拔牙知情同意書（精選7篇）

　　知情同意書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明，知情同意書必須符合“完全告知”的原則。下面是拔牙知情同意書，歡迎參考！

　　拔牙知情同意書 1

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

　　籍貫______________________ 住址________________________

　　1、有無拔牙史(有 無)

　　2、有無藥物及醫(yī)學專用過敏史(有 無)

　　3、有無血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) (有 無)

　　4、有無心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)

　　5、是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是 否)

　　6、是否空腹(是 否)

　　7、是否急性炎癥期(是 否)。

　　1、緊咬紗球半小時后，輕輕吐出。

　　2、24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌吮吸拔牙創(chuàng)面。

　　3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復珍。

　　4、拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復珍。

　　6、一般拔牙后2----3月需鑲假牙。

患者知情同意簽字：

　　年 月 日

　　拔牙知情同意書 2

　　姓名： 性別： 年齡： 診斷：

　　1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。

　　2 根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。

　　3 由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。

　　4 根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時復診，進一步治療。

　　5、牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的.方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時復查。

　　6 對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

　　7 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。

　　8 醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認真分析原因，共同面對。

　　上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

　　患者簽字： 醫(yī)生簽字：

　　受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關(guān)系：

　　年 月 日

　　拔牙知情同意書 3

　　拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1.有無拔牙史(有 無)

　　2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)

　　3.有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無)

　　4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢�？谇粣盒阅[瘤等疾病(有 無)

　　5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期(是 否)

　　6.是否空腹(是 否)

　　7.是否急性炎癥期(是 否)

　　在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。

　　經(jīng)治醫(yī)生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項

　　1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出

　　2.24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

　　3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復珍，

　　4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復珍。

　　6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。

　　拔牙知情同意書 4

　　患者擬定于 ________年________ 月 ________日實行手術(shù)，由于手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：

　　1、可能發(fā)生醫(yī)學專用意外危及生命；

　　2、手術(shù)中可能會根據(jù)病情變化按醫(yī)療原則再確定或變更手術(shù)方式；

　　3、因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差異，手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預料的病情變化，可危及生命；

　　4、可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反應(yīng)引起的過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；

　　5、手術(shù)中因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目的，可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官、血管、神經(jīng)等；需要對相應(yīng)的器官進行修補或重建；

　　6、腫瘤患者因病情惡變或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，可能放棄手術(shù)治療；惡性腫瘤切除后可能復發(fā)、轉(zhuǎn)移，需進一步治療；

　　7、手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術(shù)中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；

　　8、手術(shù)后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預料的病情變化，可能危及生命，必要時需要再次手術(shù)；

　　9、其他可能發(fā)生的`無法預料或者不能防范的并發(fā)癥等。

　　說明：本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優(yōu)、缺點。經(jīng)向患者方充分告知，醫(yī)患達成一致，選擇上述方案。由于病情的關(guān)系及個體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已向患者（或者近親屬、授權(quán)委托人）交待上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救。

　　是否同意，請書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）

　　談話醫(yī)師簽名：________

　　________年________ 月________ 日________ 時

　　拔牙知情同意書 5

尊敬的患者：

　　您好！在您進行拔牙手術(shù)之前，我們有責任向您詳細告知相關(guān)事宜，請您仔細閱讀并理解以下內(nèi)容。

　　本次擬拔除的牙齒為 [具體牙位]，拔牙手術(shù)是治療某些牙齒疾病的常用方法，但它并非毫無風險。手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)出血情況，一般可通過壓迫止血等常規(guī)方法處理，但在極少數(shù)情況下可能會導致出血較多，需要進一步的止血措施。拔牙后局部會有疼痛和腫脹反應(yīng)，通常在數(shù)天內(nèi)逐漸緩解，可通過冷敷、服用止痛藥物等減輕不適。

　　此外，還存在一些相對少見但較為嚴重的風險，如牙根折斷，可能需要進一步處理牙根；損傷鄰牙，影響鄰牙的`健康與穩(wěn)固；牙槽骨骨折，不過多發(fā)生于復雜拔牙情況；術(shù)后感染，可能引發(fā)局部炎癥加重甚至擴散，若處理不及時可能導致更嚴重的后果；還有可能出現(xiàn)干槽癥，表現(xiàn)為拔牙窩劇痛、腐臭等，需要特殊治療。

　　您有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)風險和替代治療方案。若您決定接受拔牙手術(shù)，請在下方簽字確認，表示您已充分知曉并理解上述內(nèi)容，愿意承擔相應(yīng)風險。

