[薦]臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過關教程普通外科(一)

一、解剖生理概要

甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成；甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜，外層被膜(甲狀腺外科被膜)包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上。成人甲狀腺約重30g。由于甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，還借左、右兩葉上極內(nèi)側的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上，因此，吞咽時甲狀腺亦隨之而上、下移動。臨床上常藉此而鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。

甲狀腺的血液供應主要由兩側的甲狀腺上動脈(頸外動脈的分支)和甲狀腺下動脈(鎖骨下動脈的分支)供應。甲狀腺有三條主要靜脈即甲狀腺上、中、下靜脈，其中，甲狀腺上、中靜脈血液流人頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液流人無名靜脈。

聲帶的運動由來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)6支配。喉返神經(jīng)行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，多在甲狀腺動脈的分支間穿過。喉上神經(jīng)2亦來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支和外支：內(nèi)支(感覺支)分布在喉粘膜上；外支(運動支)與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。

甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素16。甲狀腺素分四碘甲狀腺原氨酸(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)兩種。合成完畢后便與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結合，貯存在甲狀腺的結構單位--濾泡中。釋放人血的甲狀腺素與血清蛋白結合，其中90%為T4，10%為T3。甲狀腺素的主要作用包括：①增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生等(2004-2-010)；②促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；③促進人體的生長發(fā)育及組織分化。

【真題舉例】使基礎代謝率增高的主要激素是

A糖皮質(zhì)激素

B腎上腺素

C雌激素

D甲狀腺激素

E甲狀旁腺激素

答案：D

二、單純性甲狀腺腫

(一)病因

單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：①甲狀腺素原料(碘)缺乏；②甲狀腺素需要量增高和③甲狀腺素合成和分泌的障礙。環(huán)境缺碘是引起單純性甲狀腺腫3的主要因素。

(二)臨床表現(xiàn)

女性多見，甲狀腺功能和基礎代謝率除了結節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲狀腺功能亢進外，大多正常。甲狀腺不同程度的腫大和腫大結節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀是本病主要的臨床表現(xiàn)。(2004-2-066)病程早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動。隨后，在腫大腺體的一側或兩側可捫及多個(或單個)結節(jié).當發(fā)生囊腫樣變的結節(jié)內(nèi)并發(fā)囊內(nèi)出血時，可引起結節(jié)迅速增大。單純性甲狀腺腫體積較大時可壓迫周圍的氣管、食管和喉返神經(jīng)，出現(xiàn)氣管彎曲、移位和氣道狹窄影響呼吸。開始只在劇烈活動時感覺氣促，發(fā)展嚴重時，甚至休息睡覺也有呼吸困難。受壓過久還可使氣管軟骨變性、軟化。少數(shù)喉返神經(jīng)或食管受壓的病人可出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難。

病程較長、體積巨大的甲狀腺腫，除可如兒頭樣大小，下垂于頸下胸骨前方外，還可向胸骨后延伸生長形成胸骨后甲狀腺腫，既壓迫氣管和食管，還可壓迫頸深部大靜脈，引起頭頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴張。

此外，結節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。

【真題舉例】單純性甲狀腺腫是指

A甲狀腺彌漫性腫大

B甲狀腺結節(jié)性腫大

C吸131 I率正常的甲狀腺腫大

D甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大

E慢性甲狀腺炎引起的甲狀腺腫大

答案：D

(三)治療原則

1.生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。

2.對20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素(2006-3-094、2005-3-076)，以抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。常用劑量為30~60mg，2/d，3-6個月為一療程。

3.有以下情況時，應及時施行甲狀腺大部切除術：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；④結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者；⑤結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。

【真題舉例】女，17歲。頸部腫大1年，無怕熱、多食、易激動。查體：脈率、血壓正常，甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟，未觸及結節(jié)，表面光滑。采用的最佳治療措施是

A.多吃含碘豐富的食物

B.小劑量甲狀腺素治療

C.口服甲基硫氧嘧啶治療

D.注射131I治療

E.甲狀腺大部切除術

答案：B

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