當前健康險經營的狀況論文

　　一、我國商業(yè)健康險發(fā)展中存在的問題及原因分析

　　(一)我國商業(yè)健康險發(fā)展存在的問題。

　　健康保險是指為了人類健康提供保障的保險,是以人的身體作為標的,在被保險人因疾病或意外事故所致醫(yī)療費用的支出或收入損失時,保險人承擔責任的一種人身險。隨著我國國民生活水平的提高和醫(yī)療費用的快速增長,人們對于健康險的需求越來越大。另外,我國社會醫(yī)療保障體制改革的加快,也為商業(yè)健康險提供了更為廣闊的發(fā)展空間。但由于受多種因素的制約,我國商業(yè)健康險發(fā)展情況并不理想。

　　一是總體業(yè)務規(guī)模不大,保費收入在人身險保費總收入中所占的比例一直很低。在國際上比較成熟的保險市場中,健康險保費收入占總保費的比例通常在30%左右。而在我國,2006年健康險保費收入376.9億元,占2006年人身險保費收入的7.1%;2007年健康險的保費收入超過384億元,僅占到2007年人身險保費收入的7.62%。

　　二是健康險賠付率居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計,在經營健康險的保險公司中,80%以上的公司賠付率超過80%,其中40%左右的公司賠付率超過100%,個別公司甚至高達200%。加上代理費用和管理費用等經營成本,基本處于虧損狀態(tài)。

　　(二)原因分析

　　1、專業(yè)化程度低。從2005年開始,保監(jiān)會批復了人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康4家專業(yè)健康險公司。通過兩年多的發(fā)展,專業(yè)健康險公司的保費收入在整個健康險保費的占比中還是很低。

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2007年國內健康險的保費收入384.2億元中,4家健康險公司的貢獻占比不到10%。2006年國內健康險的保費收入為376.9億元,其中4家專業(yè)健康險公司的貢獻僅占2.7%。

　　由于健康險專業(yè)化經營目前屬于初創(chuàng)時期,專業(yè)健康險公司群體進入市場的時間比較短,在經營模式上仍處在探索階段。另外,健康保險是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),對保險人員的醫(yī)學知識要求較高,而懂醫(yī)學技術的管理人員和銷售隊伍在業(yè)界相當匱乏,使得核保核賠能力和風險識別能力較差,從而影響了健康險業(yè)務的推廣。

　　2、健康險產品相對單一。目前,我國商業(yè)保險市場中的健康險險種超過300個,但主要為重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險,并且這些產品差異性不大。相比之下,存在極大需求的高額醫(yī)療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務保險險種基本上仍是空白,同一險種的條款也相差無幾。對于需求日益強烈的市場而言,保險公司所提供的健康險產品明顯過于單一。

　　3、醫(yī)療環(huán)境不規(guī)范,外部環(huán)境有待改善。在現(xiàn)行的管理體制下,我國的醫(yī)療服務體系內部缺乏有效的市場競爭,即在醫(yī)藥不分的前提下,醫(yī)院既擁有處方權,又擁有藥品專賣權,醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位,在醫(yī)療機構補償機制不到位的情況下,醫(yī)療機構不僅缺乏主觀控制醫(yī)療成本的意識,反而在一定程度上濫用醫(yī)療服務資源;另外,保險公司和醫(yī)院、醫(yī)生之間缺乏直接緊密的經濟聯(lián)系,不能有效監(jiān)控醫(yī)療行為。

　　二、關于保險公司健康險經營的幾點建議

　　(一)大力推動專業(yè)化經營。專業(yè)化經營是中國商業(yè)健康險發(fā)展的必由之路,成立專業(yè)的健康險公司是專業(yè)化進程中良好的嘗試。但是,相對于傳統(tǒng)經營健康險業(yè)務的壽險公司和經營健康險業(yè)務的財險公司,專業(yè)健康險公司由于沒有大量的代理人展業(yè)和相對成熟的多渠道銷售,業(yè)務拓展情況不甚理想。這說明,組織形式的專業(yè)化并不代表健康險已經實現(xiàn)了專業(yè)化。實現(xiàn)健康險專業(yè)化的道路任重道遠,需要提升專業(yè)化技術水平,建立專業(yè)化的核保、核賠和精算體系。

　　(二)加快險種的創(chuàng)新和差異化。健康險產品的被接受度決定著健康險業(yè)務的發(fā)展水平。保險公司應該采取有力措施,不斷提高產品的創(chuàng)新和差異化水平,吸引和贏得客戶。以往健康險往往僅作為保險公司經營主業(yè)的附加險進行銷售,沒有在針對不同客戶進行細分的基礎上開發(fā)產品和提供服務。作為健康險市場主體,保險公司應該按照收入、年齡、性別、地區(qū)等因素對市場進行多方面細分,準確定位目標客戶群,提供具有創(chuàng)新性的、切合特定市場需求的產品和服務。充分借鑒國際先進經驗,確立在新興市場的主導地位。

　　(三)實施健康管理,推行管理式醫(yī)療模式。通過健康管理,逐步推行管理式醫(yī)療模式,對于促進銷售、提供服務、控制風險、增加盈利都具有重要意義。健康管理服務項目包括健康咨詢、健康檔案、綠色通道、慢性病管理等,通過這些服務可以有效地吸引和留住客戶。另外,經營健康險的保險公司應與醫(yī)療機構之間建立利益分享、風險共擔機制,構建醫(yī)療服務提供者網絡,以服務客戶、控制風險為目標,開辟新型合作領域,拓展新型合作內容。伴隨著客戶數(shù)量和精算數(shù)據(jù)的逐漸積累,可以引入管理式醫(yī)療的核心內容,包括引導客戶在網絡醫(yī)院就醫(yī),建立雙向轉診制度,推行單病種付費、總額預付、按人頭付費等付費方式,最終實現(xiàn)醫(yī)療費用和風險的有效控制。

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