大學生的貧困證明表

　　長沙理工大學：

　　貴校_________________學院(部)________________專業(yè)__________班級學生___________同學(性別_____)，其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

　　家庭人口數(shù)___人，家庭年收入約__________萬元;

　　父親姓名：_________ 工作單位：___________________________________

　　母親姓名：_________ 工作單位：___________________________________

　　家庭主要收入來源：________________________________________________

　　______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　目前家庭困難原因：____________________________________________

　　__________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________

　　確屬貧困家庭，特此證明，

　　村委會(街道委員會)

　　蓋章

　　年 月 日

　　蓋章單位聯(lián)系電話：______________

　　鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(含)或

　　街道以上民政部門

　　蓋章

　　年 月 日

　　蓋章單位聯(lián)系電話：______________

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