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十三項醫(yī)療核心制度
在快速變化和不斷變革的今天，大家逐漸認(rèn)識到制度的重要性，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編為大家收集的十三項醫(yī)療核心制度，歡迎閱讀與收藏。
十三項醫(yī)療核心制度
一、首診負(fù)責(zé)制度：
1、第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）要對所接診的病人負(fù)責(zé)，不得推諉或拒絕病人。
2、首診醫(yī)師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療，并及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，待明確診斷后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。
4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
5、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
6、對己接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。
二、三級醫(yī)師查房制度：
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
2、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。
3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當(dāng)前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房內(nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉(zhuǎn)歸，治療療效等動態(tài)變化。
5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。
三、會診制度：
1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者，應(yīng)及時申請會診。會診時應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針，使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真落實實施。
2、會診前要做好必要的準(zhǔn)備工作，會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情，做好會診記錄，會診后根據(jù)會診結(jié)果認(rèn)真落實。
3、一般會診應(yīng)逐級按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進行。
1）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出，科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
2）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，送到應(yīng)邀科室，應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時內(nèi)完成，并填寫會診記錄。
3）急診會診：應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應(yīng)在10分鐘
內(nèi)到達，極危重?fù)尵葧\，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達，不得拖延。
4）院內(nèi)會診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀科室聯(lián)系，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。
5）院外會診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀單位聯(lián)系，確定會診時間后，由醫(yī)務(wù)科或會診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來會診，會診時由申請科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。
四、危重患者搶救制度：
1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師，同時填
寫危重病人通知單，上報醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。
2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備
完善，有固定位置，保證隨時應(yīng)用，并定期進行檢查和消毒，專人管理。
3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。
4、需要他科協(xié)助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。
5、多科搶救時，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科或
院長指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。
6、在搶救工作中，記錄要及時、詳細(xì)，時間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗。
7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，并要逐級上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。
五、疑難病例討論制度：
1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時報請醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。
2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。
4、討論情況應(yīng)專頁記錄。
六、死亡病例討論制度：
1、死亡病例均須進行討論，一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)即時討論。
2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護有關(guān)人員參加，如結(jié)合帶教可擴大參加人員范圍；對待特殊病例和有教學(xué)意義的病例，由醫(yī)務(wù)行政部門組織舉行臨床病案討論會，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。
3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。
4、內(nèi)容包括：
1）討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。
2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、
最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。
3）參加者發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見，死亡原因分析、搶
救措施意見，經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果和方法等。
4）主持人的總結(jié)意見。
5、參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。
七、術(shù)前討論制度：
1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進行相應(yīng)討論。
2、由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加討論。
3、討論內(nèi)容包括：手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。
4、討論情況應(yīng)專頁記錄。
八、手術(shù)分級制度：
1、一類手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批；二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；三類手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批；四類手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批；
2、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù)，超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請示上級醫(yī)師審批或幫助進行。
3、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)，術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時報院長、業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時報請上級批準(zhǔn)。
4、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好“手術(shù)知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權(quán)委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。
九、臨床用血審核制度：
1、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。
2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。
3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。
4、手術(shù)患者，提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。
5、申請輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報醫(yī)務(wù)科，需由醫(yī)務(wù)科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)科審批，提前24小時通知輸血科。
6、急診輸血時可先用血，后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫(yī)務(wù)科補辦審批手續(xù)。
十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：
內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》、《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》。
十一、交接班制度：
1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；
2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況；
3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好記錄，并扼要記入交班簿。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時，應(yīng)立即前往診視，如有事離開，必須向值班護士說明去向（指在本院內(nèi)，不得離開醫(yī)院）。
7、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。
8、藥房、檢驗、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在值班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
十二、查對制度：
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。
1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)
務(wù)熟練。
2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，無論直接或間接用于病人的各種
治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使
用。
4、在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行
查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。
5、查對制度包括有：臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。
十三、分級護理制度：
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
1、特級護理
病情依據(jù)：
1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；
2）重癥監(jiān)護患者；
3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；
6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；
7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。
護理要求：
1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5）保持患者的舒適和功能體位；
6）實施床旁交接班。
2、一級護理
病情依據(jù)：
1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
護理要求：
1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
3、二級護理
病情依據(jù)：
1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
2）生活部分自理的患者。
護理要求：
1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
4、三級護理
病情依據(jù)：
1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
護理要求：
1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度
衛(wèi)生部醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。
1、嚴(yán)格實行首科首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)師應(yīng)做到熱情接待病人，認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時就地進行搶救，如遇特殊情況應(yīng)請示上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。
3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請有關(guān)科會診，并有詳細(xì)記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。
4、對急危病人收治入院，首診醫(yī)師應(yīng)隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。
5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診、簽字，如遇下班，應(yīng)向接班醫(yī)師交代病情。
6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。
(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。
(7)搶救病人爭分奪秒，各科必須團結(jié)協(xié)作。
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