圍墻施工合同書樣本（精選5篇）

　　隨著法律知識(shí)的普及，合同在生活中的使用越來越廣泛，簽訂合同也是非常有必要的行為。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編為大家收集的圍墻施工合同書樣本（精選5篇），歡迎閱讀與收藏。

　　圍墻施工合同書樣本1

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　為了確保本工程的順利完工，現(xiàn)根據(jù)本工程的實(shí)際情況通過雙方協(xié)商在遵循平等、自愿、公平、公正和誠實(shí)信用的原則下，雙方事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。

　　一、工程名稱：____________小區(qū)圍墻

　　二、工程地點(diǎn)：

　　三、工程承包范圍：圍墻200米，臨時(shí)圍墻336米（竣工后按實(shí)際長(zhǎng)度）

　　四、工程造價(jià)：圍墻____元/米，臨時(shí)圍墻____元/米

　　五、施工標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、標(biāo)準(zhǔn)圍墻；墻身高度為院內(nèi)自然地坪以上至檐口（檐口490mm寬二層）上3.3米，基礎(chǔ)700mm寬三七灰150mm厚、490mm磚鋪底二層、365mm一層、240mm二層、以上為墻身，365×365磚垛中距4米，墻頂粘貼紫色水泥瓦，圍墻內(nèi)外側(cè)均用水泥砂漿抹面、內(nèi)側(cè)批剛化涂料。臨時(shí)圍墻；墻身高度為院內(nèi)自然地坪以上至檐口2、6米，490mm磚鋪底二層、365mm一層、以上為墻身，365×365磚垛中距4米，圍墻內(nèi)外側(cè)均用水泥砂漿抹面。

　　六、工程質(zhì)量：工程質(zhì)量必須符合現(xiàn)行《建筑工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》合格之規(guī)定。

　　六、工程工期：開工時(shí)間________年____月____日，竣工時(shí)間________年____月____日工期____天。

　　七、工程結(jié)算方式：按施工進(jìn)度支付。

　　1、所有圍墻全部砌筑完畢并經(jīng)有關(guān)人員共同檢查驗(yàn)收合格后，甲方應(yīng)支付給乙方工程總價(jià)款的65%。

　　2、圍墻帽（壓頂）和內(nèi)外側(cè)面抹灰結(jié)束、涂料批涂完畢后工程款付至總價(jià)款的95%。留5%的.質(zhì)保金一年后一次付清。

　　八、安全事故的處理；施工中乙方必須嚴(yán)格按現(xiàn)行安全操作規(guī)程和安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行施工，如有違者一切后果均有乙方自負(fù)、甲方概不負(fù)任何責(zé)任。

　　九、施工其它事宜：

　　1、在圍墻動(dòng)工之前乙方負(fù)責(zé)把地補(bǔ)款全部發(fā)放到戶。

　　2、乙方負(fù)責(zé)撤銷______、______等29位村民的復(fù)議申請(qǐng)書

　　3、乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方所征土地上的附屬物（樹、墳）款全部補(bǔ)償?shù)轿�，并在圍墻施工前清理完畢�?/p>

　　4、施工中的障礙（群眾干擾、料物的裝卸）均有乙方自行負(fù)責(zé)解決。

　　十、如乙方對(duì)九條的內(nèi)容在日內(nèi)不能按時(shí)履行完畢時(shí)，本協(xié)議所有內(nèi)容全部終止。

　　十一、以上各項(xiàng)甲、乙雙方應(yīng)共同遵守。如有末盡事宜雙方共同協(xié)商解決。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　_______年______月_____日_______年______月_____日

　　圍墻施工合同書樣本2

　　發(fā)包方：_________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　承包方：_________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　根據(jù)《合同法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方將圍墻委托給乙方施工，結(jié)合本工程具體情況。訂立本合同，以茲共同遵守：

　　一、工程概況

　　1、工程名稱：_________________圍墻;

