糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸液吸收及防止胸膜肥厚的影響

作者：張嵐    作者單位：(山西省大同市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 大同 037005)

【摘要】  目的：探討糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎吸收及防止胸膜肥厚方面的影響。方法：收治的81例結(jié)核性胸膜炎患者隨機(jī)分為給藥組(42例)和非給藥組(39)例，給藥組每晨頓服糖皮質(zhì)激素潑尼松30g，非給藥組每晨頓服相同數(shù)量(片)的維生素B6，其他治療相同。結(jié)果：給藥組抽液總量(3 045±498)ml，非給藥組(3891±573)ml(P<0.01)，給藥組胸膜厚度(1.10±0.20)mm，而非給藥組(1.40±0.30)mm(P<0.01)。胸膜粘連發(fā)生率給藥組10%，非給藥組36%，胸液消失時(shí)間給藥組(12±3)d，非給藥組(21±5)d。結(jié)論：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能減少滲出，促進(jìn)胸液吸收，防止和減少胸膜粘連增厚。

【關(guān)鍵詞】  糖皮質(zhì)激素;結(jié)核;胸膜炎;吸收;肥厚;粘連

在我國(guó)滲出性胸膜積液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，系指因結(jié)核桿菌感染引起的胸膜積液，因積液性質(zhì)為滲出性，胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連和胸膜肥厚，且目前我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率呈逐年增高態(tài)勢(shì)，故我科在2003～2008的五年間，對(duì)糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性胸膜炎患者的應(yīng)用方面進(jìn)行了研究。我科自1993年3月～1998年5月，對(duì)自起病至入院確診不超過(guò)3周，胸腔積液中等量以上，肺內(nèi)無(wú)結(jié)核活動(dòng)病變的單純結(jié)核性滲出性胸膜炎且無(wú)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥的患者，進(jìn)行給藥組和對(duì)照隨機(jī)抽樣分組，通過(guò)抗結(jié)核藥物與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用探討糖皮質(zhì)激素對(duì)胸液吸收及防止胸膜肥厚的影響。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 對(duì)象：對(duì)于同期入院收治的患者，篩選符合條件者，采用擲幣法隨機(jī)分為給藥組和非給藥組，其中給藥組42例，男23例，女19例，年齡15～55歲，平均年齡32歲。非給藥組39例，男25例，女14例，年齡16～58歲，平均年齡35歲。兩者年齡、性別做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差別無(wú)顯著性。

　　1.2 方法：對(duì)于確診患者，給予2HRZE/4HR方案，異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E),同時(shí)胸腔抽液，每周3次，全部患者均于抽液前行B超檢查以定位穿刺點(diǎn)(B超采用A loka SSD-650，具有高分辨力實(shí)時(shí)顯像，配以10MHz高頻線(xiàn)陣探頭，采用聚焦調(diào)節(jié)放大觀(guān)察)。了解胸膜腔積液情況，對(duì)中等量以上胸腔積液患者作為研究對(duì)象。采用擲幣法分為給藥組和非給藥組，給藥組每晨頓服糖皮質(zhì)激素潑尼松30mg，非給藥組每晨頓服相同數(shù)量(片)的維生素B6，其余治療兩組相同，直至超聲顯示胸腔積液厚度小于0.5cm，停止抽液(采用矢位觀(guān)察，取胸液最厚處測(cè)量)，統(tǒng)計(jì)抽液總量。

