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腰痛的診斷治療心得
腰痛的診斷治療心得作者：張醫(yī)生腰痛的診斷治療心得轉(zhuǎn)自魔掌杰個(gè)人文章腰痛有四大類原因：1、腰椎局部的問(wèn)題；2、其它臟器疾病在腰部的反射；3、全身性疾病在腰部的反應(yīng)；4、相鄰關(guān)節(jié)所導(dǎo)致的腰痛
遇到一個(gè)腰痛的病人必須首先分清該癥狀是這四類的哪一種，一般可通過(guò)下列診斷進(jìn)行判別：(1)首先通過(guò)詢問(wèn)病史，如果病人有腰扭傷或突發(fā)性的腰痛，并且在查體過(guò)程中腰椎局部有明顯的壓痛，基本和病人自我感覺(jué)的部位相一致，病人腰部活動(dòng)有受限的情況。屬于上面的情況可以判斷為腰部局部的問(wèn)題。腰椎局部的問(wèn)題包括關(guān)節(jié)紊論、肌肉炎癥和骨折、結(jié)核、腫瘤。我們探討的是關(guān)節(jié)、肌肉；結(jié)核、腫瘤的問(wèn)題在臨床中我沒(méi)有碰到，但文獻(xiàn)中時(shí)有報(bào)道，拍片可以發(fā)現(xiàn)，在局部發(fā)現(xiàn)腫脹的要高度重視結(jié)核、腫瘤、骨折等。
(2)如果病人感覺(jué)自覺(jué)腰痛，腰部活動(dòng)不受限，查體腰部沒(méi)有具體壓痛部位，這種情況一般屬于有內(nèi)臟疾病在局部的反射，如腎虛、女性盆腔炎、附件炎、腎結(jié)石、腎盂腎炎等等，這一類的腰痛往往伴有和引起腰痛的疾病相關(guān)的癥狀，一般在問(wèn)診和實(shí)驗(yàn)室檢查中可以發(fā)現(xiàn)。
(3)第三類是全身性疾病所導(dǎo)致的腰痛，如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕等。
(4)第四類腰椎相鄰的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疾病，如骶髂關(guān)節(jié)炎、致密性髂骨炎、頸椎病引起的腰痛，還有腰椎骶化也歸于這一類。
我們?cè)谶@里討論的主要以第一類為主，在第一類的腰痛中定位和判斷腰椎屬于關(guān)節(jié)還是肌肉的問(wèn)題非常重要，只要是腰痛必然是腰椎肌筋膜的炎癥引起，也有一種情況例外是腰椎間盤本體感受器損傷引起的腰痛，這種腰痛病人往往無(wú)法描述具體疼痛的位置，并且在腰部無(wú)壓痛的查體體征，我的體會(huì)是這種情況在臨床中很少。腰痛中引起肌筋膜發(fā)炎的原因必需進(jìn)行判斷，判斷是否屬于腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引起(即骨錯(cuò)縫)，還是單純腰椎肌纖維的拉傷(即筋出槽)，一般這兩種損傷原因可以通過(guò)觸診進(jìn)行判定，腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的腰痛往往壓痛位置在棘突的周圍，并常�？捎|及棘突位置的異常，以左右偏歪常見(jiàn)，還可觸及凹陷和突起，如果是在腰椎橫突位置壓痛，并觸及不到橫突位置的異常，這種情況往往是單純肌纖維的拉傷或叫劃傷。有種腰痛情況比較常見(jiàn)于腰三橫突的問(wèn)題，這種情況如觸及橫突高起就必須進(jìn)行手法整復(fù)，不能單純考慮為腰肌纖維的問(wèn)題。如果有腰椎小關(guān)節(jié)的紊亂需要手法復(fù)位，單純肌肉的問(wèn)題就必須針對(duì)肌肉進(jìn)行治療，貼膏藥、針灸、理療、拔火罐，治療目的主要針對(duì)肌肉，不過(guò)這種情況下常常不需要?jiǎng)e的治療讓病人躺兩天也能好轉(zhuǎn)、痊愈。
