篇一：疾病證明書(shū)模板
疾病診斷證明書(shū)
姓 名
醫(yī)保證號(hào) 主要病史及治療經(jīng)過(guò) 診斷部門(mén) 意見(jiàn)縣醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)意見(jiàn)性別年 齡
人員類(lèi)別 單位名稱(chēng) 醫(yī)師簽字： 年月日 醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日 縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn) 審核簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日注：⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專(zhuān)科副主任以上的醫(yī)師填寫(xiě)。 ⒉“主
要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過(guò)。
⒊“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。篇二：診斷
證明書(shū) 模板 住院診斷證明書(shū)東營(yíng)
合德醫(yī)院 篇三：病情證明書(shū)及存根模板病情證明書(shū)存根姓名 經(jīng)我院 性別 科診斷： 年齡 職業(yè)病 情 證 明 書(shū)姓名 經(jīng)我院 性
別 科診斷： 年齡 職業(yè)第診治情況及建議：診治情況及建議：號(hào)經(jīng)治醫(yī)師： ****衛(wèi)生院 年
月 日經(jīng)治醫(yī)師：****衛(wèi)生院 年 月 日
篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書(shū)模板 xx醫(yī)院疾病診斷證明書(shū) 存根姓名性別年齡門(mén)診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無(wú)
效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書(shū) 姓名 性別 年齡 門(mén)診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改
無(wú)效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。篇五：疾病證明書(shū)2015xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院 xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診斷證明書(shū)存根疾病診斷證明書(shū)
2、涂改無(wú)效； 23、
只作疾病證明，不得作其它證明使用； 34、疾病診斷
證明書(shū)存根交由醫(yī)院保管備查。4、涂改無(wú)效；、只作疾病證明，不得作其它證明使用； 、疾病診斷證明書(shū)存根交由醫(yī)院保管備查。
篇二：疾病證明書(shū)樣本
疾病診斷證明書(shū)
姓 名
醫(yī)保證號(hào) 主要病史及治療經(jīng)過(guò) 診斷部門(mén) 意見(jiàn)縣醫(yī)保專(zhuān)委會(huì)意見(jiàn)性別年 齡
人員類(lèi)別 單位名稱(chēng) 醫(yī)師簽字： 年月日 醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日 縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn) 審核簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日注：⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專(zhuān)科副主任以上的醫(yī)師填寫(xiě)。 ⒉“主
要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過(guò)。
�、场霸\斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。篇二：xx醫(yī)
院疾病診斷證明書(shū)模板xx醫(yī)院疾病診斷證明書(shū) 存根姓名性別年齡門(mén)診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無(wú)
效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書(shū) 姓名 性別 年齡 門(mén)診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改
無(wú)效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。篇三：診斷證明書(shū) 模板 住院診斷證明書(shū)東營(yíng)
合德醫(yī)院 篇四：疾病證明書(shū)2015xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院 xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診斷證明書(shū)存根疾病診斷證明書(shū)
2、涂改無(wú)效； 23、
只作疾病證明，不得作其它證明使用； 34、疾病診斷
證明書(shū)存根交由醫(yī)院保管備查。4、涂改無(wú)效；、只作疾病證明，不得作其它證明使用； 、疾病診斷證明書(shū)存根交由醫(yī)院保管備查。
篇三：疾病證明書(shū)
XXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院
疾病診斷證明書(shū)
姓名：
科室：性別： 年齡： 歲NO： 入院日期： 出院日期：門(mén)診號(hào)或住院號(hào)：
工作單位及家庭地址： 身份證號(hào)碼： 病情摘要：
出院診斷： 中醫(yī)診斷：
西醫(yī)診斷：
出院醫(yī)囑及建議：
主管醫(yī)師簽名：
說(shuō)明：1、此證明書(shū)未經(jīng)我院加蓋公章無(wú)效。
2、涂改未經(jīng)加蓋我院公章無(wú)效。
3、此證明公證明病人出院時(shí)病情。
4、請(qǐng)妥善保管，遺失不補(bǔ)。
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