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我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析
摘 要： 我國(guó)現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障政策存在執(zhí)行困難的問(wèn)題，從博弈中的政策行動(dòng)者，即中央政府（包括各職能部門(mén)） 、地方政府與農(nóng)民個(gè)體的視角解釋這項(xiàng)社會(huì)政策執(zhí)行遇到很多困難的原因，政府沒(méi)有承擔(dān)在農(nóng)村提供公共產(chǎn)品的責(zé)任，各種政策行動(dòng)者調(diào)整各自行為，致使這項(xiàng)政策不能有效實(shí)施。如何走出困境的建議。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障；執(zhí)行困難；政策分析
一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。
公共政策執(zhí)行是正常過(guò)程的時(shí)間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實(shí)的唯一途徑。國(guó)外學(xué)者對(duì)公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類(lèi)：一類(lèi)如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動(dòng)指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問(wèn)題在于政策執(zhí)行機(jī)關(guān)如何采取政策行動(dòng)。政策行動(dòng)堅(jiān)強(qiáng)有力、行動(dòng)方法切實(shí)可行就可以較為順利地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動(dòng)甚至在一定程度上可以彌補(bǔ)政策決定的不足；另一類(lèi)如格斯頓等，則強(qiáng)調(diào)執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實(shí)的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無(wú)保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。
綜合以上諸種界定，中國(guó)學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書(shū)中的觀點(diǎn)是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過(guò)各種措施和手段作用于公共政策對(duì)象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的行動(dòng)過(guò)程”。
二、問(wèn)題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。
在我國(guó)農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。在收入增長(zhǎng)緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險(xiǎn)就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。
目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加，醫(yī)療費(fèi)用攀升的幅度超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際收入增長(zhǎng)的幅度，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個(gè)家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無(wú)法實(shí)施，達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢？
三、解釋?zhuān)赫咝袆?dòng)者的視角。
本文主要借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動(dòng)者提供了一種激勵(lì)機(jī)制，在一定的約束條件下改變行動(dòng)者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過(guò)激勵(lì)機(jī)制和約束條件的變化改變行動(dòng)者的行為方式或傾向，從而實(shí)現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動(dòng)者面臨的約束條件和激勵(lì)機(jī)制，從不同的政策行動(dòng)者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)公共政策執(zhí)行困難的原因。
1. 中央政府在財(cái)政緊張的約束條件和沒(méi)有農(nóng)民群體政策壓力的激勵(lì)機(jī)制下，對(duì)重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。
一項(xiàng)社會(huì)政策出臺(tái)之后，需要具有政策資源的支持才能運(yùn)作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財(cái)力、物力等，其中最重要的是財(cái)力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財(cái)政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則�；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過(guò)宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加。其實(shí)，中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財(cái)政支持嚴(yán)重不足。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個(gè)社會(huì)保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，它能促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒(méi)有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)社會(huì)政策投入配套的財(cái)政支持呢政府在財(cái)政緊張的約束條件下，用于社會(huì)保障的資源比較有限。在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級(jí)的過(guò)程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財(cái)政能力肯定存在不足的情況，許多國(guó)家都遇到財(cái)力不足的危機(jī)。中國(guó)公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對(duì)政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒(méi)有談判和制約的力量。在政府的約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制中，農(nóng)民缺乏進(jìn)行利益表達(dá)的途徑，也很少有其它途徑可以實(shí)現(xiàn)群體的政策主張。
因此，政府在既有的財(cái)政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問(wèn)題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。
2. 中央政府職能部門(mén)與地方政府的政策行為同樣沒(méi)有為政策執(zhí)行提供有效支持。
中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對(duì)于資金來(lái)源，各職能部門(mén)的觀點(diǎn)不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過(guò)公共政策解決公共問(wèn)題，但是，這些政策，尤其是各個(gè)部門(mén)出臺(tái)的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時(shí)期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
在中央政府較弱的政策激勵(lì)機(jī)制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對(duì)地方政府的考核和評(píng)價(jià)中，城市的社會(huì)保障遠(yuǎn)比農(nóng)村的社會(huì)保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。
3. 作為政策行動(dòng)者的農(nóng)民無(wú)法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。
由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級(jí)政府相應(yīng)的財(cái)力支持，而社會(huì)政策又不能離開(kāi)經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來(lái)源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。
首先，進(jìn)入90年代以來(lái)，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費(fèi)用雖然從絕對(duì)值來(lái)看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。？？ 其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來(lái)很大的好處。因?yàn)楦鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒(méi)有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢(qián)，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢(qián)很可能成為基層政府又一項(xiàng)亂收費(fèi)，最后落入干部的腰包。
根據(jù)筆者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒(méi)有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，地方政府由于財(cái)政困難也同樣沒(méi)有能力或者沒(méi)有動(dòng)力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個(gè)體又因收入增長(zhǎng)緩慢、對(duì)政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒(méi)有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨(dú)”買(mǎi)單“。因此，我國(guó)目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實(shí)施的難題，很難達(dá)到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。
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