對(duì)于這類腰痛的治療有個(gè)總的原則，如果病人腰痛比較嚴(yán)重，活動(dòng)受限厲害，往往手法是不容易成功的，或者病人腰痛劇烈?guī)缀醪桓一顒?dòng)的這種，這一類腰痛一般先考慮針灸、貼膏藥或局部痛點(diǎn)封閉，待疼痛緩解可行手法復(fù)位治療，這種情況在急性期復(fù)位都難以奏效，因此復(fù)位治療效果也不是很理想，疼痛稍有緩解時(shí)復(fù)位手法可以奏效，往往腰痛在一兩次治療后可以緩解，如果病人腰痛不是太劇烈，就可以在手法放松后直接進(jìn)行手法復(fù)位，只要是手法復(fù)位奏效，病人癥狀便能馬上緩解。
腰椎間盤突出癥的病人，只要有腰痛表現(xiàn)，就說(shuō)明有腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的情況，絕大多數(shù)情況椎間盤突出壓迫神經(jīng)的方向和腰椎小關(guān)節(jié)紊亂錯(cuò)位的方向一致，但有時(shí)候方向也不一致，這時(shí)候就要看病人腰痛嚴(yán)重還是腿痛嚴(yán)重，腰痛治腰，腿痛治腿，急則治其標(biāo)緩則治其本，詳細(xì)的治療方法在后面還會(huì)提及。在后面具體病種論述中，我主要講以手法復(fù)位為主，其他方法治療我一般不做過(guò)多論述，并不是說(shuō)其他辦法不重要不好，從學(xué)術(shù)探討的角度來(lái)講我只是論述手法部分，其他治療方案大家可以酌情考慮運(yùn)用，我在下面的病例中不再說(shuō)明，不提及的治療方法說(shuō)明我在臨床中沒(méi)有結(jié)合使用，只是單用手法。
腰痛的治療中，一般情況是一次比一次好，如果不是這樣，一種情況是診斷有問(wèn)題(包括定位、定性)，一種是手法無(wú)效。當(dāng)然如果病人不聽話，沒(méi)有遵醫(yī)囑，也是不行的。下面我連續(xù)就各個(gè)病進(jìn)行論述，只說(shuō)心的，不展開論述。
急性腰扭傷
損傷位置表淺的一般可以觸及壓痛，在腰椎棘突的上下，左右可觸及壓痛、偏歪，有些時(shí)候偏歪不太容易觸及，這就看你的觸覺(jué)了。壓痛必須和病人的自我感覺(jué)一致，不一致的必須查明原因，這關(guān)系到你治療的效果，有些時(shí)候醫(yī)生觸診病人的壓痛不是病人腰痛的主因，如果針對(duì)觸診壓痛治療，復(fù)位完畢病人還是不會(huì)痊愈的，只有找到病人腰痛主因，針對(duì)治療，才能取得醫(yī)患都滿意的效果。
損傷位置深的有時(shí)表面不易觸到壓痛，可以采取手掌跟重壓棘突或拳擊棘突的方法找到損傷的錐體。
總之必須明確位置，在復(fù)位時(shí)才可以做到有的放矢。
腰椎小關(guān)節(jié)按容易出現(xiàn)紊亂的次序依次排列為L(zhǎng)5、L4、L3。其中L5最為常見(jiàn)，需要特別說(shuō)明的是L3容易出現(xiàn)較大的旋轉(zhuǎn)偏歪，這種紊亂通常單用腰部斜扳手法不能治愈，我常用一種自創(chuàng)手法治療
