- 相關(guān)推薦
呼吸機(jī)簡(jiǎn)易實(shí)用手冊(cè)
一、 呼吸機(jī)的裝置、原理及類(lèi)型——————————————5~6
二、 機(jī)械通氣的基本特征及要求——————————————6~8
三、 機(jī)械通氣的方式———————————————————8~11
四、 機(jī)械通氣的參數(shù)———————————————————12~13
五、 機(jī)械通氣中循環(huán)功能的變化——————————————13~15
六、 呼吸機(jī)治療指征與選擇的時(shí)機(jī)—————————————15~16
七、 臨床常用的通氣模式及其選擇—————————————16~25
八、 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)———————————————26~27
附1 使用呼吸機(jī)的基本步驟————————————————27~28
附2呼吸機(jī)的操作程序舉例————————————————28~29
九、 呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測(cè)————————————————29~30
附3 機(jī)械通氣過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)的簡(jiǎn)易計(jì)算方法————————31~32
十、 呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)及相關(guān)參數(shù)的設(shè)定———————————32~33
十一、 呼吸機(jī)治療中常見(jiàn)問(wèn)題及處理————————————33~34
十二、 呼吸機(jī)的撤離及氣管插管拔管————————————34~38
附4 機(jī)械通氣的有關(guān)術(shù)語(yǔ)的英文縮寫(xiě)————————————39
第一節(jié) 呼吸機(jī)的裝置原理及類(lèi)型
一、呼吸機(jī)完成通氣功能的主要裝置
呼吸機(jī)的主要部件為主機(jī)，它包括多種通氣模式（供選擇）、系列參數(shù)（供調(diào)節(jié)）、多種監(jiān)測(cè)指標(biāo)和數(shù)種情況的報(bào)警四大部分。通氣模式及參數(shù)是主體，監(jiān)測(cè)裝置用于治療過(guò)程觀察因變量及其他肺功能的指標(biāo)變化，以供及時(shí)調(diào)節(jié)。合理設(shè)定報(bào)警系統(tǒng)可提高呼吸機(jī)工作的安全性。
按氣體進(jìn)入主機(jī)氣路后的運(yùn)行方式，呼吸機(jī)分為兩大類(lèi)。（１）若氣流根據(jù)所預(yù)設(shè)的通氣模式及參數(shù)的要求，直接進(jìn)入患者氣道，稱(chēng)為直接驅(qū)動(dòng)，又稱(chēng)單回路呼吸機(jī)；（２）若氣流進(jìn)入主機(jī)內(nèi)氣路后，因壓力太高，需經(jīng)減壓閥減壓，降至工作壓力后才能按通氣要求進(jìn)入患者氣道，稱(chēng)間接驅(qū)動(dòng)，又稱(chēng)雙氣路呼吸機(jī)。
氣體由主機(jī)氣路進(jìn)入氣道，先后經(jīng)過(guò)觸發(fā)、吸氣、吸呼氣轉(zhuǎn)換和呼氣四個(gè)階段。（１）吸氣觸發(fā)：有定時(shí)觸發(fā)（時(shí)間轉(zhuǎn)換）和自主觸發(fā)（自主轉(zhuǎn)換）兩種。前者由定時(shí)器按預(yù)設(shè)要求來(lái)完成；后者由患者自主呼吸引起的氣道壓力下降或氣體流動(dòng)被聯(lián)接管路上的壓力或流量感受器感知，啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。（２）吸氣過(guò)程的完成：感受器信號(hào)被調(diào)節(jié)裝置接收，觸發(fā)吸氣裝置，主機(jī)通過(guò)活塞、氣缸等運(yùn)轉(zhuǎn)送出氣體，完成吸氣過(guò)程。（３）吸、呼氣轉(zhuǎn)換：吸氣過(guò)程完成后轉(zhuǎn)為呼氣，其形成有４種。壓力轉(zhuǎn)換（由壓力感受器完成），時(shí)間轉(zhuǎn)換（由時(shí)間感受器完成），流量轉(zhuǎn)換（由流量感受器），比例轉(zhuǎn)換（由計(jì)時(shí)器熱氣吸、呼氣時(shí)間比例來(lái)完成）。在吸氣過(guò)程中，呼氣閥關(guān)閉，保持氣道壓力和氣體向肺內(nèi)流動(dòng)；而一旦轉(zhuǎn)為呼氣，呼氣閥則迅速開(kāi)放。（４）呼氣過(guò)程的完成�，F(xiàn)代呼吸機(jī)在呼氣閥上還設(shè)有PEEP或CPAP裝置，通過(guò)微電子技術(shù)控制呼氣閥，即呼氣始初，呼氣閥完全開(kāi)放，以減少呼氣阻力，其后呼氣閥所受的壓力逐漸上升，達(dá)到PEEP或CPAP水平，便維持氣道和肺泡的開(kāi)放或擴(kuò)張，使肺內(nèi)氣體排出。
二、機(jī)械通氣的工作原理
