- 相關(guān)推薦
疾病診斷證明書樣本
疾病診斷證明書樣本【1】
姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類別_____ 醫(yī)保證號__________
單位名稱____________________
主要病史及治療經(jīng)過:__________________
醫(yī)師簽字:_________
_____年_____月_____日
診斷部門意見:__________________
醫(yī)師簽字:_________
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保專委會意見:__________________
(章)
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保中心審批意見:__________________
審核簽字:_________
_____年_____月_____日
負(fù)責(zé)人簽字:_________
_____年_____月_____日
注:1.此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。
2.“主要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。
3.“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。
疾病診斷證明書樣本【2】
單位___________________ 門診號或住院號__________
地址___________________________________
病情摘要:______________________________
診斷:______________________________
醫(yī)生及建議:________________________________________
醫(yī)師:__________
_____年_____月_____日
注:1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明,不得作其它證明使用。
更多熱門文章推薦參考:
1.健康狀況證明模板精選
2.大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)證明書范本
3.健康證明模板
4.在職在編證明
5.民政局單身證明范本(匯總)
6.最新2014暑期實習(xí)工作證明模板
7.死亡證明書樣本說明
8.出具納稅證明的申請書
9.教師工作證明范本
【疾病診斷證明書樣本】相關(guān)文章:
公司欠款證明書樣本10-08
休假證明書樣本10-07
關(guān)于計劃生育證明書樣本09-25
法定代表人身份證明書樣本10-27
精選求職簡歷樣本09-23
求職簡歷樣本09-01
最新的實習(xí)證明樣本07-31
單位整改方案(樣本)07-13
在職證明樣本(版)06-18
出生醫(yī)學(xué)證明樣本08-15