學(xué)生防溺水安全倡議書(8篇)

　　隨著社會不斷地進(jìn)步，我們都可能會用到倡議書，倡議書是由某一組織或社團(tuán)擬定、就某事向社會提出建議或提議社會成員共同去做某事的書面文章。相信很多朋友都對寫倡議書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的學(xué)生防溺水安全倡議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

學(xué)生防溺水安全倡議書1

親愛的同學(xué)們：

　　為積極響應(yīng)教育部近期在學(xué)生中開展防溺水事故教育的號召，努力杜絕游泳溺水悲劇的再次發(fā)生，我們要做到以下幾點(diǎn)：

　　一、樹立安全意識，加強(qiáng)自我保護(hù)，正確評估自身的游泳水平，不到那些陌生危險(xiǎn)的自然水域，如深潭、野塘和溪邊等處游泳;

　　二、必須在有家長陪伴的前提下，到安全正規(guī)有救生員值崗的游泳場所游泳，下水前要了解自身的身體狀況，并充分做好熱身活動，到安全的水域下水，防止溺水事件的發(fā)生;

　　三、即使在游泳池，也不要依賴充氣浮具，并聽從救生員的管理，嚴(yán)禁在游泳池邊追逐打鬧，推搡他人，跳水潛泳等危險(xiǎn)動作;

　　四、學(xué)會相關(guān)游泳防溺水知識，并掌握一定的自救技能，如遇同伴溺水，請勿下水，降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材，進(jìn)行施救，同時(shí)千萬不要忘記向成人求助;

　　五、預(yù)防溺水的最好方法是到正規(guī)的游泳場所參加游泳培訓(xùn)，盡早學(xué)會游泳，掌握自救技能。

　　六、不要到塘江邊去玩水，不到江堤下行走、玩耍和觀潮，安全觀潮必須在大人的陪同下進(jìn)行。

　　同學(xué)們，我們是國家、民族和家庭的希望，我們一定要珍惜時(shí)光，努力學(xué)習(xí)，不斷提高自身各方面的素質(zhì)，讓我們攜起手來，“學(xué)習(xí)游泳促健康，掌握知識防溺水”，杜絕悲劇的.發(fā)生。

　　中小學(xué)生防溺水安全倡議書二

　　暑假到了，讓孩子們度過一個(gè)安全、快樂、有益于身心健康的暑期生活，是我們共同的心愿。當(dāng)前，已進(jìn)入盛夏季節(jié)，氣溫偏高、雨水偏多，河塘、溝渠里都蓄滿了水，成為孩子們戲水降溫的好去處，但也同時(shí)成為安全隱患。為進(jìn)一步做好防溺水等安全工作，我們特發(fā)出倡議如下：

　　希望孩子們在游泳時(shí)做到“四不”：一是不在無大人帶領(lǐng)下私自下水游泳，二是不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，三是不到無安全保障的水域游泳，四是不在河道、池塘、水庫等水域戲水玩耍。特別是加強(qiáng)對留守流動兒童在暑期、節(jié)假日、周末和放學(xué)后的監(jiān)管。

　　希望家長加強(qiáng)孩子游泳救護(hù)知識的輔導(dǎo)，幫助孩子掌握基本的自護(hù)、自救和逃生方法。教育孩子必須到符合衛(wèi)生條件的游泳館或正規(guī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)游泳，同時(shí)要學(xué)會一些溺水時(shí)自救的方法，如放松全身，讓身體飄浮在水面上，將頭部浮出水面，用腳踢水，防止體力喪失，向周圍呼救，等待救援等，在一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水時(shí)，應(yīng)及時(shí)呼救，讓成年人來搶救，不會游泳的切不可盲目下水施救。