　　2、工程地點(diǎn)：_________________

　　二、承包內(nèi)容及材料

　　1、工程內(nèi)容：建圍墻約60米長(zhǎng)(水泥混體基礎(chǔ)厚0.3米寬0.4米，高2.4米，每4米一立柱，最高用沙灰0.1米插玻璃)。2、材料選用：_________________水泥、碎石、灰沙、磚;

　　3、承包形式：_________________包工不包料(基礎(chǔ)部分點(diǎn)工：_________________每天80元不包吃;拆圍墻人工另議)。

　　三、工期經(jīng)雙方協(xié)商，本工程開竣工日期如下：

　　1、開工日期：_________________年_________________月_________________日;

　　2、竣工日期：_________________年_________________月_________________日;

　　四、質(zhì)量和安全要求乙方施工過程中必須服從工程技術(shù)人員的統(tǒng)一指揮調(diào)度，科學(xué)合理有序地組織施工，嚴(yán)格遵守施工操作規(guī)格和質(zhì)量要求，并制訂切實(shí)有效的安全施工措施，做到安全生產(chǎn)、文明施工。若因乙方施工造成的`質(zhì)量和安全問題，甲方概不負(fù)責(zé)，并有權(quán)向乙方責(zé)成糾正。

　　五、合同價(jià)款及付款方式

　　1、本合同所承包的圍墻，人工單價(jià)為每天80元(不包吃住)，暫定總長(zhǎng)為60米。具體以實(shí)際發(fā)生量為準(zhǔn)。

　　2、付款方式：甲、乙雙方協(xié)定，甲方負(fù)責(zé)提供所有水泥灰沙磚等材料，工程人工款等乙方完工后，甲方驗(yàn)收10天后，一次性付清(甲方負(fù)責(zé)開稅票及納稅)。

　　六、其它未盡事宜

　　甲、乙雙方另行協(xié)商解決。

　　七、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　八、本合同自簽字之日起生效，工程完地結(jié)算完畢后自行廢除。本合同受到法律保護(hù)。若本合同與國(guó)家相關(guān)法律相抵觸或上級(jí)部門認(rèn)定不合法不合理，則此合同自動(dòng)失效，若是甲方造成的則由甲方負(fù)責(zé)，若是乙方造成的則由乙方負(fù)責(zé)。

　　甲方(簽字)：_________________乙方(簽字)：_________________

　　_______年______月_____日_______年______月_____日

　　圍墻施工合同書樣本3

　　委托方（甲）：__________________________________________

　　承包方（乙）：__________________________________________

　　按照《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建筑工程質(zhì)量管理?xiàng)l列》，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方?jīng)Q定將師宗百貨公司改造項(xiàng)目的`施工現(xiàn)場(chǎng)圍墻砌筑工程交由乙方施工，雙方協(xié)議按以下條款執(zhí)行：

　　一、工程范圍：

　　砌筑范圍、位置由甲方現(xiàn)場(chǎng)工作人員現(xiàn)場(chǎng)指定。

　　二、質(zhì)量及砌筑形態(tài)要求

　　采用24墻砌筑，墻高2.2米，每6米一個(gè)承接墩，墩高2.4米，墩頂端要求形式按后附圖。

　　質(zhì)量要求：

　　1、圍墻必須垂直、牢固，結(jié)構(gòu)合理，形態(tài)美觀，砌筑砂漿須飽滿，嚴(yán)格按建筑磚砌墻的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2、外墻以砂漿抹平，必須平整且砂漿厚度要達(dá)到1㎝以上。

　　三、計(jì)量及計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　1、2.2米高24墻每米含材料費(fèi)、人工費(fèi)、工時(shí)費(fèi)，綜合單價(jià)100元/㎡。

　　2、增加墻墩按360mm厚，高度2.4米計(jì)，每米綜合單價(jià)440元/m;

