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亞低溫在急性呼吸窘迫綜合癥治療中的應(yīng)用前景探討
自1967年Ashbaugh首次描述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來(lái)，國(guó)內(nèi) 外對(duì)其流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制的研究取得了很大的進(jìn)展。由于ARDS病因多樣，發(fā)病機(jī)制尚未完 全闡明，病理生理變化廣泛而復(fù)雜，因此至今尚無(wú)特效的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改 變和臨床癥狀進(jìn)行針對(duì)性或支持性的治療。目前認(rèn)為，多器官功能障礙綜合征（MODS）是全身 炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）或混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）發(fā)展 的結(jié)果。而ARDS實(shí)際上就是MODS在肺部的表現(xiàn)，在此過(guò)程中，過(guò)度炎癥反應(yīng)激活大量效應(yīng)細(xì) 胞，并釋放炎性介質(zhì)參與了肺損傷。將亞低溫用于ARDS防治方面的研究還處于起步階段，但已經(jīng)顯示出其可能具有的誘人前景。 ?
1 ARDS病理生理?
ARDS發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，但病變主要分為兩大部分。①呼吸功能障礙：ARDS患者肺泡-毛細(xì)血管間隙水腫，氣體交換功能障礙，同時(shí)殘存的有通氣功能的肺泡大大減少。這 不但造成機(jī)體缺氧，而且為了維持必須的氣體交換，還帶來(lái)了與呼吸機(jī)有關(guān)的肺損傷。②肺 部的炎癥反應(yīng)：細(xì)胞因子大量釋放，并通過(guò)扳機(jī)樣作用觸發(fā)炎癥介質(zhì)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反 應(yīng)。巨噬細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基、溶酶體酶等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，而且還產(chǎn)生 細(xì)胞因子，促使大量中性粒細(xì)胞（PMN）向肺組織微血管內(nèi)聚集。活化的PMN黏附在血管內(nèi)皮細(xì) 胞表面，并引起呼吸爆發(fā)，釋放氧自由基、蛋白溶解酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等損傷肺血管 內(nèi)皮細(xì)胞，還可通過(guò)誘導(dǎo)釋放炎性介質(zhì)，激活補(bǔ)體、凝血和纖溶系統(tǒng)等。此外，凝血和纖溶 功能紊亂致微栓子形成，通過(guò)多種機(jī)制引起肺泡毛細(xì)血管損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加，肺 泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡也參與ARDS的發(fā)病。?
2 亞低溫抗炎機(jī)制?
亞低溫保護(hù)作用并不僅限于降低機(jī)體代謝，還通過(guò)多種機(jī)制減輕缺血-再灌注或 創(chuàng)傷后的繼發(fā)性損傷，如氧供需失衡、氧化反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、興奮性氨基酸釋放、腦水腫、 血-腦脊液屏障受損、白三烯生成、顱內(nèi)高壓、炎性因子釋放以及PMN聚集等? 〔1〕。目前在低溫保護(hù)作用機(jī)制方面已經(jīng)進(jìn)行了大量廣泛而深入的研究，這些成果加 深了我們對(duì)低溫保護(hù)作用的理解，并為其在臨床上的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)和新的思路。?
2.1 對(duì)PMN功能的影響：很早以前，人們就發(fā)現(xiàn)腦損傷后損傷組織中有大 量PMN聚集。亞低溫可抑制損傷后PMN浸潤(rùn)從而減輕組織損傷。Maier等〔2〕發(fā)現(xiàn)，創(chuàng) 傷后1小時(shí)的亞低溫可減少PMN 浸潤(rùn)達(dá)75％，2小時(shí)后減低程度為72％。其可能是通過(guò)保持血 -腦脊液屏障的完整性或減少相關(guān)炎性因子的釋放來(lái)抑制PMN浸潤(rùn)的。亞低溫不 但減少浸潤(rùn)PMN數(shù)量，還抑制其功能。PMN釋放氧自由基的能力與溫度密切相關(guān)，有報(bào)道當(dāng)溫 度從37 ℃降至33 ℃時(shí)，PMN釋放的氧自由基減少4倍〔3〕。Mizuno等〔4〕的 研究顯示，將PMN孵育在35 ℃時(shí)，其吞噬能力顯著提高。作者認(rèn)為抑制神經(jīng)酰胺的合成可能 是亞低溫提高PMN吞噬能力的機(jī)制之一。?
2.2 對(duì)細(xì)胞因子的影響：亞低溫可以顯著地抑制炎癥早期腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）的釋放〔5〕和白介素-1β RNA（ IL-1β RNA）表達(dá)〔6〕。Marion等〔7〕發(fā)現(xiàn)在腦創(chuàng)傷后36小 時(shí)，亞低溫組IL-1β含量明顯低于常溫組，且復(fù)溫后差異依然存在。Aibiki等 〔8〕證實(shí)，亞低溫可以抑制腦損傷后IL-6升高，且作用可延續(xù)到復(fù)溫時(shí) 和復(fù)溫后。低溫降低機(jī)體的代謝率，并有可能改變一些酶等蛋白質(zhì)分子的結(jié)構(gòu)，降低其生物 活性，這可能是低溫抑制機(jī)體炎癥因子釋放的機(jī)制之一。?
2.3 對(duì)血管通透性的影響：一般認(rèn)為血管通透性增高是由于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi) 鈣離子濃度增高導(dǎo)致內(nèi)
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