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醫(yī)院科室質(zhì)量監(jiān)控八大本實(shí)施細(xì)則
一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）
要求記錄查房時(shí)間、病室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用，提出指導(dǎo)性意見。從以下六個(gè)方面查房：1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計(jì)劃；3、對(duì)重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)
前準(zhǔn)備情況，提出指導(dǎo)意見；4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問(wèn)題，對(duì)診斷不明的病例能提出進(jìn)一步確診的思路和方法；5、對(duì)是否作出特殊檢查作出決定，并對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的詢問(wèn)和檢查；6、對(duì)下級(jí)醫(yī)師的治則、治法、方藥提出指導(dǎo)意見，對(duì)病因、病機(jī)、順逆、預(yù)后進(jìn)行分析估計(jì)，對(duì)疑難病提出指導(dǎo)性的參考文獻(xiàn)。
二、疑難病討論記錄本：
對(duì)診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進(jìn)行討論，要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)，參加人員、主持人（該科的學(xué)術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史，各級(jí)醫(yī)師意見，重點(diǎn)記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。
三、急危重癥搶救記錄本：
要求記錄搶救時(shí)間（具體到分）、地點(diǎn)、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷。詳細(xì)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過(guò)程，搶救的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失�。�，記錄者簽全名。
四、死亡病例討論記錄本：
對(duì)因治無(wú)效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人（學(xué)科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科組織），經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號(hào)、死亡時(shí)間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細(xì)記錄診斷治療經(jīng)過(guò)，病情惡化經(jīng)過(guò)、搶救經(jīng)過(guò)及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。
五、醫(yī)療質(zhì)控記錄本：
此本占全科質(zhì)控分?jǐn)?shù)的50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理對(duì)各科的要求，對(duì)科內(nèi)病歷書寫存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對(duì)各種率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)未完成的指標(biāo)應(yīng)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。
六、會(huì)診記錄本：
包括請(qǐng)進(jìn)來(lái)、派出去的會(huì)診。重點(diǎn)記錄請(qǐng)進(jìn)來(lái)的會(huì)診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡，住院號(hào)、擬請(qǐng)某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會(huì)診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會(huì)診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本：
記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計(jì)劃、措施及落實(shí)情況記錄本內(nèi)。
八、差錯(cuò)事故記錄本：
要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。
九、實(shí)習(xí)帶教本：
要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。
十、科會(huì)記錄本：
記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。
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