　　3、墩部的不規(guī)則形態(tài)按用磚數(shù)折算為24墻（2.2米高）的延平米計(jì)價(jià)。

　　四、付款方式

　　協(xié)議簽訂后，甲方預(yù)付1萬元施工準(zhǔn)備費(fèi)，施工完畢，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格并辦理結(jié)算后除質(zhì)保金外一次付清，質(zhì)保金5000元。

　　五、施工工期：自甲方通知進(jìn)場(chǎng)施工起，每100米用時(shí)不超過3天。超時(shí)每天罰款500元。

　　六、乙方工作人員的安全自行負(fù)責(zé)，乙方施工期間須對(duì)行人安全負(fù)責(zé)。

　　七、遇有人阻撓砌筑時(shí)應(yīng)停止施工，不與之爭(zhēng)執(zhí)，報(bào)甲方工作人員處理。

　　八、未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

　　注：工程完工后結(jié)算時(shí)乙方需開具工程發(fā)票，甲方方可支付工程款。

　　甲方：______________乙方：______________

　　負(fù)責(zé)人：______________負(fù)責(zé)人：______________

　　_______年______月_____日_______年______月_____日

　　圍墻施工合同書樣本4

　　發(fā)包方：______________，以下簡(jiǎn)稱甲方

　　總承包方：______________，以下簡(jiǎn)稱乙方

　　分包方：______________，以下簡(jiǎn)稱丙方

　　甲、乙、丙叁方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的精神，本著各方自愿、平等、互利的原則，結(jié)合本消防工程具體情景，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、工程概況

　　1．工程名稱：___________________有限公司一期消防工程

　　2．設(shè)計(jì)單位：______________________________________

　　3．工程地點(diǎn)：______________________________________路

　　二、各方職責(zé)

　　甲方：______________________________________

　　乙方：______________________________________

　　丙方：______________________________________

　　技術(shù)文件和承包范圍：________________________

　　技術(shù)文件：__________________________________

　　1．（一期工程）施工圖

　　2．建筑工程消防審核意見書--杭公消審[ ]第______號(hào)

　　3．施工圖審查報(bào)告

　　4．（二期工程）消防系統(tǒng)圖

　　5．投標(biāo)文件（預(yù)算書）

　　承包范圍：

　　主廠房、展示廳、團(tuán)體宿舍及職工活動(dòng)樓的全部消防系統(tǒng)

　　包括：消防自動(dòng)報(bào)警控制系統(tǒng)（包括二期工程消防接口位置）噴淋系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)、地下層通風(fēng)和排煙系統(tǒng)、消防廣播和消防電話系統(tǒng)（包括二期工程消防接口位置）成套消防箱（含水槍和消防帶、報(bào)警按鈕等）成套滅火器箱（含滅火器）室外消火栓接合器、成套消防和噴淋泵系統(tǒng)（含控制柜）消防報(bào)警備用電源、電梯消防接口、投標(biāo)預(yù)算書中所列的所有工作資料（包括應(yīng)急照明、防火卷簾、疏散指示燈的聯(lián)動(dòng)控制系統(tǒng)；應(yīng)急照明、防火卷簾、疏散指示燈供貨安裝除外）等全部消防系統(tǒng)的采供、安裝和調(diào)試。

　　第一條工程造價(jià)

　　主廠房、展示廳、團(tuán)體宿舍及職工活動(dòng)樓的全部消防系統(tǒng)造價(jià)按一次性包干總價(jià)_________萬元（其中包括如下費(fèi)用）。

　　1．總包管理費(fèi)3%

　　2．市場(chǎng)價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的不可預(yù)見費(fèi)用

　　3．消防驗(yàn)收、消防檢測(cè)費(fèi)用（電氣檢測(cè)費(fèi)用除外）

　　4．設(shè)計(jì)變更調(diào)整的費(fèi)用（以供給的技術(shù)文件為依據(jù)）

　　5．其它與領(lǐng)取《消防工程驗(yàn)收合格證》的所有費(fèi)用。

　　6．對(duì)建設(shè)單位消防系統(tǒng)及設(shè)備操作維護(hù)人員的培訓(xùn)。

　　7．涉及對(duì)非承包范圍的工程（如防火門等）進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，資料整理和消防驗(yàn)收。