　　患者（或家屬）簽字：__________________

　　日期：______年____月____日

　　醫(yī)生簽字：__________________

　　日期：______年____月____日

　　拔牙知情同意書 6

尊敬的患者（或患者家屬）：

　　您好！

　　患者姓名：[具體姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，病歷號：[病歷編號]，因 [詳細的拔牙原因，如智齒阻生、嚴重齲壞致無法保留等]，需進行拔牙手術(shù)治療。在實施手術(shù)前，我們將有關(guān)情況向您告知如下，請您仔細閱讀并慎重考慮后簽字。

　　一、手術(shù)相關(guān)信息

　　手術(shù)名稱：拔牙術(shù)

　　手術(shù)醫(yī)生：[醫(yī)生姓名] 及助手

　　手術(shù)日期：[預計手術(shù)日期]

　　手術(shù)地點：[詳細手術(shù)地點]

　　二、手術(shù)的必要性

　　如不及時拔除患牙，可能會導致疼痛加劇、感染擴散、鄰牙受損、頜骨病變等一系列并發(fā)癥，影響患者口腔健康及全身健康狀況，拔牙手術(shù)是目前針對該病情較為有效的治療手段。

　　三、手術(shù)可能存在的風險及并發(fā)癥

　　出血：拔牙后創(chuàng)口會有一定程度的出血，一般通過咬緊棉球等常規(guī)壓迫止血方法可有效控制。但在某些特殊情況下，如患者本身存在血液系統(tǒng)疾病、長期服用抗凝藥物或拔牙創(chuàng)口較大時，可能會出現(xiàn)出血較多甚至難以止血的情況，此時可能需要采取縫合、使用止血藥物或進一步的�？浦委煛�

　　疼痛與腫脹：術(shù)后患側(cè)面部、牙齦等部位通常會出現(xiàn)不同程度的疼痛和腫脹，一般在術(shù)后 2 - 3 天達到高峰，隨后逐漸緩解。可通過冷敷、服用止痛藥物等方法減輕癥狀，但個別患者疼痛和腫脹可能較為嚴重，持續(xù)時間較長，甚至影響進食和說話。

　　感染：盡管手術(shù)過程遵循嚴格的無菌操作原則，但仍有發(fā)生術(shù)后感染的可能性。表現(xiàn)為創(chuàng)口紅腫、疼痛加重、有膿性分泌物滲出等，嚴重時可能引發(fā)頜面部蜂窩織炎、骨髓炎等并發(fā)癥，需要使用抗生素治療，甚至可能需要住院治療。

　　牙根折斷：在拔牙過程中，由于牙齒解剖結(jié)構(gòu)異常、牙根彎曲或增粗等原因，可能會出現(xiàn)牙根折斷的情況。若折斷牙根較小且無明顯炎癥，可根據(jù)具體情況決定是否取出；若折斷牙根較大或伴有炎癥，則可能需要進一步手術(shù)取出，這會增加手術(shù)的復雜性和患者的痛苦。

　　鄰牙損傷：拔牙操作過程中，可能會因器械使用不當或牙齒位置關(guān)系緊密等原因，導致鄰牙受到損傷，如牙體組織缺損、牙周膜損傷、牙髓活力改變等。輕微的鄰牙損傷可能無需特殊處理，但嚴重時可能需要對鄰牙進行修復或牙髓治療。

　　牙槽骨骨折：多見于拔除復雜牙齒（如埋伏智齒、多根牙等）時，由于牙槽骨的解剖特點和手術(shù)操作的'難度，可能會引起牙槽骨骨折。較小的牙槽骨骨折可在拔牙創(chuàng)愈合過程中自行修復，較大的骨折則可能需要復位固定等處理，這會延長創(chuàng)口愈合時間，并可能影響后期義齒修復。

　　神經(jīng)損傷：在拔除下頜智齒等特定牙齒時，有損傷下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)等的風險。神經(jīng)損傷后可能會出現(xiàn)下唇麻木、舌部感覺異常等癥狀，多數(shù)情況下神經(jīng)功能可在數(shù)月內(nèi)逐漸恢復，但少數(shù)患者可能會遺留永久性的神經(jīng)功能障礙，影響面部感覺和口腔功能。

　　干槽癥：一般發(fā)生在拔牙后 2 - 3 天，主要表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)口持續(xù)性劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，創(chuàng)口內(nèi)可見腐敗變性的血凝塊，有明顯臭味。干槽癥的發(fā)生與拔牙創(chuàng)傷大小、創(chuàng)口感染等多種因素有關(guān)，一旦發(fā)生需要進行徹底的清創(chuàng)處理，并配合藥物治療，以促進創(chuàng)口愈合。

