人身傷害賠償協(xié)議書(shū)
甲方:王XX,男,漢族,XXXX年4月29日出生,廚師,XX城關(guān)鎮(zhèn)人,身份證號(hào)XXXXXXXXXXX。
乙方:周XX,男,漢族,XXXX年6月9日出生,廚師,XXXXXX人,身份證號(hào)XXXXXX。
甲方王XXX(以下簡(jiǎn)稱甲方)和乙方周XXX(以下簡(jiǎn)稱乙方)是同事。2013年9月4日,工作之余王XX和周XX在廚房嬉戲,雙方在嬉戲過(guò)程中由于王XX失手致周XX左眼受傷。事后王XX將周XX送往XXX市人民醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)院治療周XX于2013年9月30日康復(fù)出院。住院期間王XX支付了全部醫(yī)療費(fèi)用,周XX沒(méi)有支付醫(yī)療費(fèi)。因甲、乙雙方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受傷,且事后甲方主動(dòng)將乙方送往醫(yī)院救治,并且支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達(dá)成以下協(xié)議:
一、本次事故造成乙方受傷的醫(yī)療費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)(甲方已經(jīng)全部支付)。
二、甲方除已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用外,另外再支付乙方貳萬(wàn)元(20000.00元)人民幣作為對(duì)乙方的全部賠償。
甲方支付乙方的貳萬(wàn)元賠償金包括但不限于以下賠償項(xiàng)目:誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、后續(xù)治療費(fèi)等。
三、甲、乙雙方就本次事故達(dá)成賠償協(xié)議并簽字,甲方支付乙方貳萬(wàn)元賠償后,本次意外傷害事故處理就此終結(jié),雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責(zé)任,并放棄對(duì)甲方訴訟的權(quán)利。
四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等的法律效力。協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方(簽字): 年月日
乙方(簽字): 年月 日
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