　　各級婦聯(lián)組織要充分發(fā)揮婦女兒童活動中心、留守流動兒童活動室、家庭教育指導(dǎo)服務(wù)站和婦女之家等陣地作用，組織巾幗志愿者、愛心家長、愛心媽媽對兒童開展各類關(guān)愛活動，通過舉辦安全知識、科普知識、心理健康、家庭教育等講座和健康有益的文體活動，豐富兒童少年暑期精神文化生活，培養(yǎng)他們良好的生活和學(xué)習(xí)習(xí)慣，自覺遠(yuǎn)離各種危險(xiǎn)，最大限度地避免各種安全事故的發(fā)生。

xxx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)生防溺水安全倡議書2

各位同學(xué)、各位家長，社會各界及有關(guān)部門：

　　夏季高溫來臨，暑期將至，防溺水工作又到了一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)期。多年來，溺水事故一直是我國中小學(xué)生非正常死亡的頭號殺手，溺水事故的發(fā)生，給事故家庭造成巨大的精神傷痛和無法彌補(bǔ)的損失。近期，我省又發(fā)生了多起中小學(xué)生溺水事故，為切實(shí)做好我縣暑期青少年防溺水安全工作，建立“以人為本、教管并重、社會聯(lián)動、齊抓共管”的工作機(jī)制，特向全社會發(fā)出以下倡議：

　　一、廣大青少年朋友要提高自我保護(hù)意識。不私自下水游泳或嬉水，不擅自(未經(jīng)家長許可)與同學(xué)結(jié)伴游泳或嬉水，不在無家長或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)下私自外出游泳，不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳或嬉水，不在上下學(xué)的`途中下溪、河、溝、水庫、水坑、山塘等危險(xiǎn)水域游泳、游玩、嬉水，不到設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險(xiǎn)”等警示的水域處游泳或嬉水。在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下，不要逃離或者貿(mào)然下水施救，要采取呼救及報(bào)警等，學(xué)會基本的應(yīng)急自救、求助、報(bào)警方法。

　　二、家長及其監(jiān)護(hù)人要切實(shí)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。各家長及監(jiān)護(hù)人要積極認(rèn)真地做好學(xué)生假期安全教育及管教防范工作，避免孩子私自外出游泳或嬉水，防止意外事故發(fā)生。

　　三、相關(guān)部門要有預(yù)防措施，社會各界要加強(qiáng)關(guān)注。學(xué)校要加強(qiáng)防溺水教育，做好防溺水宣傳工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、有關(guān)部門按照屬地管理的原則建立或完善必要的預(yù)防溺水警示標(biāo)牌和防護(hù)措施，部門聯(lián)動，齊抓共管，共筑青少年兒童夏季溺水防護(hù)網(wǎng)。

　　最后，希望全縣人民提高防溺水意識，齊心協(xié)力，做好我縣學(xué)生溺水預(yù)防工作。

　　倡議人：xxx

　　日期：xxx

學(xué)生防溺水安全倡議書3

親愛的同學(xué)們：

　　你們好!

　　隨著夏季天氣變熱，一些學(xué)生私自到河邊、水溝、壩塘游泳、戲水、捉魚摸蝦的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，近期國內(nèi)已發(fā)生多起中小學(xué)生溺水身亡事故，教訓(xùn)深刻!

　　溺水事故一直是我國中小學(xué)生非正常死亡的頭號殺手，暑期將至，中小學(xué)生發(fā)生溺水事故又進(jìn)入高發(fā)期。為積極響應(yīng)各級主管部門以“嚴(yán)防溺水”為主題的安全教育活動，創(chuàng)設(shè)更安全的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，努力杜絕“溺水”悲劇的再次發(fā)生，讓全體同學(xué)度過一個(gè)平安、愉快的暑假，我們特向全校同學(xué)發(fā)出如下倡議：

　　一、從我做起，樹立安全意識，加強(qiáng)自我保護(hù)，遠(yuǎn)離溺水隱患，不參與各類危險(xiǎn)的假期校外培訓(xùn)活動，尤其是游泳培訓(xùn)班，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。

　　二、嚴(yán)格牢記教育部關(guān)于加強(qiáng)防溺水安全教育的六個(gè)要求，即：不私自下水游泳;不擅自與他人結(jié)伴游泳;不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的.水域游泳;不熟悉水性的學(xué)生不擅自下水施救。

　　同學(xué)們：我們是國家和民族的未來和希望!安全至上，生命至上!為了自己和他人的安全，從今天起，每一位同學(xué)都立即行動起來，珍愛生命，預(yù)防溺水，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，平安成長!讓我們的校園更加文明、安全、和諧，讓我們的生命更加精彩!

