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疾病診斷證明書樣本

時間:2024-08-05 10:42:23 學(xué)人智庫 我要投稿
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疾病診斷證明書樣本

  疾病診斷證明書樣本【1】

疾病診斷證明書樣本

  姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類別_____ 醫(yī)保證號__________

  單位名稱____________________

  主要病史及治療經(jīng)過:__________________

  醫(yī)師簽字:_________

  _____年_____月_____日

  診斷部門意見:__________________

  醫(yī)師簽字:_________

  _____年_____月_____日

  縣醫(yī)保專委會意見:__________________

  (章)

  _____年_____月_____日

  縣醫(yī)保中心審批意見:__________________

  審核簽字:_________

  _____年_____月_____日

  負(fù)責(zé)人簽字:_________

  _____年_____月_____日

  注:1.此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。

  2.“主要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。

  3.“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

  疾病診斷證明書樣本【2】

  單位___________________ 門診號或住院號__________

  地址___________________________________

  病情摘要:______________________________

  診斷:______________________________

  醫(yī)生及建議:________________________________________

  醫(yī)師:__________

  _____年_____月_____日

  注:1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

  2、涂改無效。

  3、只作疾病證明,不得作其它證明使用。

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