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醫(yī)療鑒定申請書

時間:2023-05-06 10:59:12 鑒定材料 我要投稿

醫(yī)療鑒定申請書

醫(yī)療鑒定申請書

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醫(yī)療鑒定申請書

申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負責(zé)人):姓名,職務(wù)。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

****年*月*日,申請人到被申請人處就診,因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

此致

****縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:***

**年**月**日

附:證據(jù)材料____。

申請人:劉悅(劉惠霞嬰)

住址:龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

聯(lián)系電話:13536768209、0762-6772130

委托代理人:劉慶華

電話:13536760059

被申請人:龍川縣婦幼保健院。

申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程:

2011年4月21凌晨,劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院,宮縮于上午7時,8時30分開始進行自然分娩,因持續(xù)性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產(chǎn),故自然分娩未能如愿進行。

10時30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時55分,劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒,導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達后,院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療,但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療,并說出一些如繼續(xù)治療,就是嬰兒搶救過來,但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告,同意不再轉(zhuǎn)院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決,非要轉(zhuǎn)院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院,實施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時30分,廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn),于是,劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、2011年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報告提示:右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像;

二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報告提示:右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

三、2011年5月10日,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果:1、腦性癱瘓;2、胼胝體發(fā)育不良?

四、2011年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報告:1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良,考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述:

1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前,院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血,直接使嬰兒腦性癱瘓;

4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限,未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療,并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救;

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通,故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo),耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因,直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓,故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責(zé)任。

申請要求:

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬,好在近年來國家政策好,實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,治療費用可以報銷一部分;

2、后期的治療及康復(fù)治療,因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔(dān),故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局

敬禮

申請人:。

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