　　倡議人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

學(xué)生防溺水安全倡議書4

全體師生：

　　近日氣溫逐漸升高，同學(xué)們接近溝塘的機(jī)會也在逐步增多，溺水的危險(xiǎn)又悄悄地靠近了大家。每年春夏季時(shí)有學(xué)生溺水事件的發(fā)生，蓓蕾初開，前程無限，卻被無情的河（塘）水所吞噬，令人痛心。為確保師生安全，開展好20xx年“中職學(xué)生防溺水安全教育活動周”活動，創(chuàng)設(shè)更安全的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，努力杜絕此類悲劇的再次發(fā)生，我們特向全校師生發(fā)出以下倡議：

　　1、樹立安全意識，加強(qiáng)自我保護(hù)，不參與那些危險(xiǎn)的'活動，不到危險(xiǎn)、陌生的河域游泳。

　　2、在有家人陪伴地前提下，到安全的、正規(guī)的游泳池游泳。并要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備活動，防止溺水事件的發(fā)生。

　　3、學(xué)會相關(guān)的防溺水知識，并能將所學(xué)的知識運(yùn)用于實(shí)際。

　　4、從我做起，嚴(yán)守學(xué)校紀(jì)律。堅(jiān)決不參與危險(xiǎn)的外出游泳活動。

　　5、“五嚴(yán)禁”。

　　一是嚴(yán)禁私自或結(jié)伴到水庫、沙溪河等水域嬉戲或游泳；

　　二是嚴(yán)禁在設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險(xiǎn)”等警示標(biāo)語的水域處下水戲水；

　　三是嚴(yán)禁在公園尤其是靠河處逗留玩耍；

　　四是嚴(yán)禁私自到河邊看漲大水；

　　五是嚴(yán)禁自行下河救人。

　　生命是寶貴的，每個(gè)人都只有一次，她不象財(cái)富能失而復(fù)得，也不象離離原上草周而復(fù)始。誰失去了生命，不僅僅是自己失去了一切，還要給活著的親人留下心靈的創(chuàng)傷。同學(xué)們，我們是國家和民族的未來和希望，我們一定要珍惜青春，努力學(xué)習(xí)，積極要求進(jìn)步，不斷提高自身素質(zhì)，共同擔(dān)負(fù)起歷史和時(shí)代的重任。讓我們行動起來，“以遵紀(jì)守法為榮、以違法亂紀(jì)為恥”，珍愛生命，預(yù)防溺水，杜絕悲劇的發(fā)生。

　　同學(xué)們，我們是祖國和民族的未來和希望，希望每一個(gè)同學(xué)牢記一句話：“生命安全高于天，父母給我們的生命只有一次，每個(gè)人沒有理由不珍惜生命、注意安全�！弊屛覀冃袆悠饋�，珍愛生命，預(yù)防溺水，平平安安地度過每一天！

xx學(xué)校

xx年xx月xx日

學(xué)生防溺水安全倡議書5

親愛的老師、同學(xué)們：

　　大家好!

