、月、年報表及分析工作。完成市上下達的“重點傳染病專項監(jiān)測項目”腦炎腦膜炎任務(wù)10例。完成手足口病等重點傳染病和蟲媒傳染病流行病學(xué)調(diào)查及采樣、上報工作。加強以霍亂為重點的腸道傳染病的防控工作。做好以流感為重點的呼吸道傳染病的監(jiān)測工作。開展以狂犬病為重點的自然疫源性疾病的監(jiān)測工作，進一步加強基層醫(yī)務(wù)人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術(shù)培訓(xùn)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置上。要進一步加強應(yīng)急組織體系和運行機制建設(shè)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和及時處理率要達100%�？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要成立應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急處理專業(yè)科室，確定專職工作人員。要加強應(yīng)急處置的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全應(yīng)急技術(shù)方案，全面掌握國家、省、市、縣的相關(guān)預(yù)案及實施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調(diào)查處置指導(dǎo)原則，完善各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作程序。要建立值班、報告、協(xié)調(diào)溝通、培訓(xùn)演練等工作制度，強化24小時值班制度，公布疫情舉報咨詢電話，全面收集、及時核實、依法報告相關(guān)信息，確�！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)》運行順暢。加強應(yīng)急物資的儲備和管理，購置必需的應(yīng)急裝備和物資。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險隱患定期排查制度，開展以集鎮(zhèn)、學(xué)校為重點的高風(fēng)險區(qū)域的各種風(fēng)險排查工作;積極宣傳突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范知識，開展應(yīng)急處置健康教育與健康促進活動;及時、規(guī)范開展樣品的采集送檢、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)處理工作，完成全年最少2次應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置效率與效果。

　　二是全力推進免疫規(guī)劃工作。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個別疫苗的接種率也較低，同時，衛(wèi)生和計生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢依然很嚴峻，我們沒有絲毫可以放松的機會。我們要堅持不懈地繼續(xù)保持扎扎實實、艱苦奮斗的工作作風(fēng)，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%以上，及時接種率要達到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達到100%，卡、冊、證、兒童個案信息錄入符合率要達到100%。在規(guī)范冷鏈運轉(zhuǎn)上。縣鄉(xiāng)都要認真做好疫苗的管理和儲運工作，嚴格按標(biāo)準(zhǔn)進行管理和儲運，做到每月運轉(zhuǎn)一次疫苗，運轉(zhuǎn)期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運轉(zhuǎn)溫度控制在2-8℃之間，確保安全運轉(zhuǎn)，疫苗效價不降低，杜絕村級長期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時對冰箱溫度進行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級要加強規(guī)范化門診和接種點建設(shè)，要建立健全安全接種制度，全面實行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴格落實無菌操作，對免疫規(guī)劃的疫苗要進行公示和免費接種。要不斷加強預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)的監(jiān)測報告和處理，如果有異常反應(yīng)出現(xiàn)，要及時、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時機，導(dǎo)致更嚴重的后果發(fā)生，與此同時迅速完成報告工作。要扎實做好疫苗接種情況監(jiān)測，要緊密結(jié)合村級接種情況報表和接種率調(diào)查工作，繼續(xù)加大督導(dǎo)工作力度，確確實實深入到每個村社、每個應(yīng)種兒童家里，詳細查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問題，幫助制定切合實際的疫苗計劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復(fù)流動和配合乏力的兒童。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風(fēng)疹、新破等疾病的主動監(jiān)測，堅決落實旬、月主動搜索制度，及時發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時能及時采取有力措施進行控制。要堅持組織實施查漏補種工作，要堅持發(fā)現(xiàn)漏種及時補種的原則，不僅每月要開展查漏補種，還要做好在發(fā)現(xiàn)免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時，迅速采取大面積強化免疫和查漏補種的準(zhǔn)備工作，確保在疫情出現(xiàn)時能迅速采取有力措施。繼續(xù)落實兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗制度，繼續(xù)督促學(xué)校依法將查驗預(yù)防接種證工作納入新生報名程序，要堅決杜絕走形式的查驗工作。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學(xué)兒童接種證查驗率≥98%，應(yīng)補種兒童完成全程補種率≥98%。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺，所有可利用、最有效的手段方法，堅持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質(zhì)保量完成工作的基礎(chǔ)上，各衛(wèi)生院和接種點要及時完成當(dāng)月兒童的預(yù)防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達到100%,從疫苗接種到數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報必須在3日內(nèi)完成,盡可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準(zhǔn)確反應(yīng)。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。

