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學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書（精選16篇）
在當(dāng)下社會(huì)，人們運(yùn)用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編整理的學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 1
甲 方:
乙 方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_____年_____月_____日在三民中心小學(xué)操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣_(tái)____ 元。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲 方:(簽字)
乙 方:(簽字)
20__年__月__日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 2
甲 方：__
乙 方：__
20__年__月__日，初三年級(jí)___與初二年級(jí)__發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級(jí)___腦部受傷，事發(fā)后學(xué)校立即將__送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)__人民醫(yī)院、__人民醫(yī)院、__醫(yī)學(xué)院檢查�，F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費(fèi)共計(jì)3898.00 元(大寫：叁仟捌百玖拾捌 元人民幣)，______各自支付1299.30 元(壹仟貳百玖拾玖 元叁角)。
2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用1000.00 元(大寫：壹仟 元人民幣)。其他費(fèi)用和相關(guān)事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔(dān)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、甲乙雙方應(yīng)堅(jiān)持和平友好原則，教育各自孩子健康成長，認(rèn)真做人。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果，是雙方真實(shí)意愿表達(dá)，并且公平合理。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學(xué)校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲 方簽字：
乙 方簽字：
20__年__月__日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 3
甲 方：
乙 方：
經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方現(xiàn)已付清乙方的住院費(fèi)用（____年____月_____日———____年____月_____日）；
2、甲方應(yīng)另附給乙方住院期間的護(hù)理費(fèi)及一切費(fèi)用_______ 元（包括車費(fèi)、住院期間的生活費(fèi)等費(fèi)用）；
3、甲方負(fù)責(zé)乙方的后續(xù)治療、檢查費(fèi)用，直至痊愈（痊愈是指：醫(yī)院出具的完全康復(fù)證明）；在校療養(yǎng)期間由甲方和校方共同監(jiān)護(hù)；
4、康復(fù)后在_______市公安局做傷情鑒定，鑒定的.費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)；
5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況；
6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：_______學(xué)校政教處留一份。
甲 方：_______
乙 方：_______
20__年__月__日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 4
甲方：受傷學(xué)生_____縣_____中學(xué)_____年級(jí)_____班_____
監(jiān)護(hù)人：_____
乙方：_____縣_____中學(xué)_____年級(jí)_____班學(xué)生_____
監(jiān)護(hù)人：_____
兩學(xué)生于_____年_____月_____日時(shí)分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)_____縣骨傷醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈，合計(jì)醫(yī)治費(fèi)用_____萬_____仟余元�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，各自應(yīng)承擔(dān)一半的責(zé)任；
2、再由監(jiān)護(hù)人補(bǔ)償家醫(yī)藥費(fèi)_____元人民幣，加之前補(bǔ)償?shù)腳____元合計(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)____元；
3、此解決為這次意外傷害事故的'最終解決，家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償；
4、右腳今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)督促，家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方監(jiān)護(hù)人：_____
乙方監(jiān)護(hù)人：_____
_____年_____月_____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 5
甲方：王_____家長：李_____
乙方：王_____家長：王_____
事由：20_____年_____月_____日中午課間操時(shí)，李_____和王_____在七年級(jí)（8）班教室外樓道上嬉戲，李_____不小心將王_____絆倒，導(dǎo)致王_____頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方王_____受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。
2、甲方王_____家長要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
3、乙方同意用王_____合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的'費(fèi)用）報(bào)賬。
4、乙方孩子王_____經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān)。
空口無憑特立此劇
甲方：_____
家長（簽字）：_____
乙方：_____
家長（簽字）：_____
調(diào)解人（簽字）：_____
20_____年_____月_____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 6
甲方：受傷學(xué)生魏________，系_____校小學(xué)六年級(jí)（1）學(xué)生
監(jiān)護(hù)人：魏________。
乙方：學(xué)生梁________，系_____校小學(xué)六年級(jí)（1）班學(xué)生
監(jiān)護(hù)人：梁________
魏___、梁___兩學(xué)生于20_____年九月二十九日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場活動(dòng)器材上玩耍時(shí)，隨同一起的`梁___把魏___從雙杠上強(qiáng)行拉了下來，不幸造成魏___左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)_____醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，____同學(xué)承擔(dān)肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi)）；
2、再由學(xué)校通過保險(xiǎn)公司等渠道一次補(bǔ)償魏___仟元整，（￥5000.00）部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi)）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學(xué)老師_____承擔(dān)。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏___家庭不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償；
4、魏___左腿今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人魏___監(jiān)護(hù)督促，梁___家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方：_____
監(jiān)護(hù)人：_____
乙方：_____
梁___監(jiān)護(hù)人：_____
_____年_____月_____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：
乙方：
事由：20_____年11月14日早晨打水的過程，田__暖瓶破碎無意把張__右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張__已基本痊愈。
根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：
1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi) 1000 營養(yǎng)費(fèi) 300 ;