　　第二條工期要求和開工日期

　　1．工期要求：

　　主廠房：_________天（到_________年_________月_________日止）起始時(shí)光要明確

　　展示廳、團(tuán)體宿舍及職工活動(dòng)樓的工期及起止時(shí)光

　　2．同時(shí)必須滿足中國(guó)建筑第八工程局的施工進(jìn)度要求。

　　（工程局的施工進(jìn)度表要抄送消防工程的.施工單位）

　　第三條質(zhì)量要求和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　1．質(zhì)量要求：合格并貼合消防和設(shè)計(jì)要求

　　2．評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按國(guó)家和XX市現(xiàn)行的質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和施工技術(shù)驗(yàn)收規(guī)范執(zhí)行。

　　第四條安全生產(chǎn)規(guī)范執(zhí)行

　　必須貼合國(guó)家和XX市有關(guān)規(guī)定要求。

　　第五條材料、設(shè)備的采購、供應(yīng)方式和要求

　　1．本工程的材料及設(shè)備由丙方采購。按規(guī)定報(bào)甲方、總包、監(jiān)理單位驗(yàn)收，由甲方、總包、監(jiān)理單位蓋章確認(rèn)。

　　2．材料及設(shè)備品牌必須采用投標(biāo)時(shí)確定的品種、規(guī)格、型號(hào)、產(chǎn)地、質(zhì)量等級(jí)并且貼合消防要求，以保證質(zhì)量。

　　第六條工期、質(zhì)量保證金

　　1．丙方保證工程質(zhì)量、工期、安全禮貌施工全部到達(dá)本協(xié)議承諾的要求，愿支付給甲方項(xiàng)目保證金為_________萬元（其中質(zhì)量保證金_________萬元，工期保證金_________萬元，禮貌、安全保證金_________萬元）。

　　2．項(xiàng)目保證金的支付：

　　本協(xié)議簽訂后七天內(nèi)，丙方交納給甲方項(xiàng)目保證金_________萬元。

　　3．竣工后經(jīng)驗(yàn)收到達(dá)質(zhì)量、工期、安全禮貌施工的標(biāo)準(zhǔn)的，在二個(gè)月內(nèi)，甲方將項(xiàng)目保證金退還給丙方（項(xiàng)目保證金不計(jì)息）。

　　第七條工程價(jià)款及支付方式

　　1．房屋結(jié)頂天，甲方支付給丙方_________萬元；

　　2．丙方支付給乙方總包管理費(fèi)_________%（_________萬元）；

　　3．房屋結(jié)頂后，按每月完成工程量的_________%支付；

　　4．竣工后并且交付《消防驗(yàn)收合格證》和全部竣工技術(shù)資料時(shí)支付到總工程款的_________%；

　　5．余款_________萬元（其中_________萬元作為工程保修金），在滿一年后支付_________萬元，_________萬元工程保修金滿二年后按規(guī)定返還（保修金不計(jì)息）。

　　6．理解工程價(jià)款的

　　單位名稱：________________________________

　　帳號(hào)：____________________________________

　　開戶銀行：________________________________

　　第八條工程質(zhì)量保修

　　保修期為二年。在保修期間，丙方在接到甲方保修通知起_______小時(shí)內(nèi)派員進(jìn)行保修，否則甲方有權(quán)另行委托修理，費(fèi)用從保修金內(nèi)直接扣除。

　　第九條違約職責(zé)及處理

　　1．工期違約：丙方如不能按期竣工，丙方應(yīng)向甲方支付違約金_________萬元。同時(shí)每逾期一天再按每個(gè)單體工程計(jì)_________元天計(jì)算罰金支付給甲方。

