[薦]「轉(zhuǎn)」執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試十大病理性的妊娠處理方法

一、根據(jù)流產(chǎn)的不同類型處理：

(一)先兆流產(chǎn)

1.休息，免房事

2.黃體酮肌注

3.維生素E 4.小劑量甲狀腺粉治療兩周行B超檢查及β~HCG測定。

(二)難免流產(chǎn)：一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。

早期流產(chǎn)--刮宮，送病理檢查。

晚期流產(chǎn)--催產(chǎn)素10單位靜脈滴注，必要時(shí)刮宮。

(三)不全流產(chǎn)：行吸宮或鉗刮術(shù)，流血多同時(shí)輸血輸液，出血時(shí)間長，給抗生素預(yù)防感染。

(四)完全流產(chǎn)：B超檢查宮腔內(nèi)有無殘留，無感染不需特殊處理。

(五)稽留流產(chǎn)：處理困難，因胚胎組織機(jī)化，稽留時(shí)間過久，可發(fā)生凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致DIC.

(1)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊觀察試驗(yàn)及3P試驗(yàn)等，作好輸血準(zhǔn)備。

(2)凝血功能正常者，口服已烯雌酚5~10mg，每日3次，共5日。子宮小于12孕周者，行刮宮術(shù)。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注催產(chǎn)素，也可前列腺素或利凡諾進(jìn)行引產(chǎn)。

(3)凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

(六)習(xí)慣性流產(chǎn)：在孕前進(jìn)行必要檢查，包括生殖道檢查及卵巢功能檢查、男方的精液及夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定。

(七)流產(chǎn)感染治療原則：控制感染。

1.流血少：控制感染后刮宮。

2.流血多：給予廣譜抗生素、輸血，鉗夾，盡量不搔刮宮腔，避免感染擴(kuò)散；術(shù)后感染控制再行刮宮。

3.感染性休克：糾正休克，手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。

二異位妊娠治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

(一)手術(shù)治療自體輸血條件：妊娠<12周、胎膜未破、出血時(shí)間<24小時(shí)、血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%.

(二)藥物治療

1.化學(xué)藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。

①無藥物治療的禁忌證；

②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；

③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；

④血β~HCG<2000U/L；

⑤無明顯內(nèi)出血。

常用藥：甲氨蝶呤--用藥后14日尿HCG下降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。

2.中藥治療：以活血化淤、消癥為治則。

三早產(chǎn)治療原則：抑制宮縮。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

(1)臥床休息。

(2)抑制宮縮藥物常用的藥物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸鎂、鈣拮抗劑(硝苯地平)、前列腺素合成酶抑制劑(吲哚美辛)。

(3)控制感染。

(4)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：地塞米松5mg肌內(nèi)注射，每日3次，連用3日。

四妊娠高血壓疾病處理

(一)輕度妊高征

1.休息，保證睡眠，必要時(shí)住院治療。

2.飲食：全身水腫應(yīng)限制食鹽。

3.藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

(二)中、重度妊高征住院治療。

治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。

1.解痙藥物：硫酸鎂首選。

(1)用藥方法：肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1次；或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時(shí)1g-2g，日量15~20g.

(2)毒性反應(yīng)：首先為膝反射消失，隨后全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。

(3)注意事項(xiàng)：①用藥前及用藥中時(shí)查膝反射；②呼吸每分鐘不少于16次；③尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml；④鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml.

2.鎮(zhèn)靜藥物

(1)安定：

(2)冬眠藥物：現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號合劑。

(3)降壓藥：用于血壓過高，舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

①肼苯達(dá)嗪：10~20mg，每日2~3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

②卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25~50mg口服，每日3次。

③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過60mg.④甲基多巴：250~500mg口服，每日3次；或250~500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

⑤硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。

(4)擴(kuò)容治療：擴(kuò)容治療的指征：血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6，及尿比重>1.020.擴(kuò)容劑：血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐。

(5)利尿藥：用于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫。

①速尿：20~40mg緩慢靜注；②甘露醇：腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15~20分鐘內(nèi)滴完。心衰、肺水腫者忌用。

(6)終止妊娠：經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施。

1)終止妊娠指征：

①先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24~48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)；

②先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn)；

③先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；

④子癇控制后6~12小時(shí)的孕婦。

2)終止妊娠的方式：引產(chǎn)：催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴。剖宮產(chǎn)：短期不能經(jīng)陰道分娩；引產(chǎn)失敗；胎盤功能明顯減退，有胎兒窘迫征象。

(7)子癇的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：控制抽搐：首選硫酸鎂，解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿。

五前置胎盤處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。

(一)期待療法妊娠<34周、胎兒體重<2000克、胎兒存活、陰道流血量不多。常用抑制宮縮藥物有利托君、硫酸鎂、沙丁胺醇等。

促胎肺成熟，地塞米松5~10mg/次，每日2次，連用2~3日，

(二)終止妊娠

1.終止妊娠指征：

(1)孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否。

(2)胎齡>36周(3)胎齡<36周，胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常。

2.剖宮產(chǎn)：對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。

3.陰道分娩：邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可予試產(chǎn)。人工破膜后，胎頭壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。

六胎盤早剝治療

(一)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

(二)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

1.經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

2.剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；有胎兒窘迫征象；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

(三)防止產(chǎn)后出血：應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮。必要時(shí)作子宮切除術(shù)。精品學(xué)習(xí)網(wǎng)

七雙胎妊娠處理

(一)妊娠期：定期行產(chǎn)前檢查。增加營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。

(二)分娩期：多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心

八羊水過多處理取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。

(一)癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受(胎齡不足37周)者應(yīng)穿刺放羊水：一次放羊水水量不超過1500ml，在B型超聲監(jiān)測下進(jìn)行，防止損傷胎盤及胎兒。

(二)前列腺素抑制劑消炎痛治療：2.0~2.2mg/(kgod)，用藥1~4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。

(三)妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。

(四)癥狀較輕繼續(xù)妊娠，低鹽飲食。

九羊水過少處理原則及羊膜腔輸液妊娠足月，除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。

十過期妊娠處理原則

(一)產(chǎn)前處理：有下列情況之下應(yīng)立即終止妊娠

1.宮頸已成熟。

2.胎兒大于4000g，或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

3.12小時(shí)內(nèi)胎動<10次或NST陰性、CST陽性或可疑時(shí)。

4.尿雌激素/肌酐比值<10或下降達(dá)50%.

5.羊水過少、羊水有胎糞。

6.妊高征。

(二)產(chǎn)時(shí)處理：應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.剖宮產(chǎn)指征：

(1)引產(chǎn)失敗

(2)產(chǎn)程長、胎兒先露部下降不理想

(3)胎兒宮內(nèi)窘迫

(4)頭盆不稱、巨大兒、臀位伴骨盆輕度狹窄

(5)高齡初產(chǎn)婦

(6)破膜后羊水少、粘稠、糞染

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