　　為積極響應(yīng)教育部近期在學(xué)生中開展防溺水事故教育的號召，努力杜絕游泳溺水悲劇的再次發(fā)生，我在此向大家發(fā)出倡議：

　　樹立安全意識，加強(qiáng)自我保護(hù)，正確評估自身的'游泳水平，不到那些陌生危險(xiǎn)的自然水域，如深潭、野塘和溪邊等處游泳。必須在有家長陪伴的前提下，到安全正規(guī)有救生員值崗的游泳場所游泳，下水前要了解自身的身體狀況，并充分做好熱身活動，到安全的水域下水，防止溺水事件的.發(fā)生;即使在游泳池，也不要依賴充氣浮具，并聽從救生員的管理，嚴(yán)禁在游泳池邊追逐打鬧，推搡他人，跳水潛泳等危險(xiǎn)動作。

　　學(xué)會相關(guān)游泳防溺水知識，并掌握一定的自救技能，如遇同伴溺水，請勿下水，降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材，進(jìn)行施救，同時(shí)千萬不要忘記向成人求助;預(yù)防溺水的最好方法是到正規(guī)的游泳場所參加游泳培訓(xùn)，盡早學(xué)會游泳，掌握自救技能。不要到塘江邊去玩水，不到江堤下行走、玩耍和觀潮，安全觀潮必須在大人的陪同下進(jìn)行。

　　同學(xué)們，我們是國家、民族和家庭的希望，我們一定要珍惜時(shí)光，努力學(xué)習(xí)，不斷提高自身各方面的素質(zhì)，讓我們攜起手來，“學(xué)習(xí)游泳促健康，掌握知識防溺水”，杜絕悲劇的發(fā)生。

　　謝謝大家!

倡議人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

學(xué)生防溺水安全倡議書6

　　各位同學(xué)、各位家長，社會各界及有關(guān)部門：

　　夏季高溫來臨，暑期將至，防溺水工作又到了一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)期。多年來，溺水事故一直是我國中小學(xué)生非正常死亡的頭號殺手，溺水事故的發(fā)生，給事故家庭造成巨大的精神傷痛和無法彌補(bǔ)的損失。近期，我省又發(fā)生了多起中小學(xué)生溺水事故，為切實(shí)做好我縣暑期青少年防溺水安全工作，建立“以人為本、教管并重、社會聯(lián)動、齊抓共管”的工作機(jī)制，特向全社會發(fā)出以下倡議：

　　一、廣大青少年朋友要提高自我保護(hù)意識。不私自下水游泳或嬉水，不擅自（未經(jīng)家長許可）與同學(xué)結(jié)伴游泳或嬉水，不在無家長或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)下私自外出游泳，不到無安全設(shè)施、無救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳或嬉水，不在上下學(xué)的途中下溪、河、溝、水庫、水坑、山塘等危險(xiǎn)水域游泳、游玩、嬉水，不到設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險(xiǎn)”等警示標(biāo)語的水域處游泳或嬉水。在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下，不要逃離或者貿(mào)然下水施救，要采取呼救及報(bào)警等措施，學(xué)會基本的應(yīng)急自救、求助、報(bào)警方法。

　　二、家長及其監(jiān)護(hù)人要切實(shí)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。各家長及監(jiān)護(hù)人要積極認(rèn)真地做好學(xué)生假期安全教育及管教防范工作，避免孩子私自外出游泳或嬉水，防止意外事故發(fā)生。

　　三、相關(guān)部門要有預(yù)防措施，社會各界要加強(qiáng)關(guān)注。學(xué)校要加強(qiáng)防溺水教育，做好防溺水宣傳工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)部門按照屬地管理的原則建立或完善必要的預(yù)防溺水警示標(biāo)牌和防護(hù)措施，部門聯(lián)動，齊抓共管，共筑青少年兒童夏季溺水防護(hù)網(wǎng)。

　　最后，希望全縣人民提高防溺水意識，齊心協(xié)力，做好我縣學(xué)生溺水預(yù)防工作。

　　中小學(xué)生防溺水安全倡議書五

　　敬愛的老師，親愛的同學(xué)們

　　時(shí)近盛夏，不少人選擇了游泳這個(gè)避暑的方法。但每年時(shí)有學(xué)生溺水事件的發(fā)生，蓓蕾初開，前程無限，卻被無情的河（塘）水所吞噬，令人痛心。為積極響應(yīng)六月份為“安全生產(chǎn)月”，開展以“防溺水安全教育活動周”活動，創(chuàng)設(shè)更安全的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，努力杜絕此類悲劇的再次發(fā)生，我們特向全校學(xué)生發(fā)出以下倡議：

