申請人：……(寫明姓名或名稱、地址、性別等情況)

被申請人：……(寫明姓名或名稱、地址等基本情況)

第三人：……(寫明姓名或名稱、地址、性別等基本情況)

(當(dāng)事人及其他仲裁參加人的列項和基本情況的寫法，與裁決書的樣式相同)

本委在審理申請人×××與被申請人×××……(寫明主要案由)勞動爭議案件中，申請人于××××年××月××日向本委提出了撤回仲裁申請的請求，理由是……(申訴人在撤回仲裁申請書中所述的理由)。

本委認為：……(寫明準許或不準撤回仲裁申請的理由)。依照……(寫明決定所依據(jù)的法律條款)的規(guī)定，決定如下：

……寫明決定結(jié)果。分兩種情況：

第一、準予撤回仲裁申請的寫：

“準許申訴人撤回仲裁申請�！�

第二、不準撤回仲裁申請的寫：

“不準申訴人撤回仲裁申請，本案繼續(xù)審理�！�

首席仲裁員：×××(署名)

仲 裁 員：×××(署名)

仲 裁 員：×××(署名)

××××年××月××日

(仲裁委印)

本件與原件核對無異

書 記 員：×××

[經(jīng)濟仲裁撤訴申請書]