手法復(fù)位我通常運(yùn)用腰部斜扳手法，病人姿勢(shì)的擺放非常講究，針對(duì)L34的復(fù)位把復(fù)位的角度成角在L34，L5的復(fù)位把病人下肢和軀體擺成約130°使軀體成角在L5，這樣扳動(dòng)時(shí)可以使成角的錐體獲得最大的剪力，斜扳的手法優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位模糊，不必考慮偏歪的方向，哪側(cè)痛扳哪側(cè)(先建后患，也可單扳患側(cè))；缺點(diǎn)是小紊亂復(fù)位好；錯(cuò)位大了，效差。又因其復(fù)位模糊，難以定向復(fù)位。
斜扳手法不易奏效的(錯(cuò)位錐體復(fù)不動(dòng))我考慮局部短杠桿復(fù)位，旋轉(zhuǎn)定向復(fù)位。復(fù)位手法不易奏效的原因1局部炎癥致肌緊張較重，可先予消炎治療，針灸、膏藥或局封都可。2錐體拈連較重，我一般先選用牽引，局部復(fù)位，然后斜扳；針刀和麻醉復(fù)位我沒(méi)用過(guò)，在此不發(fā)表意見(jiàn)。
關(guān)于牽抖法我的體會(huì)是有效，而且屬于統(tǒng)治一類的，不管哪個(gè)錐體，這么一牽抖病人都覺(jué)得疼痛緩解(我一般牽抖1分鐘，再長(zhǎng)了我的腰吃不消)，我沒(méi)單獨(dú)用此法治療腰痛，不知確切療效，我感覺(jué)輕微腰痛單用此法療效會(huì)好，較重的腰痛還是配合別的復(fù)位手法為好。該手法對(duì)醫(yī)生的腰力和體力要求很高，
療效判定：一般靠手感。我喜歡復(fù)位時(shí)按臀手放在患椎，感到有活動(dòng)感，即有效，病人下床活動(dòng)疼痛明顯緩解。如果復(fù)查錐體位置糾正了，則病人痊愈，不必治療了。一般復(fù)位少則1次，最多3次。
關(guān)于L3橫突綜合征的問(wèn)題，我比較疑惑的是我至今沒(méi)發(fā)現(xiàn)一個(gè)能卡上診斷的病人，全是L3偏歪導(dǎo)致L3橫突尖的壓痛，偏歪比較大的運(yùn)用自創(chuàng)的手法均可在1到2次治愈。
病人腰痛不太嚴(yán)重、工作不累的治療期間可以不必休息，但必須囑病人久坐時(shí)直腰坐，可以避免腰痛加重。病人腰痛較重、工作較累的必須平臥平板床休息(可以稍微活動(dòng))，否則治療效果大打折扣。
慢性腰痛
提到腰痛我們講無(wú)非是骨和筋的問(wèn)題,在治療中也分治筋和治關(guān)節(jié)的派別,有人說(shuō)治筋骨自正,有人說(shuō)治病不正骨到老一場(chǎng)空。我認(rèn)為脊柱的根本在于結(jié)構(gòu)，而脊柱排列和肌腱形成無(wú)一不是在維持和加固這種結(jié)構(gòu)，比如錐體的最外面肌群我們不講了，其表面有夾肌、骶棘肌，半棘肌、多裂肌、回旋肌，橫突間肌、棘突間肌等等，這是有名字的，還有許許多多尚未命名的小肌肉。目前最新的說(shuō)法，認(rèn)為大肌肉維持脊柱結(jié)構(gòu)，無(wú)名的小肌肉維持錐體的穩(wěn)定，許多的癥狀就是無(wú)名的小肌肉的炎癥引起，自然界的漫長(zhǎng)進(jìn)化中，使肌肉和關(guān)節(jié)融合的非常完美，形成人體的穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，那為什么現(xiàn)在有肌肉炎癥反復(fù)發(fā)作昵?累了就腰痛，休息就緩解，本來(lái)作為一個(gè)完整健康的人體，不是這樣的，這就是因?yàn)殄F體不穩(wěn)了，不在穩(wěn)定的位置，紊亂了，而位置一變，肌肉的應(yīng)力也變了，就容易損傷。人體的這種肌和骨的構(gòu)成本來(lái)有自我調(diào)整微小紊亂的功能，不幸的是，許多時(shí)候這種功能沒(méi)能實(shí)現(xiàn)，我們都有這樣的常識(shí)，腰不舒服或疼痛，活動(dòng)一下，舒服了，這就是自調(diào)�？墒呛芏鄷r(shí)候我們自己無(wú)法做到，因此我們講究復(fù)位手法的治療，臨床中也驗(yàn)證了，手法復(fù)位后病人起床就覺(jué)得癥狀減輕，而且療效能持久。
