知情同意書格式

　　知情同意書（informed consent form）是患者表示自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的文件證明。以下是小編幫大家整理的知情同意書格式，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　知情同意書格式

　　1、標(biāo)題：雙方單位名稱事由，協(xié)議書三部分組成。

　　2、正文：條款內(nèi)容

　　1、同意目的

　　2、同意目的責(zé)任

　　3、協(xié)議的時(shí)間和期限

　　4、同意目的條款和酬金{價(jià)格明確總額大寫必須明確貨幣種類}

　　5、履行條款期限

　　6、違反條款的責(zé)任處理

　　7、落款{簽署}

　　8、簽署日期

　　手術(shù)治療知情同意書專業(yè)版

　　1、因局麻可有下腹不適和疼痛。

　　2、臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

　　3、如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

　　6、術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

　　7、如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。

　　8、術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

　　您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

　　患者（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　談話醫(yī)生（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　一、有創(chuàng)操作簽署同意書的范圍

　　1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術(shù)，門診的各種小手術(shù)。

　　2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。

　　3、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內(nèi)壓升高、小兒等患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)�尿管等可能引起�?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

　　4、可能引起過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

　　5、各種麻醉技術(shù)。

　　6、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。

　　7、輸血及使用血液制品。

　　8、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如醫(yī)保患者使用自費(fèi)診療項(xiàng)目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實(shí)施診療項(xiàng)目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。

　　9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測(cè)。

　　二、醫(yī)患溝通知情同意書的格式

　　有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。

　　三、簽署知情同意書的注意事項(xiàng)

　　1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無(wú)完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬或患者出具授權(quán)委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印�；颊邿o(wú)任何家屬或關(guān)系人在場(chǎng)的緊急急診手術(shù)，由院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)/醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)/院長(zhǎng)授權(quán)人簽署知情同意書。

　　2、簽署知情同意書前，由經(jīng)治醫(yī)師/上級(jí)醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)程度及其后果，讓其充分理解

　　3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時(shí)，由患者代為親屬簽署知情同意書。

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