　　1.3 CT檢查：于超聲提示胸腔積液厚度小于0.5cm停止抽液時(shí)行CT檢查(采用日立公司高分辨率CT PRATIC)，先行常規(guī)掃描，選擇胸膜最厚部位行高分辨率薄層掃描，采用局部放大觀(guān)察，測(cè)量胸膜厚度。

　　1.4 胸膜粘連評(píng)估：在B超提示胸液消失時(shí)攝X線(xiàn)平片評(píng)估，分別由兩個(gè)放射科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行，如結(jié)論不一致歸入粘連之列。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)算每組患者抽液總量，胸膜厚度的算術(shù)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)果以x±s表示，統(tǒng)計(jì)胸膜粘連發(fā)生率，組間比較采用u檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　胸液平均吸收時(shí)間為(12±3)d，而對(duì)照組為(21±5)d，兩組整個(gè)治療過(guò)程中總的抽液總量、胸膜厚度、胸膜粘連情況詳見(jiàn)表1。所有入選病例均對(duì)糖皮質(zhì)激素耐受良好,除有1例一過(guò)性血糖升高,自行緩解，未予特殊處理外，余未見(jiàn)其他明顯不適，極個(gè)別患者抽液后感輕微疼痛，不影響繼續(xù)治療。表1 給藥組和非給藥組治療后抽液總量、胸膜厚度對(duì)比分析

　　3 討論

　　糖皮質(zhì)激素有治療結(jié)核病和誘發(fā)結(jié)核病的雙重作用，是因?yàn)榧に鼐哂蟹翘禺愋运目棺饔煤兔庖咭种谱饔�。①抗炎作用：激素能抑制病變區(qū)血管擴(kuò)張，減少毛細(xì)血管壁和細(xì)胞壁的通透性，減少滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)揮非特性抗炎作用，使結(jié)核性炎癥吸收好轉(zhuǎn)。②抗過(guò)敏作用：激素對(duì)速發(fā)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)和遲發(fā)型(Ⅳ型)過(guò)敏反應(yīng)性疾病均有明顯的非特異性抗過(guò)敏作用;③抗毒作用：激素能對(duì)抗毒素的刺激，降低體溫中樞的反應(yīng)性，使發(fā)熱等中毒癥狀迅速緩解;④抗纖維作用：激素能減少肉芽組織增生與纖維粘連形成;⑤免疫抑制作用：激素能抑制細(xì)胞免疫與體液免疫，降低免疫功能，激素的抗過(guò)敏作用也是免疫抑制作用。激素能直接刺激結(jié)核菌的代謝與繁殖，使之代謝繁殖旺盛，抗結(jié)核藥物對(duì)代謝繁殖旺盛的結(jié)核菌發(fā)揮抑菌殺菌作用最強(qiáng)，能增強(qiáng)抗結(jié)核藥物的療效。

　　結(jié)核性胸膜炎治療以抗結(jié)核藥物合并糖皮質(zhì)激素和穿刺抽液為主。結(jié)核性滲出性胸膜炎早期胸膜充血、腫脹、大量液體滲出，而胸膜積液的吸收，主要取決于毛細(xì)血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸腔膠體滲透壓、胸腔內(nèi)壓等因素。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯減少滲出，促進(jìn)胸液吸收，防止和減少胸膜粘連增厚。比單用抗結(jié)核藥物患者胸液吸收快，且防止胸膜明顯粘連增厚。尤其對(duì)有高熱、大量胸液及明顯結(jié)核中毒癥狀的患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可迅速改善臨床癥狀，多數(shù)在1～2d退熱。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則應(yīng)在強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療前提下早期應(yīng)用，逐漸減量，胸液明顯吸收后，逐漸減量至每日10mg，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，為4～6周為宜，考慮到利福平對(duì)糖皮質(zhì)激素的降減作用，可適當(dāng)加大激素用量。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素使用的禁忌癥如：多耐藥結(jié)核病患者、艾滋病結(jié)核病、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核菌和HIV雙重感染者、糖尿病肺結(jié)核、妊娠肺結(jié)核、肺結(jié)核合并嚴(yán)重高血壓，結(jié)核病并發(fā)消化性傳染病的類(lèi)型等。以上類(lèi)型使用糖皮質(zhì)激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，加速患者惡化或死亡�？傊�，在正確抗癆及穿刺抽液治療的前提下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎，對(duì)胸液吸收及防治胸膜肥厚方面收到了良好的效果。

【參考文獻(xiàn)】

  　[1] 張敦熔.結(jié)核病新概念[M].北京：中國(guó)

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