慢病工作計(jì)劃合集8篇

　　時(shí)光在流逝，從不停歇，相信大家對(duì)即將到來(lái)的工作生活滿心期待吧！是時(shí)候?qū)懸环菰敿?xì)的計(jì)劃了。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？以下是小編為大家整理的慢病工作計(jì)劃8篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

慢病工作計(jì)劃 篇1

　　一、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作

　　1、開(kāi)展轄區(qū)主要慢病的健康教育今年1月~7月，舉辦咨詢、開(kāi)展健康講座，受4次益居民近近百人次。發(fā)放教育處方5余種，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板報(bào)3期。

　　2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、 “4.26全國(guó)瘧疾日”等宣傳日，組織開(kāi)展多種形式的'宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料200余份。

　　二、工作體會(huì)、存在問(wèn)題、打算

　　20xx年我村慢病防治工作取得顯著成績(jī)，但還需要努力協(xié)調(diào)。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。

　　但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，我村慢病隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓健康教育活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)慢病人員素質(zhì)培養(yǎng)，努力開(kāi)創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。

慢病工作計(jì)劃 篇2

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

　　(一)、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理：

　　主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

　　1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，，每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的.干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

　　2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。

　　3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　(二)居家養(yǎng)老工作：

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

　　2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

　　(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　(四)、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在XX年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計(jì)劃 篇3

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

　　一、服務(wù)對(duì)象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務(wù)流程：

　�。ㄈ�科4、5診室）

　　三、服務(wù)內(nèi)容：

　�。ㄒ唬�、高血壓患者管理

　　對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

　　（二）、隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　�。�1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　�。�4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　�。�5）了解患者服藥情況。

　�。ㄈ�）分類干預(yù)

　�。�1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

　　（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　　（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　�。�4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　�。ㄋ模┙】刁w檢

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的`健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理

　　對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

　�。ǘ�）隨訪評(píng)估

　　對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

慢病工作計(jì)劃 篇4

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項(xiàng)目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。

　　（一）、加強(qiáng)對(duì)慢性病、健康檔案的管理

　　主動(dòng)上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預(yù)計(jì)劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預(yù)活動(dòng)。均需對(duì)慢病進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進(jìn)行分配，對(duì)負(fù)責(zé)的轄區(qū)居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。

　　1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個(gè)社區(qū)服務(wù)站針對(duì)高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預(yù)活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)每個(gè)管轄的.居委會(huì)至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預(yù)活動(dòng)。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強(qiáng)控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識(shí)宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺(tái)，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實(shí)行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。

　　4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對(duì)新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。

　　（二）居家養(yǎng)老工作

　　1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會(huì)進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。

　　2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭(zhēng)取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)則中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì)全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。

　　（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)

　　根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團(tuán)隊(duì)完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績(jī)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計(jì)劃 篇5

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，

　　早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的'并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

　　1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相

　　關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

　�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

　�。�3）院內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評(píng)估

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開(kāi)展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。

慢病工作計(jì)劃 篇6

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的`診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

慢病工作計(jì)劃 篇7

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

　　接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的'要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

　　2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%;

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

　　4、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;

　　5、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià);

　　6、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;

　　7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。

　　四、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

　　2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;

　　4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;

　　5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

　　五、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　　(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　　(二)、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　六、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　七、評(píng)估

　　1、過(guò)程評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　八、督導(dǎo)和考核

　　(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

　　(三)、考核指標(biāo)

　　1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

　　2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

　　3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

　　4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率;

　　5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

　　6、高血壓、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和實(shí)施情況;

　　8、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢病工作計(jì)劃 篇8

　　為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。

　　二、主要指標(biāo)

　　1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬(wàn)以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。

　　2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。

　　3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫(yī)院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。

　　4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。

　　5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。

　　6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;

　　7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。

　　三、工作措施

　　(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)

　　各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的.專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。

　　(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量

　　各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。

　�。ㄈ�）有效整合資源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)

　　各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。

　�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C(jī)制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪登記工作

　　各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。

　�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳

　　持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。

　�。�六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力

　　各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。

　　(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。

　　要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。

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