不撤導(dǎo)絲透視下調(diào)整PICC異位的嘗試

作者：楊莉，鄭麗娜    作者單位：(遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110023)

【摘要】  目的：提高腫瘤化療患者PICC置管成功率。方法：82例患者PICC穿刺成功后不撤導(dǎo)絲，及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的頭端異位X線透視下進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果：7例PICC頭端異位均獲得糾正。結(jié)論：不撤導(dǎo)絲透視下進(jìn)行調(diào)整，可有效糾正PICC導(dǎo)管異位，使導(dǎo)管頭端到達(dá)理想的位置。

【關(guān)鍵詞】  透視;導(dǎo)絲;調(diào)整;PICC;異位

腫瘤化療患者需長期經(jīng)靜脈治療，經(jīng)外周血管置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)可有效地避免反復(fù)穿刺，減少了化療藥物對(duì)靜脈的刺激及損傷[1]。PICC置管過程中容易出現(xiàn)的一個(gè)問題就是導(dǎo)管頭端異位，其發(fā)生率高達(dá)34.2%[2]。所謂的導(dǎo)管異位是指穿刺成功后，X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置。導(dǎo)管異位的危害在于可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，常常導(dǎo)致不能完成治療而拔除導(dǎo)管，有時(shí)需要重新置管。我科嘗試在透視下進(jìn)行PICC頭端異位的調(diào)整，提高了置管成功率，保證了化療的順利完成，現(xiàn)將方法報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：本組82例PICC置管患者均為女性乳腺癌患者，發(fā)生異位7例，年齡31～68歲。異位部位為頸內(nèi)靜脈4例，對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例，折回腋靜脈2例。

　　1.2 置管材料與方法：材料采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格4Fr。置管流程為：穿刺點(diǎn)測(cè)量(患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間);消毒皮膚，面積覆蓋全部前臂，建立無菌區(qū);預(yù)沖導(dǎo)管;靜脈穿刺;采用套管法置入導(dǎo)管;不撤導(dǎo)絲，連接肝素帽，無菌拉合膠布固定導(dǎo)管遠(yuǎn)端，穿刺點(diǎn)及其周圍以無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎以壓迫止血;行X線透視;導(dǎo)管頭端位置確認(rèn)無誤，撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，安裝連接器;抽吸、沖洗、固定導(dǎo)管。

　　1.3 異位調(diào)整方法

　　1.3.1 用物準(zhǔn)備：備滅菌包一個(gè)(內(nèi)置治療巾1塊、孔巾1塊、紗布、棉球若干、彎盤1個(gè))、無菌手套、0.5%碘伏、乙醇、透明貼膜、10 ml注射器、生理鹽水。

　　1.3.2 操作方法：7例異位病例，根據(jù)X線透視結(jié)果，預(yù)測(cè)導(dǎo)管從異位靜脈退至鎖骨下靜脈所需的長度，穿刺點(diǎn)建立無菌區(qū)，將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈。調(diào)整方法：頸內(nèi)靜脈4例，退管3～5 cm，患者取坐位，邊送管邊沖生理鹽水;腋靜脈2例，1例退管8 cm,取坐位，邊送管邊沖生理鹽水;1例調(diào)整一次未成功，另選靜脈穿刺置管;對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例，退管4 cm。

　　2 結(jié)果

　　本組7例PICC頭端異位，在透視下1次調(diào)整成功6例，重新置管1例,導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，成功率達(dá)100%。

　　3 討論

　　3.1 導(dǎo)管頭端位置的重要性：化療是腫瘤治療的重要手段之一，PICC的成功運(yùn)用為化療的順利完成奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，PICC頭端的位置直接影響化療的持續(xù)性[3]。導(dǎo)管置入過淺，未進(jìn)入上腔靜脈，由于血流量不夠大，不能短時(shí)間內(nèi)充分稀釋化療藥物，極易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，有報(bào)道導(dǎo)管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組腦神經(jīng)受損[4];PICC置入過深，可能插入右心房，導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常等不良后果[5]。因此，PICC頭端定位至關(guān)重要，透視下調(diào)整導(dǎo)管，更直觀，可杜絕導(dǎo)管異位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管的留置時(shí)間。

　　3.2 改變體位有利于置管成功：上腔靜脈管腔寬大，血流量大，而PICC管輕、柔軟，在血中漂浮不定，而上腔靜脈入口處，是左頭臂靜脈和右頭臂靜脈匯合點(diǎn)，急流的血液沖擊腔靜脈與回旋渦流反作用力把剛進(jìn)上腔靜脈口的導(dǎo)管反折回推[6]。 郭麗娟等[7]改變穿刺體位，為患者上身取直立體位，手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部，同時(shí)用10～20 ml生理鹽水緩慢注射，借助重力作用有效地避免導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈。本組PICC異位調(diào)整參照此法，異位頸內(nèi)靜脈4例均一次調(diào)整成功。2009年2月后采取插管前，略抬高床頭，使導(dǎo)管借重力下行至上腔靜脈，減少進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的機(jī)會(huì)，收到較好成效，未發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。

　　3.3 靜脈炎的預(yù)防：進(jìn)行導(dǎo)管異位調(diào)整需將導(dǎo)管異位部分退出后重新送入體內(nèi)，對(duì)血管內(nèi)膜會(huì)產(chǎn)生一定的刺激，靜脈炎的預(yù)防必不可少。本組7例調(diào)整后均采用局部濕熱敷，30 min/次，3次/d,連續(xù)3 d，未發(fā)生靜脈炎。長期(1a以上)置管化療均可能導(dǎo)致靜脈炎，而靜脈炎的產(chǎn)生原因除了藥物作用以外，導(dǎo)管物理刺激可能更重要[3]。造影像顯示導(dǎo)管所經(jīng)血管段有不同程度異常，以活動(dòng)大的肱、腋靜脈交界處最嚴(yán)重。多次異位調(diào)整會(huì)加重對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，本組PICC異位6例一次調(diào)整成功，1例調(diào)整后仍于腋靜脈折返，因未撤出導(dǎo)絲，另選靜脈重新置管成功，提高了置管的成功率，減少了導(dǎo)管的浪費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【參考文獻(xiàn)】

  　　[1] 郭 淼，李志紅.化療性靜脈炎的發(fā)生因素及防治進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7(2):94.

　　[2] DeChicco R,Seidner DL,Brun C,et al.Tip position of longterm central venous access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN,2007,31(2):382.

　　[3] 周和清，揚(yáng) 蓓.PICC的X線分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，8(12):2009.

　　[4] 乙蘇北，宋三泰，吳世凱，等.乳腺癌靜脈導(dǎo)管化療致后組顱神經(jīng)受損一例[J].中華腫瘤雜志，2005，27(4)：240.

　　[5] 袁 玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2)：178.

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