死亡醫(yī)學(xué)證明書

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》(以下簡稱《證明書》)的填寫，在生命統(tǒng)計(jì)科學(xué)中具有十分重要的意義。其填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到死亡原因的真實(shí)性及可靠性，有助于政府部門制定有關(guān)的衛(wèi)生健康政策與決策。在近幾年病歷終末質(zhì)量的監(jiān)控過程中，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)生忽視死亡病歷中《證明書》的填寫，尤其對死亡原因的填寫，隨意性很大，給死亡病歷統(tǒng)計(jì)工作帶來很大困難。本文就我院《證明書》填寫中存在的一些常見問題進(jìn)行分析，以供參考。

1 方 法

隨機(jī)抽取2001年1月至2006年3月間在我院住院的死亡病歷454份。采取回顧調(diào)查法，即查閱死亡病歷的首頁、《證明書》、入院記錄、病程記錄、各種檢查報(bào)告單、死亡病歷小結(jié)和死亡病歷討論等有關(guān)內(nèi)容，并制定統(tǒng)一表格進(jìn)行逐項(xiàng)登記，統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

《證明書》各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、沒有缺項(xiàng)的171份，占抽查總數(shù)的37.67%;未填寫《證明書》的7份，占1.54%;填寫有問題的共276份，占60.79%。填寫中的問題有:①一般項(xiàng)目填寫不完整的10份，占2.2%。其中未填寫身份證號(hào)碼6例，占1.32%;未填寫職業(yè)的3份，占0.66%;身份證號(hào)碼及職業(yè)均未填寫的1份，占0.22%。②死亡原因未按死亡鏈，即直接原因(a)、中介原因(b)或(c)和起始前因(d)的順序填寫的共60份，占13.22%。③以多器官或某器官功能衰竭作為直接死因的61份，占13.44%。④死亡原因診斷不規(guī)范的16份，占3.52%。⑤漏填間接死亡原因(即不是直接導(dǎo)致死亡，對死亡不起主導(dǎo)作用，但是可能促進(jìn)死亡的間接原因，主要是心、肺、肝、腦、腎疾病及高血壓、糖尿病等)的共112份，占24.67%。⑥未填寫發(fā)病到死亡大概時(shí)間間隔的17份，占3.74%。

3 討 論

從調(diào)查結(jié)果可以看出，漏填間接死亡原因的 112份，占總數(shù)的24.67%，是比例最高的。其次是以衰竭作為直接死因和死亡原因未按《證明書》的正確填寫方法填寫，分別為61份和60份，此2項(xiàng)共121份，占26.65%�！蹲C明書》的正確填寫方法是:第ⅰ部分(a)、(b)、(c)3欄的邏輯關(guān)系是:(c)病(根本死因) 發(fā)展 (b)病(中介原因) 發(fā)展 (a)病(直接死因) 導(dǎo)致 死亡。

出現(xiàn)以上問題的主要原因是部分醫(yī)生對根本死因、直接死因的概念不清楚。患者臨終前大多病情危重，雜癥多，使醫(yī)生不容易判斷到底什么是根本死因和直接死因。根本死因與過去要求填寫的主要死因有很大區(qū)別。一般來說，主要死因指最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴(yán)重的那個(gè)疾病或情況，它比較直觀，醫(yī)生習(xí)慣于報(bào)告這種死因，而根本死因則需要根據(jù)患者的病情演變過程找出最早的引起后面一系列疾病并最終導(dǎo)致其死亡的疾病或情況。1967年第20屆世界衛(wèi)生大會(huì)對應(yīng)記入《證明書》中的死亡原因做出如下定義:“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾并病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴-力的情況。”定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

問題的另一原因是臨床醫(yī)生對死亡原因的理解與死亡統(tǒng)計(jì)中所指的死亡原因存在差異。從1987年起，我國衛(wèi)生部要求在我國采用國際疾病分類(簡稱icd)方法進(jìn)行居民病傷、死亡原因統(tǒng)計(jì)。由于icd方法具有一定的技術(shù)難度，對臨床醫(yī)生和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)人員提出了更高的要求。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生往往較難執(zhí)行icd要求，在填寫《證明書》中的死亡原因時(shí)，按照死因鏈順序同時(shí)填寫直接死因(即第ⅰ部分)和間接死因(即第ⅱ部分)，由此造成了一些非直接導(dǎo)致死亡的慢性疾病如高血壓、糖尿病等重要信息的丟失 [1] 。

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