　　三是老年人健康管理。通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項目，對轄區(qū)65歲及以上常住居民中的老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。為老年人提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險因素，有效預(yù)防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。到年底，老年人健康管理率達70%以上，對發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達40%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標(biāo)。

　　四是高血壓患者健康管理。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務(wù)。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標(biāo)。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通過對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務(wù)。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績效考核等工作的開展。重點考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標(biāo)。各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作，要將服務(wù)對象的滿意度作為重點指標(biāo)進行考核，考核結(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵作用，提高工作人員工作積極性。

　　六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制，提高重性精神疾病患者治療率。加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等級評定;搞好家庭護理人員護理技能培訓(xùn)。20xx年患者檢出率要達到3.5‰，檢出患者管理率達到80%，規(guī)范管理率達到70%，在管患者病情穩(wěn)定率達到60%。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指標(biāo)。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估，每年健康體檢1次。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。今年市上下達我縣應(yīng)確診病人300人，要求除完成今年的任務(wù)外，還要完成下欠的任務(wù)。在農(nóng)村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓(xùn)及現(xiàn)場會議為契機，要切實加強縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，培養(yǎng)專職癲癇病防治業(yè)務(wù)人員，落實扶貧救助和關(guān)愛措施。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實項目規(guī)范化管理措施，扎實做好管理病人的隨訪和服藥指導(dǎo)，推進項目工作順利進展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院都要成立了“農(nóng)村癲癇防治項目工作小組”，設(shè)立了癲癇專病門診，確定了一名副院長專抓此項工作。衛(wèi)生院公衛(wèi)科還確定了一名專干，承擔(dān)本單位方案制定、工作安排、村醫(yī)培訓(xùn)、患者管理、資料收集、總結(jié)上報等工作。新發(fā)現(xiàn)患者的`上報、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合衛(wèi)生院專干共同完成。各醫(yī)療機構(gòu)要以開展重點管理人群健康體檢為突破口，主動搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實行癲癇病患者月報告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。同時，對所有患者進行規(guī)范化的管理，并每月至少進行一次隨訪，對入組管理的患者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

　　二、繼續(xù)加強重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提高疾病預(yù)防控制工作能力

　　一是加強結(jié)核病防治工作。加強肺結(jié)核病患者治療管理、疫情監(jiān)測工作，全面提高現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的工作質(zhì)量。強化“政府主導(dǎo)、部門配合、全社會參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項政策、措施的落實力度。努力提高結(jié)核病防治“五率”要求。加強全縣7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點的管理，落實結(jié)核病痰檢質(zhì)量控制。加強人員培訓(xùn)、健康教育和工作督導(dǎo)，落實各項技術(shù)規(guī)范，提高防治工作能力和工作質(zhì)量。年內(nèi)初診病人就診率要達到300/10萬，初診痰檢率要達到95%，免費X線攝片率要達到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達到97%，全面完成市上下達的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù);醫(yī)療機構(gòu)疑似結(jié)核病轉(zhuǎn)診率和報告率要達到100%，結(jié)防機構(gòu)追蹤率要達到100%，總體到位率要達到90%;縣結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生;全面落實免費政策，即免費拍胸片，免費查痰，免費藥物治療。

　　二是加強艾滋病防治工作。落實國務(wù)院《關(guān)于進一步加強艾滋病防治工作的通知》，全面推進艾滋病防治工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務(wù)工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務(wù)工人員主動參與到預(yù)防控制工作中來，主動參與咨詢和HIV抗體檢測。要實施“農(nóng)民工預(yù)防艾滋病宣傳教育工程”，發(fā)放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標(biāo)語，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動監(jiān)測和行為干預(yù)，加強感染者及病人管理，落實抗病毒治療等政策。年內(nèi)我縣艾滋病咨詢檢測人數(shù)要達到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干預(yù)工作;年內(nèi)我縣暗娼干預(yù)、注射吸毒人員干預(yù)、男男性行為干預(yù)要完成市上下達的任務(wù)。發(fā)揮縣醫(yī)院、中醫(yī)院艾滋病初篩實驗室功能，對住院病人都要進行艾滋病抗體檢查;落實好“四免一關(guān)懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質(zhì)量完成各項年內(nèi)治療管理指標(biāo)，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識知曉率調(diào)查問卷和評估工作;全面開展艾滋病預(yù)防知識的宣傳教育。