正常呼吸運(yùn)動(dòng)有賴(lài)于呼吸中樞調(diào)節(jié)下的呼吸肌、氣管、支氣管、肺泡等組織的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。機(jī)械通氣則在脫離呼吸中樞的調(diào)控下人為地產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，以維持機(jī)體對(duì)呼吸生理的需求。
1人為產(chǎn)生呼吸作用，代替呼吸中樞、神經(jīng)、肌肉而產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)。此通過(guò)呼吸機(jī)
相關(guān)裝置來(lái)完成。
2改善通氣。呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣流，不但能使呼吸道尚通暢的患者得到足夠的潮氣量(VT)和分鐘通氣量(MV)，對(duì)有氣道阻力(R)增加和肺順應(yīng)性（C）下降的患者也能通過(guò)不同的方式或途徑克服氣道阻力和順應(yīng)下降所引起的VT、MV不足，從而改善了患者的通氣功能。
3改善換氣。誠(chéng)然，機(jī)械通氣主要是改善通氣，但也可通過(guò)一定模式和參數(shù)調(diào)節(jié)，在一定程度上改善換氣功能。如通過(guò)提高吸入氧濃度（FiO2）增強(qiáng)氧彌散，通過(guò)控制吸氣呼氣時(shí)間比例（I／E）、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、采用PEEP通氣、以及呼氣末屏氣等來(lái)改善肺內(nèi)氣體分布，增加氧彌散，促進(jìn)CO2排出，減少肺內(nèi)分流量（Qs/Qt），糾正通氣／血流比例（V／Q）失調(diào)等來(lái)改善換氣功能。 4減少呼吸功。機(jī)械通氣并不完全依賴(lài)N、M的興奮、傳導(dǎo)與收縮來(lái)產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)，由此減少呼吸功，從而減少呼吸肌的氧耗量及能量，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。
5糾正病理性呼吸運(yùn)動(dòng)。多發(fā)性肋骨骨折所致的連枷胸產(chǎn)生的反常呼吸，通過(guò)呼吸機(jī)的正壓通氣可予糾正，從而糾正低氧及高碳酸血癥。
三、呼吸機(jī)的類(lèi)型
1按性質(zhì)分為控制性（Control），如PCV：壓力控制通氣，CMV：容量指令通氣和輔助性（AMV，如SIMV）：同步間歇指令通氣，CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣，PSV：壓力支持通氣。
PCV或CMV指在自主呼吸微弱或消失狀況下完全由呼吸機(jī)通過(guò)壓力或容量控制來(lái)完成患者呼吸運(yùn)動(dòng)；AMV指自主呼吸存在，但作用較弱狀況下，由呼吸機(jī)通過(guò)一定模式，相關(guān)參數(shù)，以適當(dāng)增加患者通氣量，來(lái)輔助患者呼吸運(yùn)動(dòng)。
2按使用途徑分為胸內(nèi)型（即氣道內(nèi)型）和胸外型。
胸內(nèi)型指在建立人工氣道（面罩、鼻罩、經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開(kāi)插管）的前提下，控制或調(diào)節(jié)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣流，經(jīng)上述氣道輸送到肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者呼吸。 胸外型指呼吸機(jī)在胸外產(chǎn)生正、負(fù)壓，使患者的胸廓和肺被動(dòng)性膨脹或萎陷，由此產(chǎn)生呼，吸動(dòng)作。
3按吸氣、呼氣相的切換方式分為①定壓型，②定容型，③定時(shí)型，此分別稱(chēng)為定壓型呼吸機(jī)、定容型呼吸機(jī)、定時(shí)型呼吸機(jī)。它們各有利弊，可根據(jù)不同疾病病情來(lái)選用。定壓型：所輸入的氣道壓力衡定，對(duì)胸內(nèi)壓、對(duì)心臟血循環(huán)影響相對(duì)較小，如呼衰合并心功能不全宜用定壓型，但定壓型通氣極易受氣道阻力的影響而使通氣容量不恒定，故常發(fā)生通氣不足；而定容型可保證通氣容量恒定，但患者不能隨意調(diào)節(jié)TV而自覺(jué)通氣不適。且定容型往往易發(fā)生肺內(nèi)高壓，影響心功能；定時(shí)型：呼、吸時(shí)間比例恒定，但很少單獨(dú)使用，必須與定容、定壓型合用。 4按通氣頻率快慢分為高頻通氣、常頻通氣。
高頻通氣頻率在60-1000次／分，甚至高達(dá)1500次／分，其中有高頻噴射呼吸機(jī)、高頻振蕩噴射呼吸機(jī)。其以高頻率，低VT快速?lài)姎�。多用于I型呼衰，如ARDS病人，但對(duì)II型呼衰病人不宜，易增加CO2潴留。優(yōu)點(diǎn)不需建立人工氣道，以鼻塞吸氧管即可，操作方便，管理亦方便，但適應(yīng)癥少。
