甲方：________________ (肇事者)，委托代理人：________________

　　乙方：________________ (受害方)，委托代理人：________________

　　_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________ 處發(fā)生道路交通事故，導致_____不幸死亡�，F甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

　　二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　見證方：_____________

　　簽約日期：________ 年________ 月________ 日

　　交通事故調解書的注意事項

　　事故經過的敘述要簡要明了，線索清晰，事故的后果要書寫明確，對人員的死、傷、財產的損毀表述要客觀、準確。

　　事故責任認定要科學、合理，認定的依據與認定責任要因果相關，互為關聯，嚴密無間，順理成章。

　　協議內容要條理清晰，易于履行;款額用漢字大寫數碼，償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數額。用語貴在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

　　調解中，如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規(guī)定的賠償項目和要求，則不予調解。上述賠償項目應按照當地實際情況確定，并一次結算費用;賠償的標準則應根據我國的法律規(guī)定和當事人的事故責任情況，確定承擔損害后果費用的全部或一定比例。協議事項必須逐項分條具體敘述，數額要大寫。

　　道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人(或代理人)、辦案人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。調解書一式數份，一份存入事故案卷，另幾份分別送交當事人和有關人員。