　　三是加強地方病防治工作。全面掌握轄區(qū)內(nèi)地方病分布和防治現(xiàn)狀，繼續(xù)認真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節(jié)病、布病、麻風(fēng)病病情監(jiān)測和食用碘硒鹽和水氟等的監(jiān)測掌握，為進一步采取預(yù)防控制措施打好基礎(chǔ)。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達到100%，碘鹽食用率達到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識知曉率達到90%以上。抓好氟病監(jiān)測和人飲工程水質(zhì)監(jiān)測工作，重點搞好4個病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測，在氟病監(jiān)測上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調(diào)查工作，對全縣所有人飲工程每季度進行一次監(jiān)測。加強與畜牧等有關(guān)部門溝通配合，落實人畜共患傳染病的各項防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫(yī)療單位開展門診克山病病例的主動搜索。做好包蟲病情監(jiān)測，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個村和村所在學(xué)校開展相關(guān)人群包蟲病監(jiān)測，同時進行B超和采血檢測。加強對1例現(xiàn)癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。完成瘧疾檢測工作，主動搜索瘧疾病例。

　　四是加強食品安全、職業(yè)病防治、飲用水安全等重大公共衛(wèi)生服務(wù)工作。繼續(xù)做好食品、公共場所、學(xué)校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測檢驗工作，監(jiān)測覆蓋率達85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達98%以上。做好義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)健康狀況體檢工作和農(nóng)村學(xué)生營養(yǎng)監(jiān)測血紅蛋白測定和血清留取工作。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網(wǎng)絡(luò)直報工作。完成農(nóng)藥中毒監(jiān)測和網(wǎng)絡(luò)上報工作。進一步加強食源性疾病監(jiān)測和食品質(zhì)量安全檢測管理，實施有效的食品質(zhì)量安全檢驗監(jiān)督措施，確保食品檢驗工作的快捷、準(zhǔn)確、公正。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。加強對轄區(qū)學(xué)校學(xué)生常見病防控工作的指導(dǎo)和學(xué)校傳染病疫情監(jiān)測報告的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速有效處置各種傳染病突發(fā)疫情;加強學(xué)校傳染性疾病防治宣傳知識教育，切實提高廣大師生的自我防護意識和能力。不斷提高實驗室檢測能力，加強實驗室質(zhì)量控制工作，積極開展能力驗證活動和實驗室間比對，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和公正性。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測;積極參與救災(zāi)防病、除“四害”工作。

　　三、繼續(xù)落實疾病監(jiān)測、健康教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、教育實踐等措施，提升疾病預(yù)防控制工作服務(wù)水平

　　一是做好死因監(jiān)測和疾病譜排序工作。全面開展死因監(jiān)測工作，定期開展醫(yī)院漏報調(diào)查和居民漏報調(diào)查，按時上報出生人口和死亡監(jiān)測資料,上報資料準(zhǔn)確、完整。要求死亡登記率達到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%;漏報率<5%，完整率、準(zhǔn)確率95%以上。指導(dǎo)各醫(yī)療單位進一步規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明的書寫和上報。對卡片填寫項目的準(zhǔn)確性質(zhì)量抽查與指導(dǎo)，對資料的邏輯錯誤、異�，F(xiàn)象的原因進行審查，不斷提高監(jiān)測資料的質(zhì)量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫(yī)療單位完成轄區(qū)總?cè)丝诿吭?0%的門診就診量，并能及時準(zhǔn)確上報信息�？h級疾病預(yù)防控制中心設(shè)專職人員負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的居民就醫(yī)登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統(tǒng)計的技術(shù)指導(dǎo)及信息上報，負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)登記信息報告的質(zhì)量控制與考核評估�？h級醫(yī)療機構(gòu)指定專門的科室和確定專人專職負責(zé)此項工作，及時、準(zhǔn)確、完整地填寫居民就醫(yī)登記信息(包括紙質(zhì)報告卡或者電子報告卡)，及時審核、訂正和上報，并做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專人負責(zé)此項工作，收集、錄入和上報轄區(qū)居民就醫(yī)登記信息，做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協(xié)助疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展質(zhì)量控制、相關(guān)人員培訓(xùn)、調(diào)查和工作督導(dǎo)。村衛(wèi)生所收集信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行原始資料抽查與核實。

　　二是加強健康教育工作。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機構(gòu)下基層，疾控機構(gòu)進醫(yī)院，健康教育進家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強�？h、鄉(xiāng)、村三級要聯(lián)合行動，要充分利用“3.24”結(jié)核病防治宣傳日、“4.25”計劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場咨詢等多種形式進行宣傳�？傮w要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標(biāo)語十條，建宣傳欄一個，更換內(nèi)容十二次;每村刷寫標(biāo)語兩條，辦宣傳欄一個，以社為單位召開群眾性宣傳會一次，向每戶群眾發(fā)放健康宣傳單一張。尤其要重視對邊遠山區(qū)的貧窮落后群眾的教育。