腰椎畸形的人，結(jié)構(gòu)有很大的問(wèn)題，手法無(wú)法治療畸形，可是可以治療急性或慢性的"病理紊亂"，為什么加引號(hào)昵?這類人最初是不痛的，后來(lái)漸漸的痛了或累痛了，這是在原有的結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)新問(wèn)題了，我們治療的是這個(gè)新問(wèn)題，本來(lái)是不正常的又更加不正常了，因此我叫它"病理紊亂"，這種紊亂是能治的，可千萬(wàn)不要說(shuō)能治羅鍋，這玩笑開大了！
慢性腰痛的病人封閉一般遠(yuǎn)期療效不佳，不建議運(yùn)用。
臨床中有許多醫(yī)生尤其是西醫(yī)大夫往往看到反復(fù)腰痛就診斷為腰肌勞損或骨質(zhì)增生，其實(shí)是錯(cuò)誤,慢性腰痛我的經(jīng)驗(yàn)絕大多數(shù)是小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的,為什么這么說(shuō)?療效說(shuō)話,病人的慢性腰痛癥狀我手法治好了.反過(guò)頭來(lái)看看腰肌勞損：長(zhǎng)期肌痙攣或炎癥反復(fù)刺激所導(dǎo)致的肌纖維的變性,肌肉彈性下降形成板硬或出現(xiàn)條索狀物,觸診這種腰肌才能診斷為腰肌勞損.那骨質(zhì)增生昵?愛(ài)愛(ài)醫(yī)上也有很多愛(ài)友講大多數(shù)情況骨質(zhì)增生不是病,只有為數(shù)不多的時(shí)候骨質(zhì)增生才導(dǎo)致病痛.
慢性腰痛的好發(fā)部位和急性腰痛的部位大致相同，我建議大家都應(yīng)先拍片子，以觀察有無(wú)骨折和嚴(yán)重的骨刺，還包括脊柱側(cè)彎和退行性滑脫，常見(jiàn)的退行性滑脫是棘突凹陷，仔細(xì)觸診時(shí)一般能摸到，看片子可以更直觀，此種情況我們用手法時(shí)禁忌重按，為什么要著重指出呢?一般的情況由于我們久坐常導(dǎo)致腰部曲度變直，棘突凸起的情況常見(jiàn)，所以很多情況醫(yī)生喜歡按壓法，病人棘突凸起的情況改善癥狀減輕，但如果壓在棘突凹陷的情況會(huì)導(dǎo)致病人癥狀加重，這就是為什么有人用手法有時(shí)效好，有時(shí)效差，手法的前提一定要辯證論治。
我治療的慢性腰痛病人通過(guò)觸診病人腰部,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位壓痛的錐體,復(fù)位后病人癥狀緩解,也有病人的癥狀改善不大,我觀察一下,這種情況大多屬于復(fù)位錐體拈連,無(wú)法使之活動(dòng)的情況.
慢性腰痛還有最大的問(wèn)題是病人癥狀容易反復(fù),我考慮原因可能有二個(gè),一這類病人錐體錯(cuò)位很小,復(fù)位時(shí)可能出偏,導(dǎo)致錐體還是不穩(wěn),二病人長(zhǎng)期處于錐體錯(cuò)位的情況,已經(jīng)適應(yīng)這種結(jié)構(gòu),復(fù)位后現(xiàn)有的位置不穩(wěn),又回到原位。這需要病人進(jìn)行跑步鍛煉，以鞏固療效。
腰椎間盤突出癥
該病的診斷和機(jī)
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