產(chǎn)品證明書
產(chǎn)品證明書產(chǎn)品證明書
受理號:____
國家食品藥品監(jiān)督管理局
醫(yī)療器械產(chǎn)品出口銷售證明書申請表
申請者:___________________________
國 家 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 局 印 制
填表說明
1、申請表應(yīng)打印,填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、整潔,不得涂改。
2、按照《關(guān)于出具醫(yī)療器械產(chǎn)品出口銷售證明書的管理規(guī)定》報(bào)送資料。報(bào)送的資料應(yīng)按本申請表規(guī)定順序排序,并標(biāo)明順序號,裝訂成冊。
3、表中產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)企業(yè)和注冊證號,系指已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及其附表中的相關(guān)內(nèi)容。表中填寫不下時(shí),可附附件,但需在表中相應(yīng)欄目注明。如附件內(nèi)容較多,請將附件內(nèi)容保存在軟盤內(nèi),一并提交。
4、如產(chǎn)品尚未在中國取得醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證書,申請人需另提交一份加蓋出口企業(yè)印章的書面聲明。聲明內(nèi)容為:“我公司生產(chǎn)的xx-x(產(chǎn)品名稱及型號)保證符合進(jìn)口國(地區(qū))的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及雙方合同的要求”。
5、請?jiān)凇八劫Y料”欄對應(yīng)項(xiàng)目右側(cè)括號內(nèi)劃勾,如“所附資料”欄中的項(xiàng)目不適用,請標(biāo)明“不適用”。
6、如有在本申請表所列之外的特殊情況,請?jiān)凇?u>其他需要說明的問題”欄寫明具體情況并列出所附文件目錄。
7、本申請表從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(WWW.SFDA.GOV.CN)下載。要求填寫的欄目內(nèi)容應(yīng)打印完整、清楚。
1.產(chǎn)品名稱中文:
英文:
2.規(guī)格型號中文:
英文:
3.注冊情況是否注冊: □ 是□ 否
注冊號:
4.銷往國家
5.生產(chǎn)企業(yè)名稱中文:
英文:
地址中文:
英文:
電話 郵編
6.出口企業(yè)名稱中文:
英文:
地址中文:
英文:
電話 郵編
7.申請者名稱
地址
電話 郵編
傳真 聯(lián)系人
8.所附材料 □1、產(chǎn)品生產(chǎn)者的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和產(chǎn)品生產(chǎn)者的營業(yè)執(zhí)照
□2、產(chǎn)品的《醫(yī)療器械注冊證》
□3、出口企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照
9.其他需要說明的問題
申請者保證書
本產(chǎn)品申請者保證:
本申請表中所填寫內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,
我單位愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。
申請者(蓋)填表人(簽字)
年月日年月日
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