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如何學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度
十五、術(shù)前患者訪視制度
一、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果;有無(wú)特殊感染、配血情況、過(guò)敏史及手術(shù)史等)。
二、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。
三、做好術(shù)前宣教工作：
1. 向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。
2. 介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。
3. 介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。
四、訪視過(guò)程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹耐心解答患者提出的問(wèn)題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。
五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單中。
十六、護(hù)理文書(shū)管理制度
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。
（一）規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的臨床意義和法律意義：
1. 為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供依據(jù)
2. 維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。
3. 為護(hù)士觀察病人病情和實(shí)施護(hù)理措施做出提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，并為病人實(shí)施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。
4. 規(guī)范了護(hù)士的行為，保障了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。
5. 為護(hù)理科研累積了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。
6. 完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。
（二）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)定
1. 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵守和執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》 中病歷書(shū)寫(xiě)的共同原則。
2. 護(hù)理記錄單分為：《危重患者護(hù)理記錄單》、《一般患者護(hù)理記錄單》，手術(shù)病人還有《手術(shù)護(hù)理記錄單》，其中《危重患者護(hù)理記錄單》、《一般患者護(hù)理記錄單》是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定的每位患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄;《特別護(hù)理記錄單》是我院根據(jù)實(shí)際情況制定的護(hù)理記錄單，每位患者可根據(jù)需要選用。
《護(hù)理記錄單》是根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》中對(duì)護(hù)理記錄的原則要求制定的。為了保持護(hù)理記錄的完整性和連續(xù)性，將一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)在《護(hù)理記錄單》。各科室可根據(jù)本專(zhuān)科疾病特點(diǎn)補(bǔ)充設(shè)置相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，記錄的內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整�！短貏e護(hù)理記錄單》可根據(jù)醫(yī)囑選用。書(shū)寫(xiě)要求按原規(guī)定。
3. 護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。
4. 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到措辭簡(jiǎn)明、扼要，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。文字工整，字跡清晰，容易辨認(rèn)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用同色筆在錯(cuò)字字體上劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂的報(bào)告方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。保持版面整潔，不要沾染污漬。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只填數(shù)量，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱。
5. 護(hù)理文書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄單紙張規(guī)格一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
6. 護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。記錄內(nèi)容應(yīng)為主訴、客觀資料、手術(shù)患者資料。
主訴：指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間，患者或家屬的主訴可包括：不適，感覺(jué)，看法。
客觀資料：護(hù)士觀察到的體征及實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果或輔助檢查報(bào)告。
(1)患者生命體征等
(2)患者病情變化
(3)所給予的治療。
(4)護(hù)理措施及護(hù)理效果。
(5)受壓皮膚情況(不是周身皮膚情況)。
(6)異常檢驗(yàn)結(jié)果，輔助檢查結(jié)果。
手術(shù)患者資料：手術(shù)時(shí)間，名稱，麻醉方式，使用器材，手術(shù)中情況，病人返回病房時(shí)間，狀況，麻醉清醒時(shí)間，手術(shù)傷口情況，引流液情況等。
7. 因搶救急�；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(要求在當(dāng)班記錄完整)