　　2．質(zhì)量違約：丙方保證消防工程全部到達(dá)合格并貼合設(shè)計(jì)和消防要求，丙方如未到達(dá)以上承諾，_________萬元保證金作為丙方違約金予以罰沒。

　　3．安全禮貌：貼合國(guó)家和XX市有規(guī)定要求。丙方承諾確保做好安全生產(chǎn)工作，若發(fā)生任何人員安全事故，丙方承擔(dān)全部職責(zé)和所有費(fèi)用，造成甲方的損失由丙方全額承擔(dān)，并愿將_________萬元人民幣作為丙方違約金予以罰沒。

　　4．自工程竣工驗(yàn)收交付之日起，施工單位人員、施工機(jī)具、臨時(shí)設(shè)施等全部在一個(gè)月內(nèi)撤出施工現(xiàn)場(chǎng)，逾期按丙方違約處理。每逾期一天，丙方應(yīng)向甲方交納違約金，違約金按_________元天計(jì)取。

　　5．丙方必須理解總包單位、監(jiān)理公司和甲方的管理和遵守總包單位的有關(guān)規(guī)章制度，否則甲方有權(quán)進(jìn)行罰款，每次_________元次。

　　第十條其它

　　1．丙方必須負(fù)責(zé)施工范圍現(xiàn)場(chǎng)的治安、環(huán)衛(wèi)、防盜、防火，安全等多項(xiàng)管理，負(fù)責(zé)與環(huán)衛(wèi)、交通、環(huán)保、市容、園文、治安、居民等部門的關(guān)系疏通工作，如發(fā)生費(fèi)用問題由丙方自行承擔(dān)。

　　2．甲方負(fù)責(zé)將施工用水、用電接至消控中心和泵房，其余由丙方負(fù)責(zé)驗(yàn)收。

　　3．施工用水、用電由丙方直接與總包單位結(jié)算。

　　4．甲乙丙方同意本協(xié)議與今后簽訂的補(bǔ)充協(xié)議書具有同等法律效力。《建筑工程承包合同》、招標(biāo)文件及的承諾書、補(bǔ)充協(xié)議書等與本協(xié)議有抵觸的，以本協(xié)議為準(zhǔn)。

　　5．本協(xié)議履行地為本工程所在地。

　　6．本協(xié)議一式六份，叁方各執(zhí)二份，自雙方簽字并蓋章之日起生效。

　　甲方：__________________乙方：__________________丙方：__________________

　　代表：__________________代表：__________________代表：__________________

　　_______年______月_____日_______年______月_____日_______年______月_____日

　　圍墻施工合同書樣本5

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　經(jīng)甲、乙雙方共同友好協(xié)商，甲方委托乙方進(jìn)行______________施工圍墻施工，為明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同：

　　一、 工程范圍及內(nèi)容：

　　1、 乙方承建甲方位于______________地塊的施工圍墻工程。

　　2、 該圍墻的具體做法見乙方提供的施工圖。

　　3、 由于本地塊地質(zhì)原因，乙方必須對(duì)圍墻基礎(chǔ)進(jìn)行處理并承擔(dān)一切費(fèi)用，以保證圍墻的安全建設(shè)和使用。

　　4、 該圍墻的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)以______________做為基準(zhǔn)點(diǎn)，墻體為240mm墻。墻身高度為600mm，墻柱高度為2150mm，每6000mm為一跨墻，圍墻及柱全采用 粘貼面層。

　　二、 工程質(zhì)量：

　　1、 乙方按圖施工，要求外形美觀，工程質(zhì)量達(dá)到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、 乙方對(duì)工程所需主要材料經(jīng)甲方確認(rèn)后方可進(jìn)場(chǎng)施工。