2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛;
3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人： 乙方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：
調(diào)解人：
____中學(xué)
__年_月__日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：__________公司
法定代表人：__________
該公司經(jīng)理。
乙方：__________
性別：
漢族__________
____年____月出生現(xiàn)住__________。
__________年__________月__________日晚上__________點(diǎn)，甲方保安因__________與乙方發(fā)生矛盾，導(dǎo)致甲方保安打傷乙方�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
甲、乙雙方于__________年__________月__________日__________時(shí)，在_________________________(地點(diǎn))因?yàn)開________________________(事件發(fā)生原因)，發(fā)生口角并發(fā)生撕打，撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷，經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商，自愿擬定如下協(xié)議，以完結(jié)此次事件：
1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費(fèi)用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期：____________________年__________月__________日)
2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費(fèi)用完結(jié)日期起計(jì));
3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié)，不再因此事發(fā)生任何糾紛;
4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;
5、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
____年____月____日
____年____月____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 9
甲方：
乙方：
丙方：
甲乙丙三方于20__年8月26日因故發(fā)生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據(jù)有關(guān)規(guī)定達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。
2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補(bǔ)償甲方醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)等各種損失共計(jì)人民幣叁仟元整(小寫：3，000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關(guān)方提出任何賠償要求。
3、甲方請求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關(guān)方所有法律責(zé)任。
4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負(fù)責(zé)丙方醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，并同意給與丙方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關(guān)方追究此事。
5、丙方請求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關(guān)方所有法律責(zé)任。
6、本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款。
7、本協(xié)議一式四份，甲乙丙及公安機(jī)關(guān)各執(zhí)一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。
甲方簽字：
簽約日期：20__年_月__日
乙方簽字：
簽約日期：20__年_月__日
丙方簽字：
簽約日期：20__年_月__日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 10
甲方：___（賠償人姓名）
乙方：___（受償人姓名）
甲乙雙方就發(fā)生于20__年__月__日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達(dá)成以下協(xié)議：
一、就此事，甲向乙賠償人民幣_(tái)_______元（大寫）
其中包括：醫(yī)療費(fèi)：_____元，誤工費(fèi)：____元，護(hù)理費(fèi)：____元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：___元，交通費(fèi)：___元，傷殘賠償金：______元，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元，后續(xù)治療費(fèi)：____元。
二、以上賠償，定于________年__月__日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項(xiàng)后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項(xiàng)，則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書一項(xiàng)兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：__（簽字）
乙方：__（簽字）
20__年__月__日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 11
甲方：____醫(yī)院
乙方：_____
鑒于患者曾于2月日至200年月日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
_____市2職工平均工資：_____元。
_____市200年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_____元。
_____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_____元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_____乙方：_____
代表：_____
日期：_____日期：_____
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 12
甲方：受傷學(xué)生________縣第____中學(xué)________年級(jí)________班________（十五歲），監(jiān)護(hù)人____________
乙方：________縣第________中學(xué)________年級(jí)________班學(xué)生____________，監(jiān)護(hù)人____________
____________、____________兩學(xué)生于________________年________月________日________時(shí)________分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成________右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位�，F(xiàn)經(jīng)________縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈，合計(jì)醫(yī)治費(fèi)用____萬____仟余元�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，各自應(yīng)承擔(dān)一半責(zé)任；
2、再由____________監(jiān)護(hù)人____________補(bǔ)償____________家醫(yī)藥費(fèi)____仟（￥____000.00）元人民幣，加之前補(bǔ)償____仟（￥____000.00）元合計(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)___萬____仟（￥________000.00）元；
3、此解決為這次意外傷害事故最終解決，____________家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償；
4、 ____________右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人____________監(jiān)護(hù)督促，____________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方____________監(jiān)護(hù)人：_________
乙方____________監(jiān)護(hù)人：_________
________________年________月________日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 13
甲方：_________身份證號(hào)：_________
甲方：_________身份證號(hào)：_________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___元，于____年____月____日付清。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%.