8. 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)必須是當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)，書(shū)寫(xiě)結(jié)束后清楚地簽全名，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后由帶教老師審閱并簽名。
9. 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，并保持原記錄清楚，可辨。上級(jí)對(duì)下級(jí)可修改一般護(hù)理記錄及危重護(hù)理記錄的文字資料，不能修改數(shù)據(jù);并注明修改日期，修改人員簽全名，應(yīng)簽在修改處的右側(cè)。修改必須在72小時(shí)內(nèi)完成。
10. 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)的查房?jī)?nèi)容，均要在記錄單上記錄，體現(xiàn)三級(jí)護(hù)理查房制度的落實(shí)。
11. 護(hù)理記錄單不能丟失，隱匿，偽造或銷(xiāo)毀。
12. 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間要記錄年、月、日，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，并區(qū)分不同患者不同時(shí)間。
13. 危重患者護(hù)理記錄范圍：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)或病案號(hào)、ID號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間，出入液量、病情，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。適用于：病重、病危、搶救、一級(jí)護(hù)理患者、住ICU、CCU重癥患者、除局部麻醉以外的手術(shù)后三日患者和需嚴(yán)格觀察病情者。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)按專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，在記錄內(nèi)容欄內(nèi)如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果。
14. 一般患者護(hù)理記錄范圍：
除危重患者護(hù)理記錄以外的患者。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在記錄內(nèi)容欄內(nèi)如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果。 病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)。
15. 記錄時(shí)間：(參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》
1)首次護(hù)理記錄是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄，首次護(hù)理記錄應(yīng)按原規(guī)定書(shū)寫(xiě)，包括病人姓名、年齡、性別、入院日期及時(shí)間(應(yīng)具體到分鐘)、入院方式、入院診斷、病人客觀資料、飲食情況、皮膚情況、等級(jí)護(hù)理、入院宣教、安全須知、相關(guān)護(hù)理措施等內(nèi)容，必須在當(dāng)班完成。
2)凡患者出現(xiàn)病情變化或特殊治療時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。
3)病重、病危、一級(jí)護(hù)理患者、住ICU、CUU重癥患者和除局部麻醉以外手術(shù)后三日的患者要求至少每日記錄一次。
16. 手術(shù)護(hù)理記錄規(guī)定參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第23條第(14)款：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱，手術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)的器械護(hù)士簽名等。
17. 護(hù)理內(nèi)容原則上只要在一處記錄即可。入院當(dāng)日病人大便的次數(shù)為病人當(dāng)日大便次數(shù)。
18. 每份歸檔護(hù)理病歷的內(nèi)容為：體溫單、醫(yī)囑記錄單 (長(zhǎng)期、臨時(shí))入院評(píng)估單、健康宣教單、護(hù)理記錄單或特護(hù)記錄單、護(hù)理評(píng)估措施單，手術(shù)病人還有手術(shù)護(hù)理記錄單。
19. 護(hù)理記錄單統(tǒng)一放在病歷里。
20. 關(guān)于轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量管理。
1)轉(zhuǎn)出科室負(fù)責(zé)入院血壓、體重、手術(shù)標(biāo)志及手術(shù)后天數(shù)等記錄的完整。
2)轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)病歷文書(shū)記錄質(zhì)量的最后把關(guān)。
21. 所有的護(hù)理記錄應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)手寫(xiě)簽名。
22. 每日均要打印醫(yī)囑單，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)打勾、簽名、簽時(shí)間，每日裝訂，統(tǒng)一交護(hù)士長(zhǎng)保存?zhèn)洳椋４嫫跁憾▋赡辍?/p>
23. 護(hù)理評(píng)估單
1)陽(yáng)性資料：記錄主訴內(nèi)容、與疾病相關(guān)的特殊檢查、檢驗(yàn)異常結(jié)果。
2)專(zhuān)科體征：護(hù)士觀察到的陽(yáng)性體征。
3)去向：出院或轉(zhuǎn)科。若轉(zhuǎn)科應(yīng)將“出院時(shí)間”改為“轉(zhuǎn)科時(shí)間”�，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題應(yīng)切實(shí)評(píng)估。
4)入院病人再評(píng)估;入院時(shí)間應(yīng)改為“轉(zhuǎn)入時(shí)間”。診斷應(yīng)記錄“轉(zhuǎn)科診斷”。陽(yáng)性資料及轉(zhuǎn)科體征應(yīng)按轉(zhuǎn)入時(shí)病人情況進(jìn)行評(píng)估：如手術(shù)病人應(yīng)記錄手術(shù)及切口情況。
24. 入院時(shí)間及收集資料時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
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