　　3、 乙方所承包圍墻施工在甲方正常使用中必須保證不跨塌，墻身不裂縫。

　　三、 工期：

　　嚴(yán)格按照現(xiàn)場(chǎng)管理人員的安排，隨工期需要搞好料具計(jì)劃，備足料具，組織好技術(shù)力量確保業(yè)主、監(jiān)理以及總承包合同條款內(nèi)容所要求的工期按時(shí)、質(zhì)保、安全完工，該工程從_______年______月_____日開始進(jìn)場(chǎng)，_______年______月_____日前完工。

　　四、 工程價(jià)款及支付：

　　1、 本合同所承包的圍墻，單價(jià)為每米_______元，暫定總長(zhǎng)為_______米。具體以實(shí)際發(fā)生量為準(zhǔn)。總工程價(jià)款為_______萬元左右，該價(jià)格包括人工費(fèi)、材料費(fèi)等所有工程相關(guān)費(fèi)用。

　　2、施工完畢經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后三日內(nèi)付清全款（按照實(shí)際施工量結(jié)算）。

　　四、成品及半成品保護(hù)：

　　1、乙方對(duì)完成的分項(xiàng)工程負(fù)有監(jiān)護(hù)人的'責(zé)任；

　　2、乙方對(duì)損壞的成品及半成品負(fù)有維護(hù)、恢復(fù)的責(zé)任，其經(jīng)濟(jì)損失概由自己承擔(dān)。乙方在施工中若損壞其它分項(xiàng)工程產(chǎn)品應(yīng)照價(jià)賠償。

　　3、若因甲方或其他（非乙方）原因給乙方已完工程成品及半成品造成損壞，應(yīng)由甲方自行負(fù)責(zé)處理；若甲方需要乙方處理，則甲方應(yīng)根據(jù)所損壞程度給乙方簽字認(rèn)可所需費(fèi)用（材料、工時(shí)費(fèi)和其他應(yīng)采取相應(yīng)的措施費(fèi)），乙方方可進(jìn)行維修處理。

　　五、甲方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)

　　1、甲方按照合同的約定提供施工條件并及時(shí)支付工程款項(xiàng)；

　　2、甲方負(fù)責(zé)監(jiān)督乙方的工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全、工期等，并提出整改的權(quán)利；

　　3、做好各工序的統(tǒng)籌安排；

　　4、甲方為乙方解決圖紙錯(cuò)誤與變更等技術(shù)問題，并辦好簽證。

　　5、甲方為乙方提供施工需要的腳手架和安全防護(hù)等設(shè)施，并對(duì)其安全性負(fù)責(zé)。

　　六、乙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)

　　1、為加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，其施工負(fù)責(zé)人應(yīng)隨時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)與甲方保持聯(lián)系。

　　2、乙方應(yīng)加強(qiáng)其施工人員的安全、文明施工教育，自覺遵守地方政府的有關(guān)規(guī)定，自覺服從甲方有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工的各項(xiàng)規(guī)定，杜絕安全事故、治安、刑事案件的發(fā)生，維護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)文明施工形象。

　　3、在甲方未按本合同約定時(shí)間付款時(shí)，乙方有權(quán)拒絕施工。

　　七、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，雙方不得違約，如有違約由違約方支付另一方合同總額30%的違約金。

　　八、本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。本合同在執(zhí)行中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，協(xié)調(diào)不成或調(diào)解未達(dá)成協(xié)議，可向綿陽市涪城區(qū)人民法院起訴。

　　九、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章后生效，同時(shí)具有法律效力。

　　十、本合同自簽字之日起生效，工程完工結(jié)算完畢后自行廢除。本合同受到法律保護(hù)。

　　附件：《安全協(xié)議》、《施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度》、《各班長(zhǎng)、各組長(zhǎng)及領(lǐng)班管理制度》及乙方經(jīng)辦人員身份證復(fù)印件。

　　甲方：______乙方：______

　　單位地址：______單位地址：______

　　電話：______電話：______

　　_______年______月_____日_______年______月_____日

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