漸凍人癥早期癥狀

確切的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚。近年的研究主要集中在銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說興奮性氨基酸毒性學(xué)說、自身免疫學(xué)說和神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說。 　　1、銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說研究表明20%的家族性ALS有SODI(Cu/Zn過氧化物歧化酶)基因突變。該基因位于人類染色體21q22.1，其突變可致SODl活性喪失，使超氧化的解毒作用減弱致自由基過量積聚細(xì)胞損傷。一些散發(fā)性的ALS可能也存在2lq22位點的突變。 　　2、興奮性氨基酸毒性學(xué)說興奮性氨基酸包括谷氨酸天冬氨酸及其衍生物紅藻氨酸(KA)、使君子氨酸(QA)、鵝膏氨酸(IA)和N-甲基d-天冬氨酸(NMDA)。興奮性氨基酸的興奮毒性可能參與LIS的發(fā)病谷氨酸與NMDA受體結(jié)合可致鈣內(nèi)流激活一系列蛋白酶和蛋白激酶，使蛋白質(zhì)的分解和自由基的生成增加，脂質(zhì)過氧化過程加強(qiáng)，神經(jīng)元自行溶解此外過量鈣還可激活核內(nèi)切酶，使DNA裂解及核崩解。ALS的病變主要局限在運動神經(jīng)系統(tǒng)可能與谷氨酸的攝取系統(tǒng)有關(guān)。這個攝取系統(tǒng)位于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜能迅速將突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運到細(xì)胞內(nèi)終止其作用。研究發(fā)現(xiàn)ALS的皮質(zhì)運動細(xì)胞、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞和脊髓灰質(zhì)細(xì)胞的谷氨酸攝取系統(tǒng)減少動物實驗研究也顯示小鼠鞘內(nèi)注射KA及NMDA可致脊髓神經(jīng)元變性。 　　3、自身免疫學(xué)說ALS患者腦脊液和血清中抗神經(jīng)元抗體的增加提示其發(fā)病可能與自身免疫有關(guān)。如存在于ALS患者血清中的L型電壓依賴性鈣通道抗體可與該通道蛋白結(jié)合，改變其電生理特性，造成神經(jīng)元損傷。 　　4、病理改變顯微鏡下觀察可見脊髓前角細(xì)胞減少，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，殘存的前角細(xì)胞萎縮大腦皮質(zhì)的分層結(jié)構(gòu)完整，錐體細(xì)胞減少伴膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象而運動皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞完好，表明最初的改變產(chǎn)生于神經(jīng)軸突的遠(yuǎn)端逐漸向上逆行累及大腦中央前回的錐體細(xì)胞此種改變又稱為逆行性死亡。一些生前僅有下運動神經(jīng)元體征的ALS患者死后尸檢可見顯著的皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘改變表明前角細(xì)胞功能受累嚴(yán)重掩蓋了上運動神經(jīng)元損害的體征。還有一些臨床表現(xiàn)典型的ALS其病理改變類似于多系統(tǒng)變性，即有廣泛的脊髓結(jié)構(gòu)損害脊髓前角錐體束脊髓小腦后束脊髓后索的神經(jīng)根間區(qū)、Clarke核以及下丘腦、小腦齒狀核和紅核均有神經(jīng)元細(xì)胞脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生(Terao，1991)。 　　采用免疫組織化學(xué)染色方法可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)異常的泛素陽性包涵體(Arima，1998Kinoshitaetal，1997張巍，2001)這些包涵體包括以下幾種類型： 　　(1)、線團(tuán)樣包涵體電鏡下包涵體為條索或管狀，通常帶有中央亮區(qū)為嗜酸或兩染性被一淡染暈區(qū)包繞，在HE染色中不易見到。 　　(2)、透明包涵體為一種顆粒細(xì)絲包涵體。細(xì)絲直徑為15～20nm顆粒物質(zhì)混于細(xì)絲間形成小絨球樣致密結(jié)構(gòu)外周常有溶酶體樣小體及脂褐素等膜性結(jié)構(gòu)包繞。 　　(3)、路易體樣包涵體為一圓形包涵體，由不規(guī)則線樣結(jié)構(gòu)與核糖體樣顆粒組成中心為無定形物質(zhì)或顆粒樣電子致密物，這些物質(zhì)包埋于18nm細(xì)絲中排列緊密或松散外周有濃染的環(huán)類似路易體。 　　(4)、Bunina小體是ALS較具有特異性的病理改變。這些包涵體主要分布于脊髓的前角細(xì)胞和腦干運動核神經(jīng)細(xì)胞也可以出現(xiàn)在部分運動神經(jīng)元病患者的海馬顆粒細(xì)胞和錐體細(xì)胞、齒狀回嗅皮質(zhì)、杏仁核、Onuf核、額顳葉表層小神經(jīng)元和大錐體細(xì)胞胞質(zhì)中(Arima，1998Kinoshitaetal1997)。

編輯本段臨床表現(xiàn)

