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食管固有肌層腫瘤患者ESD治療術(shù)的臨床護(hù)理
食管固有肌層腫瘤患者ESD治療術(shù)的臨床護(hù)理
隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷提高和超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，越來越多的消化道腫瘤被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。內(nèi) 鏡 黏 膜 下 剝 離 術(shù) （endoscopic submucosaldissedtion,ESD）是近年來國內(nèi)開展的一項(xiàng)新的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。
ESD具有可以一次性的全部切除病灶，提供完整的病理學(xué)組織，殘癌復(fù)發(fā)少的優(yōu)點(diǎn)[1],已成為食管固有肌層腫瘤安全、有效的治療方法�，F(xiàn)將我科2012年7月-2015年4月對(duì)31例食管固有肌層腫瘤病人進(jìn)行ESD治療術(shù)的護(hù)理配合報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組31例病人，其中男17例，女14例，年齡25歲~74歲，平均47歲，病人先經(jīng)電子內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)隆起病變后再行超聲內(nèi)鏡檢查，提示病變位于固有肌層，均符合內(nèi)鏡治療指證，所有病人中食管平滑肌瘤26例，食管間質(zhì)瘤3例，脂肪瘤2例，其中腫瘤最大直徑約10cm.
1.2 方法所有病人均采用Olympus公司專用鉤刀（KD-620LR）、IT刀 （KD-611L），內(nèi) 鏡 注 射 針 （NM-200L-0423），德國ENDO-FLEX內(nèi)鏡圈套器，熱活檢鉗（FD-411QR），Olympus公司鈦夾（HX-610-135），透明帽，內(nèi)鏡為Olympus公司GIF TYPE Q260J治療鏡，ERBE氬氣。手術(shù)步驟如下。
�、贅�(biāo)記：染色確定病變范圍后用鉤刀于病灶邊緣0.5cm進(jìn)行電凝標(biāo)記；②黏膜下注射：用1 mL腎上腺素+0.5 mL亞甲藍(lán)+100mL生理鹽水混合配成溶液，應(yīng)用內(nèi)鏡注射針在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。
�、矍虚_病變外側(cè)緣黏膜；用鉤刀沿標(biāo)記線切開病變外緣黏膜。
④剝離病變：用鉤刀或IT刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離。
�、輨�(chuàng)面處理：對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管，可用氬離子凝固術(shù)、熱活檢鉗止血。
1.3 結(jié)果
本組31例病人全部經(jīng)ESD剝離，所有病變切除程度及部位達(dá)到完全切除，其中發(fā)生術(shù)中穿孔3例，病人經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉縫合，術(shù)后予留置胃管，經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染等處理后恢復(fù)良好。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
術(shù)前充分做好病人及家屬的心理護(hù)理，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到手術(shù)的必要性及存在的風(fēng)險(xiǎn)；避免盲目樂觀與過度擔(dān)心。講明檢查中、檢查后注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的意外情況和相應(yīng)措施，簽署"知情同意書".術(shù)前禁食12h,禁飲4h;常規(guī)心電圖、凝血功能檢查，測體重。準(zhǔn)備好術(shù)中要用各種儀器、器械、用物、藥品。
2.2 術(shù)中護(hù)理
2.2.1 醫(yī)學(xué)專用前護(hù)理
協(xié)助病人取左側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，予吸氧。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，放好口墊，建立靜脈通路。調(diào)節(jié)氬氣（高頻發(fā)生器）參數(shù)，連接負(fù)極板。
2.2.2 術(shù)中護(hù)理配合
進(jìn)鏡前于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，注意松緊，長短要適宜，一般以超出先端部0.5cm為宜，以便使內(nèi)鏡前端遠(yuǎn)離黏膜組織，同時(shí)能提供清晰的視野和組織觀察。標(biāo)記：一般在病灶外緣0.5cm處用氬氣刀標(biāo)記。黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，用注射針直接黏膜下注射，由遠(yuǎn)端至近端注射，注射時(shí)注射針內(nèi)要充滿注射液，注射針進(jìn)針不宜過深，進(jìn)出活檢孔道內(nèi)時(shí)一定要將針芯抽回，以免劃傷活檢孔道�？梢远啻巫⑸涫桂つ优c固有肌層充分分離，防止剝離太深造成出血和穿孔。切開與剝離：用鉤刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜剝離，剝離過程中多次黏膜下注射，黏膜下染色清楚，隨時(shí)準(zhǔn)備好沖洗液沖洗，保持視野清楚層次分明，如遇有血管，先電凝處理后再進(jìn)行逐層剝離，有出血應(yīng)隨時(shí)止血，保持視野清晰，使病灶與肌層分離，最后將整塊病變完全剝離。配合醫(yī)生隨時(shí)注意出刀的長度和方向，不可在電切時(shí)伸縮電刀，防止造成出血及穿孔等并發(fā)癥；按病灶的部位、大小、術(shù)中視野情況、醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、器械的特性，隨時(shí)與醫(yī)生交流，傳遞和操作器械。創(chuàng)面處理：切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation,APC）治療[2],可用熱活檢鉗，必要時(shí)可用鈦夾夾閉血管或夾閉創(chuàng)面。標(biāo)本收集一定要保證標(biāo)本的完整性，浸泡于甲醛中送檢。
2.2.3 術(shù)中觀察
①需嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，協(xié)助醫(yī)學(xué)專用師管理好呼吸道，保證呼吸道通暢，這是手術(shù)順利進(jìn)行的前提條件。
�、谛g(shù)中穿孔的觀察：應(yīng)密切觀察氣道壓與病人腹脹情況，頸部及胸部有無皮下氣腫等，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔，盡早處理。本組發(fā)現(xiàn)3例穿孔病人，均采用9號(hào)長針頭行穿刺放氣，在氧飽和度正常的情況下，可邊放氣邊繼續(xù)手術(shù)。
2.2.4 創(chuàng)面及穿孔的處理
創(chuàng)面一般用APC電凝止血，大的血管可用熱活檢鉗止血或鈦夾夾閉[3],穿孔處可用鈦夾夾閉。本組3例穿孔都是術(shù)中發(fā)生的，經(jīng)緊急處理后，均都順利完成手術(shù)。
2.2.5 胃腸減壓管護(hù)理
ESD術(shù)后留置胃腸減壓管對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[4],一般于術(shù)后24h可拔管，如有穿孔者應(yīng)延期拔管，本組3例穿孔病人胃腸減壓管平均留置5d.