　　一、樹立安全意識，加強(qiáng)自我保護(hù)，不參與那些危險(xiǎn)的活動，不到危險(xiǎn)、陌生的河域游泳。

　　二、在有家人陪伴地前提下，到安全的、正規(guī)的游泳池游泳。并要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備活動，防止溺水事件的發(fā)生。

　　三、學(xué)會相關(guān)的防溺水知識，并能將所學(xué)的知識運(yùn)用于實(shí)際。

　　四、從我做起，嚴(yán)守學(xué)校紀(jì)律。堅(jiān)決不參與危險(xiǎn)的外出游泳活動。

　　五、在加強(qiáng)自我安全意識的'同時(shí)，亦努力做好說服教育工作，對于那些違反學(xué)校紀(jì)律，私自外出洗冷水澡的行為，要堅(jiān)決抵制并勸阻。

　　六、一是嚴(yán)禁私自或結(jié)伴到水庫、沙溪河等水域嬉戲或游泳，二是嚴(yán)禁在設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險(xiǎn)”等警示標(biāo)語的水域處下水戲水，三是嚴(yán)禁在公園尤其是靠河處逗留玩耍，四是嚴(yán)禁私自到河邊看漲大水，五是嚴(yán)禁自行下河救人。

　　生命是寶貴的，每個(gè)人都只有一次，她不象財(cái)富能失而復(fù)得，也不象離離原上草周而復(fù)始。誰失去了生命，不僅僅是自己失去了一切，還要給活著的親人留下心靈的創(chuàng)傷。同學(xué)們，我們是國家和民族的未來和希望，我們一定要珍惜青春，努力學(xué)習(xí)，積極要求進(jìn)步，不斷提高自身素質(zhì)，共同擔(dān)負(fù)起歷史和時(shí)代的重任。讓我們行動起來，“以遵紀(jì)守法為榮、以違法亂紀(jì)為恥”，珍愛生命，預(yù)防溺水，杜絕悲劇的發(fā)生。

學(xué)生防溺水安全倡議書7

尊敬的家長，親愛的同學(xué)們：

　　時(shí)近盛夏，不少人選擇了游泳這個(gè)避暑的方法。但每年時(shí)有學(xué)生溺水事件的發(fā)生，蓓蕾初開，前程無限，卻被無情的河(塘)水所吞噬，令人痛心。為積極開展防溺水的宣傳教育，創(chuàng)設(shè)更安全的學(xué)習(xí)生活環(huán)境，努力杜絕此類悲劇的再次發(fā)生，我們特向?qū)W生家長及同學(xué)們發(fā)出以下倡議：

　　一、樹立安全意識，加強(qiáng)自我保護(hù)，不參與那些危險(xiǎn)的活動，不到危險(xiǎn)、陌生的河域游泳。

　　二、要在有家人陪伴地前提下，到安全的、正規(guī)的.游泳池游泳。并要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備活動，防止溺水事件的發(fā)生。

　　三、學(xué)會相關(guān)的防溺水知識，并能將所學(xué)的知識運(yùn)用于實(shí)際。

　　四、從我做起，嚴(yán)守學(xué)校紀(jì)律。堅(jiān)決不參與危險(xiǎn)的外出游泳活動。

　　五、在加強(qiáng)自我安全意識的同時(shí)，亦努力做好說服教育工作，對于那些違反學(xué)校紀(jì)律，私自外出洗冷水澡的行為，要堅(jiān)決抵制并勸阻。

　　六、一是嚴(yán)禁私自或結(jié)伴到水庫、沙溪河等水域嬉戲或游泳，二是嚴(yán)禁在設(shè)有“禁止游泳”或“水深危險(xiǎn)”等警示標(biāo)語的水域處下水戲水，三是嚴(yán)禁在公園尤其是靠河處逗留玩耍，四是嚴(yán)禁私自到河邊看漲大水，五是嚴(yán)禁自行下河救人。