　　張口受限：術(shù)后由于局部組織腫脹、疼痛或顳下頜關(guān)節(jié)受到影響，可能會出現(xiàn)張口受限的情況，一般在創(chuàng)口愈合、腫脹消退后可逐漸恢復正常，但少數(shù)患者張口受限可能會持續(xù)較長時間，需要進行相應(yīng)的康復治療。

　　其他：如術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適等全身癥狀，以及拔牙創(chuàng)口愈合不良、形成瘺管等局部并發(fā)癥。個別患者可能因心理因素對手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒反應(yīng)，影響術(shù)后恢復。

　　四、替代治療方案

　　根據(jù)患者的具體病情，可考慮的替代治療方案有：[詳細列舉如保守治療，如根管治療后保留牙齒，但存在治療失敗風險；或觀察隨訪，但可能導致病情加重等情況，并分析其利弊]。但經(jīng)醫(yī)生綜合評估，目前拔牙手術(shù)仍是針對該患者病情的最佳治療選擇。

　　五、患者知情選擇

　　醫(yī)生已向我詳細解釋了拔牙手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、可能存在的風險及并發(fā)癥以及替代治療方案等相關(guān)內(nèi)容，我對上述情況已充分了解。

　　我理解手術(shù)風險及并發(fā)癥的發(fā)生是難以完全避免的，但醫(yī)生會盡力采取相應(yīng)的預防和治療措施，以降低其發(fā)生的可能性和嚴重程度。

　　我 [患者或患者家屬] 同意接受拔牙手術(shù)治療，并愿意承擔由此可能產(chǎn)生的風險和后果。

　　患者（或家屬）簽字：__________________ 與患者關(guān)系：__________________

　　簽字日期：______年____月____日

　　醫(yī)生簽字：__________________

　　簽字日期：______年____月____日

　　拔牙知情同意書 7

尊敬的患者（或患者家屬）：

　　您好！

　　患者姓名：[患者姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，因 [牙齒具體問題，如智齒阻生、嚴重齲齒無法修復等]，需進行拔牙手術(shù)。在實施手術(shù)之前，我們有必要將相關(guān)事宜告知于您，請您仔細閱讀并慎重考慮后簽署。

　　拔牙手術(shù)是口腔科常見的治療手段，但如同任何醫(yī)療操作一樣，它存在一定風險與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)過程中，出血是較為常見的情況，通�？赏ㄟ^局部壓迫等常規(guī)方法止血，但在某些特殊情形下，例如患者患有血液系統(tǒng)疾病或正在服用影響凝血功能的藥物時，可能出現(xiàn)較大量出血，甚至需要進一步的止血處理措施。

　　術(shù)后，局部疼痛與腫脹幾乎難以避免，一般在數(shù)日內(nèi)會逐漸緩解，可采用冷敷等方式減輕癥狀。然而，也存在感染的`可能性，若發(fā)生感染，可能導致局部紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等，嚴重時甚至會引發(fā)頜面部間隙感染等并發(fā)癥，這就需要使用抗生素進行治療，必要時可能還需住院治療。

　　在拔牙操作時，牙根折斷、鄰牙損傷也有一定發(fā)生概率。牙根折斷可能需要進一步手術(shù)取出；鄰牙損傷則可能影響其正常功能，后續(xù)可能需要進行相應(yīng)的修復治療。此外，像牙槽骨骨折、神經(jīng)損傷（如拔除下頜智齒時可能損傷下牙槽神經(jīng)導致下唇麻木）等情況雖相對少見，但一旦發(fā)生也會給患者帶來諸多不便與不適，神經(jīng)損傷恢復時間可能較長，甚至存在部分患者難以完全恢復的情況。還有可能出現(xiàn)干槽癥，一般在術(shù)后 2 - 3 天，拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)劇烈疼痛、伴有腐臭氣味等，此時需要對創(chuàng)口進行特殊處理以促進愈合。

　　您有權(quán)知曉手術(shù)風險并決定是否接受手術(shù)。若您決定進行拔牙手術(shù)，請在下方簽字確認，表示您已充分了解上述內(nèi)容，并愿意承擔相關(guān)風險與可能出現(xiàn)的后果。

　　患者（或家屬）簽字：__________________

　　日期：______年____月____日

　　醫(yī)生簽字：__________________

　　日期：______年____月____日

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