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的.，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 14
甲方：_____
授權(quán)人：_____
乙方：_____，女，_____年_____月_____日出，住_____，身份證號(hào)_____
乙方丈夫_____生前于_____年_____月_____日入職甲方，后因患"腦積水"于_____年_____月_____日死亡，現(xiàn)雙方就_____非因工死亡后續(xù)事宜，在平等自愿基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)在_____住院治療期間共收到甲方支付的款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____萬元整（￥______）。
二、甲方按照廣東省及深圳市關(guān)于企業(yè)職工因病、非因工死亡的相關(guān)法律規(guī)定，支付乙方供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金共計(jì)人民幣_(tái)_____萬元整（￥____）。
三、甲方再另行支付乙方及_____其它所有供養(yǎng)直系親屬一次性人道主義補(bǔ)償款共計(jì)人民幣_(tái)_____萬元（￥______）。
四、以上二、三條款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____萬元，甲方于本協(xié)議簽訂之日一次性支付給乙方。
五、乙方收到甲方支付的上述款項(xiàng)后，甲乙雙方因_____非因工死亡后續(xù)所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的'任何責(zé)任。
六、以上協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方：
授權(quán)人：
______年____月____日
乙方：
身份證號(hào)碼：
______年____月____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 15
甲方：__________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________。
乙方：___________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________
____________、____________兩學(xué)生于__________年_______月______日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場活動(dòng)器材上玩耍時(shí)，隨同一起的______把__________雙杠上強(qiáng)行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，__________同學(xué)承擔(dān)__________元整(￥__________)(包括部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));
2、再由學(xué)校通過保險(xiǎn)公司等渠道一次補(bǔ)償_____________元整，(￥__________)部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));剩余__________元(￥__________)有科學(xué)老師__________承擔(dān)。
3、此解決為這次意外傷害事故的'最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;
4、__________左腿今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人__________監(jiān)護(hù)督促，__________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方__________監(jiān)護(hù)人：___________
乙方__________監(jiān)護(hù)人：___________
________年_____月_____日
學(xué)生意外傷害調(diào)解協(xié)議書 16
甲方：__
代表或監(jiān)護(hù)人：__
乙方：__
監(jiān)護(hù)人：__
乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故經(jīng)治療已基本康復(fù)。為妥善解決乙方的傷害問題，甲乙雙方本著平等、自愿、相互理解、通融的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方愿意給予乙方一次性補(bǔ)貼人民幣_(tái)_元（大寫：_____）。
2、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方自行安排結(jié)算，結(jié)算方式及結(jié)果與甲方無關(guān)。
3、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證不以任何形式或理由向甲方提出任何其他賠償要求。
4、乙方在收到甲方支付的一次性補(bǔ)貼后，應(yīng)退還甲方為解決問題而支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約給甲方造成的全部損失，并不論任何原因，向甲方支付一次性補(bǔ)貼金額的20%作為違約金。
5、甲方履行賠償義務(wù)后，該事項(xiàng)的處理結(jié)束，甲乙雙方不再有任何權(quán)利和義務(wù)。今后，本次賠償事故的后果也由乙方承擔(dān)，甲方不再承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議是雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的.表達(dá)，公平合理。
7、雙方已閱讀并理解本協(xié)議的內(nèi)容。雙方理解違反本協(xié)議的后果，雙方對本協(xié)議的結(jié)果完全滿意。
8.本協(xié)議為一次性終止協(xié)議。本協(xié)議一式兩份（或多份），雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字或按手印后生效。雙方應(yīng)以此為基礎(chǔ)全面、切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由相互糾纏。
甲方：__（簽字）
乙方：__（簽字）
見證人：__（簽字）
____年__月__日
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