　　七、家長要切實(shí)增強(qiáng)安全意識和監(jiān)護(hù)人責(zé)任意識，教育孩子禁止下水游泳。

　　生命是寶貴的，每個(gè)人都只有一次，她不象財(cái)富能失而復(fù)得，也不象離離原上草周而復(fù)始。誰失去了生命，不僅僅是自己失去了一切，還要給活著的親人留下心靈的創(chuàng)傷。同學(xué)們，我們是國家和民族的未來和希望，我們一定要珍惜青春，努力學(xué)習(xí)，積極要求進(jìn)步，不斷提高自身素質(zhì)，共同擔(dān)負(fù)起歷史和時(shí)代的重任。讓我們行動起來，“以遵紀(jì)守法為榮、以違法亂紀(jì)為恥”，珍愛生命，預(yù)防溺水，杜絕悲劇的發(fā)生。

　　此倡議書自被告知人簽字之日起至畢業(yè)或轉(zhuǎn)出止有效。由學(xué)校蓋章，學(xué)生和家長簽字后，學(xué)校存檔。

　　倡議人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

學(xué)生防溺水安全倡議書8

親愛的同學(xué)們：

　　自今年入夏以來，氣溫高熱，我校也即將進(jìn)入暑假，青少年在危險(xiǎn)水域游泳的現(xiàn)象呈逐漸增多的趨勢。據(jù)教育部通報(bào)，xx年6月9日，山東省7名初三學(xué)生結(jié)伴在匯河下游游泳時(shí)溺水身亡;湖南省5名小學(xué)生在山塘游泳時(shí)溺水身亡;黑龍江省7名學(xué)生在松花江邊游玩時(shí)，4人溺水身亡。

　　同一天中16名學(xué)生溺水死亡，令人十分痛心。據(jù)了解，今年以來的中小學(xué)生溺水死亡事故，多發(fā)生在周末、節(jié)假日或放學(xué)后;多發(fā)生在農(nóng)村地區(qū);多發(fā)生在無人看管的.江河、池塘等野外水域;多發(fā)生在學(xué)生自行結(jié)伴游玩的過程中，有的是結(jié)伴下水游泳溺亡，有的是為救落水同伴致多人溺亡;多發(fā)生在小學(xué)生和初中生中，以男生居多。

　　為了確保游泳安全，防止我班同學(xué)溺水事故的發(fā)生，特向我們班全體同學(xué)發(fā)出倡議如下：

　　1、不獨(dú)自一人外出游泳，不到不了解水情的地方去游泳。

　　2、必須有組織、在家長或熟悉水性的人的帶領(lǐng)下到允許或者規(guī)定區(qū)域去游泳。

　　3、要清楚自己的身體健康狀況和水性熟悉程度，視情決定能否參加游泳活動。

　　4、泳前必須做好充分準(zhǔn)備活動，防止抽筋現(xiàn)象發(fā)生。如遇小腿或腳部抽筋，千萬不要驚慌，可用力蹬腿或做跳躍動作，或用力按摩、拉扯抽筋部位，同時(shí)呼叫同伴救助。

　　5、在游泳中如果突然覺得身體不舒服，如眩暈、惡心、心慌、氣短等，要立即上岸休息或呼救。

　　6、游泳過程中不逞能，不貿(mào)然跳水和潛泳，避免追逐打鬧，以免喝水和溺水。

　　7、多多學(xué)習(xí)掌握游泳急救知識、技能，倘若遇到溺水事故時(shí)，不慌亂、保持頭腦清醒，爭分奪秒做好現(xiàn)場急救，等待醫(yī)生到來。

　　各位同學(xué)，生命如花，讓我們攜起手來關(guān)愛生命，關(guān)注安全，讓安全永駐心中，自覺遠(yuǎn)離游泳，認(rèn)真對待生命，生命必將在閃耀中現(xiàn)出絢爛，點(diǎn)燃每一個(gè)瞬間!

　　倡議人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

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