　　1、起病隱匿，緩慢進(jìn)展。 　　2、半數(shù)患者首發(fā)癥狀為肢體無力伴肌萎縮(5%)和肌束顫動(4%)，上肢遠(yuǎn)端尤其突出。此時四肢腱反射減低，無錐體束征，臨床表現(xiàn)類似于脊髓性肌萎縮。 　　3、隨著病情的發(fā)展患者逐漸出現(xiàn)典型的上下運動神經(jīng)元損害的體征表現(xiàn)為廣泛而嚴(yán)重的肌肉萎縮肌張力增高錐體束征陽性60%的患者具有明顯的上下運動神經(jīng)元體征。當(dāng)下運動神經(jīng)元變性達(dá)到一定程度時，肌肉廣泛失神經(jīng)此時可無肌束顫動腱反射減低或消失，也無病理征。 　　4、約有10%的患者在整個病程中僅表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌肉萎縮而無上運動神經(jīng)元損害的體征。 　　5、約30%的患者以腦干的運動神經(jīng)核受累起病，表現(xiàn)為吞咽困難構(gòu)音不清呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干情緒不穩(wěn)定(強(qiáng)哭強(qiáng)笑)是上運動神經(jīng)元受累及假性延髓性麻痹的征象。 　　6、以脊髓側(cè)索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮側(cè)索硬化罕見。9%的患者可有痛性痙攣后者是上運動神經(jīng)元損害的表現(xiàn)，多在受累的下肢近端出現(xiàn)常見于疾病的早期10%的患者有主觀的肢體遠(yuǎn)端感覺異�；蚵槟境�非合并其他周圍神經(jīng)病，ALS無客觀的感覺體征整個病程中膀胱和直腸功能保持良好眼球運動通常不受損害。 　　7、單純的ALS患者一般沒有智力減退。ALS伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時，稱ALS疊加綜合征(ALS-plussyndrome)該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)、日本的關(guān)島和北非等地區(qū)。合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、癡呆自主神經(jīng)和感覺系統(tǒng)癥狀以及眼球運動異常。 　　8、神經(jīng)肌肉電生理改變主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。急性神經(jīng)源性損害(失神經(jīng)后2～3周)的特征為纖顫電位正銳波束顫電位和巨大電位慢性失神經(jīng)伴有再生時表現(xiàn)為肌肉輕收縮時運動單位動作電位時限增寬波幅明顯升高及多相波百分比上升，肌肉大力收縮時可見運動單位脫失現(xiàn)象。ALS的神經(jīng)源性損害通常累及3個以上的區(qū)域(腦神經(jīng)、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū))。舌肌胸鎖乳突肌和膈肌也可表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害，后者因為在頸椎病中較少受累因而可資對兩者進(jìn)行鑒別(康德暄1994)。MCV可有輕度減慢誘發(fā)電位波幅下降感覺傳導(dǎo)速度多正常。磁刺激運動誘發(fā)電位：經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)運動神經(jīng)元，并在相應(yīng)的肌肉記錄到動作電位該方法可測定中樞運動傳導(dǎo)時間，對確定皮質(zhì)脊髓束的損害具有重要價值。肌肉活檢對ALS的診斷并不是必要的，但在一些情況下有助于鑒別神經(jīng)源性肌萎縮。

編輯本段診斷

病史及癥狀

　　1.40歲以上的中老年多發(fā),男女之比約3:2,緩慢起病,進(jìn)行性發(fā)展。 　　2.以上肢周圍性癱瘓，下肢中樞性癱瘓，上下運動神經(jīng)元混合性損害的癥狀并存為特點。 　　3.球麻痹癥狀，后組顱神經(jīng)受損則出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽困難，飲水嗆咳等。肌萎縮側(cè)索硬化癥皮膚細(xì)胞狀態(tài)

4.多無感覺障礙。

體檢發(fā)現(xiàn)

　　顱神經(jīng)：除球麻痹外，可有舌肌萎縮，舌肌纖顫，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，情緒不穩(wěn)等。上肢多見遠(yuǎn)端為主的肌肉萎縮，以大小魚際肌、骨間肌為著，同時伴有肌束顫動，感覺正常。雙下肢呈痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理反射陽性。呼吸肌受累則出現(xiàn)呼吸困難。

輔助檢查

　　1.腰穿腦脊液檢查：壓力及成分多正常。 　　2.血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰膽堿酯酶增高。 　　3.肌電圖：可見纖顫電位，巨大電位，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度多正常。 　　4.MRI:可見與臨床受損肌肉相應(yīng)部位的脊髓萎縮變性等。

鑒別

　　有時需與頸椎病、高頸段腫瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等鑒別。 　　癥狀控制： 　　旨在提高患者及其家庭的生活質(zhì)量智慧書

流涎 　　·可能導(dǎo)致患者心理壓力增加。 　　·需要與粘液分泌過多相鑒別。 　　·主要是由于不能控制口涎所致。 　　·治療藥物，如胃長寧，苯扎托品，東莨菪堿、安坦（苯海索）、阿托品，已用于其他需要控制流涎癥狀的疾病，如腦癱、先天畸型所致。 　　·阿米替林已廣泛用于肌萎縮側(cè)索硬化的流涎控制，以及綜合治療其他癥狀，如抑郁、假性球麻痹引起的情緒反應(yīng)，體重增加。 　　·患者可能需使用吸涎裝置。 　　粘液分泌過多 　　·可選用普奈洛爾或美托洛爾。 　　假性球麻痹引起的情緒反應(yīng) 　　·表現(xiàn)為強(qiáng)哭、強(qiáng)笑。

編輯

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