　　三是人員培訓(xùn)和督導(dǎo)指導(dǎo)工作。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。強化落實培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，走出去學(xué)習(xí)考察，請進來培訓(xùn)提高，崗位練兵強化訓(xùn)練，認真落實“一帶一”培訓(xùn)計劃、周例會集體學(xué)習(xí)制，全面提升職工隊伍的工作能力，組織開展業(yè)務(wù)考試，進行全縣傳染病防控、突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急處置演練，重點培養(yǎng)基層疾控人員、現(xiàn)場流行病學(xué)人員、衛(wèi)生檢驗、檢測和業(yè)務(wù)管理人員，全面提高基層防疫人員的專業(yè)技能和素質(zhì)。20xx年將加大對各級各類人員的培訓(xùn)工作，年內(nèi)對一線醫(yī)務(wù)人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)率達100%，對村干部、村婦女干部培訓(xùn)率達60%以上，受訓(xùn)人員培訓(xùn)合格率達85%以上。疾控中心對全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，鄉(xiāng)級對村單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，專項督導(dǎo)工作按要求執(zhí)行，對病人的督導(dǎo)均按各實施方案和公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范及疾病預(yù)防控制工作規(guī)范嚴格落實。原則上要整合督導(dǎo)工作，能一起開展工作的不分次進行，不能對基層工作造成干擾，同時在提高督導(dǎo)工作效率上下功夫。

　　四是加強教育實踐工作。一是把握重點，扎實推進群眾路線教育實踐活動深入開展，確保教育實踐活動與各項業(yè)務(wù)工作兩手抓、兩促進。明確一個總體要求，牢牢把握五項基本工作原則，全面落實六項目標(biāo)任務(wù)，緊緊抓住三個環(huán)節(jié)，確�；顒淤|(zhì)量效果。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”提質(zhì)提效行動、“三好一滿意”活動、“疾控機構(gòu)進醫(yī)院、健康教育進家庭”惠民利民行動、“糾四風(fēng)、治六病”正風(fēng)肅紀(jì)行動等五大行動，塑造疾控戰(zhàn)線教育實踐活動的特色品牌，確保教育實踐活動取得明顯成效。二是堅持依法防控，完善防治結(jié)合工作機制。加強《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點，進一步強化和促進職工的法律知識學(xué)習(xí)，重點開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅持依法行政、依法防控、依法處置，推進疾病預(yù)防控制工作的制度化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三是積極探索疾控機構(gòu)管理新模式。我們在工作思路、工作手段上實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”。實現(xiàn)由被動應(yīng)對、疲于應(yīng)付向關(guān)口前移、重心下沉轉(zhuǎn)變，將疾病預(yù)防控制工作的重點向基層傾斜，向重點地區(qū)、重點人群傾斜，下鄉(xiāng)必須深入到基層，調(diào)查工作必須進村入戶。實現(xiàn)由專業(yè)隊伍防控向?qū)�業(yè)隊伍與群防群控并重轉(zhuǎn)變，突出健康教育與健康促進，宣傳動員群眾積極參與疾病預(yù)防控制工作。實現(xiàn)由單病種防控向同類疾病綜合防控轉(zhuǎn)變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對待，進一步整合資源形成防控合力。實現(xiàn)由經(jīng)驗管理向規(guī)范化、精細化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運用電子信息技術(shù)，實現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。四是提升疾控工作的科學(xué)管理水平。繼續(xù)推進疾病預(yù)防控制工作績效考核，修訂完善評估標(biāo)準(zhǔn)，推動疾病預(yù)防控制工作科學(xué)規(guī)范管理。以縣級衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)為契機，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動疾病預(yù)防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測預(yù)警和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測檢驗等，進一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預(yù)防接種信息的報告管理，及時更新疾控機構(gòu)基本信息報告系統(tǒng)和疾控工作績效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。

慢病工作計劃6

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的'防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。

　　為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到個人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

　　1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。

　�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

　�。�3）院內(nèi)開展免費測量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評估

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。

慢病工作計劃7

　　慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：

　　一、嚴格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

　　二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責(zé)對自測結(jié)果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負責(zé)。

　　三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：

　　1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）

　　2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負責(zé)填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