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 臥位
全身醫(yī)學(xué)專用清醒后回病房，需密切觀察病人生命體征及腹部情況。術(shù)后絕對(duì)臥床休息24h,1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力動(dòng)作（如用力排便、咳嗽），以減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.3.2 飲食護(hù)理
術(shù)后常規(guī)禁食24h~48h.創(chuàng)面大者適當(dāng)延長禁食時(shí)間。指導(dǎo)病人行ESD治療48h后進(jìn)食米湯、清淡菜湯等溫涼流質(zhì)飲食，3d后可進(jìn)食稀粥、爛面條、雞蛋羹等半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食直至正常飲食，少量多餐，避免過熱、粗糙堅(jiān)硬及刺激性食物對(duì)食管黏膜的再損傷。本組1例病人由于飲食不當(dāng)，導(dǎo)致創(chuàng)面出血再入院。因此嚴(yán)格的飲食管理，對(duì)預(yù)防術(shù)后出血及穿孔相當(dāng)重要。
2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[4].
2.3.3.1 出血
ESD出血可發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后。
①術(shù)中出血的處理：術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)及生命體征變化，術(shù)中一旦出血先用生理鹽水沖洗，明確出血點(diǎn)后，應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，活動(dòng)性出血可以用止血夾夾閉。本組有7例術(shù)中創(chuàng)面小血管出血，予鉗夾止血成功。
�、谛g(shù)后再出血的觀察與護(hù)理：術(shù)后再出血多發(fā)生于術(shù)后2h至10d.術(shù)后再出血的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)。一是術(shù)后交代病人臥床休息，1周~2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，以防出血；二是給予合理的飲食指導(dǎo)。飲食護(hù)理不當(dāng)也是引起再次出血的常見原因[5].應(yīng)避免過早進(jìn)食和進(jìn)食不當(dāng)，以防誘發(fā)術(shù)后再次出血；三是術(shù)后遵醫(yī)囑及早使用止血、制酸藥物，做好交叉配血輸血的準(zhǔn)備。護(hù)理過程中需嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)、面色、血壓、心率，觀察嘔吐物、大便的顏色、性狀和量，并詳細(xì)記錄，注意有無活動(dòng)性出血征象。一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即建立2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)予輸液輸血維持有效血容量等處理，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療及外科手術(shù)治療。本組有1例病人由于飲食和休息不當(dāng)，造成術(shù)后10d出血再住院，經(jīng)止血、抗酸及內(nèi)鏡下止血治療后出血停止。
2.3.3.2 穿孔
�、傩g(shù)中穿孔的處理ESD術(shù)中微小穿孔一般能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用止血夾往往能夾閉裂孔，一旦發(fā)生較大穿孔應(yīng)停止ESD治療，積極采取措施，必要時(shí)行外科修補(bǔ)治療。本組3例病人出現(xiàn)小穿孔，予鈦夾夾閉裂孔、胃腸減壓處理治療順利完成手術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑予靜脈使用抗生素、止血藥物、禁食、營養(yǎng)支持等保守治療成功。
�、谶t發(fā)性穿孔的觀察與護(hù)理：觀察病人有無血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛的表現(xiàn)及有無皮下氣腫。應(yīng)重視病人的主訴，及早發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組無遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。
2.3.4 出院指導(dǎo)
告知病人出院后，按醫(yī)囑服藥，注意休息與飲食，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，禁煙酒，合理進(jìn)食，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬及辛辣刺激性食物。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡；以后每年復(fù)查1次內(nèi)鏡。
3 小結(jié)ESD
是集診斷和治療于一身的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有整塊切除率高、復(fù)發(fā)率小、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能達(dá)到與外科治療相同的效果，技術(shù)要求高，不僅要求內(nèi)鏡治療醫(yī)生具備熟練的操作技能和豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高要求，因此做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理尤為重要。我們認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、有效的心理護(hù)理、術(shù)中病情觀察、嫻熟的操作技能、與醫(yī)生的密切配合、術(shù)后恰當(dāng)?shù)娘嬍撑c活動(dòng)指導(dǎo)、加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，均能增加ESD治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人早日康復(fù)。對(duì)提高ESD治療效果及安全性具有重要意義。
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