　　四、加強死亡報卡的管理

　　要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。

　　五、加強就診患者的宣教

　　切實做好5月31日世界無煙日慶�；顒蛹�10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的`預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃8

　　隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

　　3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。

　　4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5、高危人群防治知識知曉率達80%

　　6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

　　7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。

　　二、糖尿病、高血壓病的管理

　　1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。

　　2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。

　　3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

　　(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　三、分類干預(yù)

　　1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進行下一次隨訪。

　　2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。

　　3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　4、對所有的患者進行針對性的.健康教育與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　　四、健康體檢

　　1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。

　　五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　六、一般人群的健康促進

　　根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。

　　1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。

　　2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。

　　3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。

　　七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理

　　按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。

　　八、培訓(xùn)

　　按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。

　　九、評估

　　過程評估

　　糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

　　效果評估

　　糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　十、督導(dǎo)和考核

　　1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。

　　2、考核指標(biāo)

　　1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率

　　2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率

　　3、參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率

　　4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率

　　5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率

　　6、糖尿病、高血壓病控制率

　　7.各種活動的記錄和歸檔情況

慢病工作計劃9

　　為了落實鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實際情況，特制定本計劃：

　�。ㄒ唬�、任務(wù)目標(biāo)

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

　　2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達100%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

　�。ǘ�）具體措施

　　1、設(shè)專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達100%，糖尿病達100%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計劃10

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理

　　主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進行四次干預(yù)活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責(zé)的`轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：

　　⑴在4月7日世界衛(wèi)生日

　�、�9月1日健康生活方式日

　　⑶9月20日愛牙日，

　�、�10月8日高血壓日

　�、�10月10日精神衛(wèi)生日

　　(6)10月29日腦卒中日宣傳，

　　(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　(二)居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年xx創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃11

　　為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。

　　一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責(zé)任

　　為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。

　　二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。

　　為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。

　　我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃措施主要有以下方面：

　　一是發(fā)放健康教育處方；

　　二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；

　　三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。

　　三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

　　為提高廣大師生特別是慢病高危人群的'自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

　　四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。

　　對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

　　五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。

　　以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。

　　六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

　　努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

　　七、深入開展全民健身運動。

　　認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)21項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

　　八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。

　　對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。

慢病工作計劃12

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

　　一、落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

　　2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預(yù)服務(wù)工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當(dāng)運動、控?zé)熛蘧频壬�活方式的干預(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強度，必要時進行藥物預(yù)防。

　　加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

　　完成20xx年衛(wèi)生局下達的`高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

　　4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

　　5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。

　　二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

　　根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導(dǎo)檢查。

　　三、全面啟動全民健康生活方式行動

　　為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

　　四、強化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　為了加強我市慢病防控工作隊伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

　　五、組織開展工作督導(dǎo)評估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病防治工作進行考核評估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時反饋給被督導(dǎo)單位。

慢病工作計劃13

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據(jù)上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。

　　一．工作目標(biāo)

　　1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，

　　制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責(zé)任落實到人，配備專職人員具體執(zhí)行。

　　2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個“兩病”自我管理小組，

　　鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進行4次面對面隨訪、指導(dǎo)。

　　3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民

　　高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的.健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)工作

　　1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。

　　2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

　　三、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過程評估、效果評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進行評估。五、督導(dǎo)考核

　　1.我院對村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時反饋考核意義及時改進工作。

　　2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強自我檢查。

慢病工作計劃14

　　一、 工作目標(biāo)

　　扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內(nèi)動態(tài)管理達10%以上。

　　三是加強慢病監(jiān)測報告工作。認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數(shù)達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責(zé)制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的'腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。

　　四是認真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

　　三：方法與步驟

　　1.高血壓

　�。ㄒ唬┖Y查

　　1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時為其測量血壓。

　　2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

　　3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　�。ǘ�）隨訪評估

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類干預(yù)

　�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。

　�。�2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　　（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　　（四）健康體檢

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

慢病工作計劃15

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)xx市xx區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立xx區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的`防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

　　2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%;

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

　　4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

　　5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

　　6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　四、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%;

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

　　五、實施計劃

　　建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。

　　(二)、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　(四)、社區(qū)一般人群的健康促進

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

　　六、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　七、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　八、督導(dǎo)和考核

　　(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

　　(三)、考核指標(biāo)

　　1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

　　2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

　　3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

　　4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

　　5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

　　6、高血壓、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和實施情況;

　　8、各種活動的記錄和歸檔情況。

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