5按適用對(duì)象分為嬰兒型，小兒型、成人型呼吸機(jī)。
6按吸、呼氣相不同壓力，分為雙氣道水平通氣機(jī)，如BiPaP呼吸機(jī)�？深A(yù)定呼氣相壓力及吸氣相壓力，二者壓力不同，符合生理性，患者舒適，但重癥呼衰搶救療效欠佳。只適合輕－中度呼衰病人，且吸氣壓最大才能達(dá)到30cmH2O。
第二節(jié) 機(jī)械通氣的基本特征和要求
機(jī)械通氣的基本特性
一壓力變化
1.間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）是機(jī)械通氣的直接動(dòng)力，主要克服氣道阻力和肺的彈性阻力。吸氣期正壓，呼氣期壓力逐漸降為零，從而引起肺泡周期性擴(kuò)
張和回縮，產(chǎn)生吸氣和呼氣。
2.呼氣末正壓（positive-end expiratory pressure, PEEP）指機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末肺泡壓大于零，與IPPV結(jié)合組成持續(xù)正壓通氣（continous positive pressure ventilation, CPPV）。呼氣末壓力的概念有時(shí)導(dǎo)致某些讀者的誤解，認(rèn)為只有呼末存在，而在其他呼氣時(shí)間不存在。事實(shí)是該壓力在整個(gè)呼吸周期皆存在，并影響整個(gè)吸氣過(guò)程（升高峰壓和平臺(tái)壓）和整個(gè)呼氣過(guò)程（升高呼氣初期和中期的壓力，使呼氣末期的壓力維持在預(yù)設(shè)水平），因此PEEP不單純是呼氣末才存在的壓力。
3.吸氣末正壓 又稱(chēng)平臺(tái)壓（plateau pressure, p plat），指吸氣達(dá)峰壓后，維持肺泡充盈的壓力，氣流可能消失（吸氣末屏氣，p pause）也可能存在（流量轉(zhuǎn)換的定壓型通氣方式）。
（1） 主要生理學(xué)優(yōu)點(diǎn)：①傳統(tǒng)上用于急性肺損傷或其他原因的肺水腫，效應(yīng)與PEEP類(lèi)似，但因壓力較高，改善氣體交換作用更顯著。②適度吸氣末正壓符合呼吸生理，可用于各種類(lèi)型的呼吸衰竭，改善氣體分布。特別是氣道或肺實(shí)質(zhì)病變不均勻時(shí)，吸氣末正壓可使氣體有較充足的時(shí)間進(jìn)入通氣不暢的肺泡。在送氣中止的情況下，由于肺泡內(nèi)壓力分布的不均勻，氣體可由壓力較高的肺泡進(jìn)入壓力較低的肺泡，引起氣體的重新分布。
（2）主要缺點(diǎn)：是引起氣壓傷的直接原因之一，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更大。
二 變量的確定（自變量為通氣時(shí)所預(yù)設(shè)的量，由自變量帶來(lái)變化的量稱(chēng)為因變量）：
大體分兩類(lèi)：壓力或容量。兩者不能同時(shí)存在，在壓力確定的情況下，容量變化；反之亦然。但在間歇強(qiáng)制通氣時(shí)是“例外”，因?yàn)槊績(jī)纱螜C(jī)械通氣之間是不受呼吸機(jī)支配的自主呼吸，其中可加用任何形式的自主通氣模式。某些新型通氣模式也有類(lèi)似特點(diǎn)。
三流速形態(tài)
有方波、遞減波、遞增波、正弦波等，常用的為前兩者。吸氣時(shí)方波維持恒定高流量，故吸氣時(shí)間短，峰壓高，平均氣道壓低，更適合用于循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。遞減波時(shí)，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓增高，吸氣峰壓降低，更適合于有氣壓傷的患者。在呼吸較強(qiáng)，初始吸氣流速較大的患者，與方波相比，遞減波不僅容易滿(mǎn)足患者吸氣初期的高流量需求，也適合患者吸呼氣的轉(zhuǎn)換，配合呼吸形式的變化，故應(yīng)用增多。
四吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換
1.壓力轉(zhuǎn)換。氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)壓力轉(zhuǎn)為呼氣。是傳統(tǒng)定壓型呼吸機(jī)的轉(zhuǎn)換方式。特點(diǎn)是氣道壓力恒定，對(duì)循環(huán)功能影響較小，但潮氣量不恒定，隨氣道阻力或胸肺順應(yīng)性的變化而變化，壓力呈三角形，吸氣時(shí)，氣壓和氣體皆分布不均，現(xiàn)已逐漸淘汰。
2.時(shí)間轉(zhuǎn)換。吸氣時(shí)間達(dá)預(yù)設(shè)值轉(zhuǎn)為呼氣。通氣方式可以是定壓，也可以是定容。定壓型方式，壓力呈方波，不僅壓力恒定，氣壓和容量在肺內(nèi)分布也均勻。定容型模式，基本特點(diǎn)同容量轉(zhuǎn)換。
3.比例轉(zhuǎn)換。吸氣時(shí)間達(dá)吸呼氣周期的一定比例轉(zhuǎn)換為呼氣。是一種特殊類(lèi)型時(shí)間轉(zhuǎn)換方式。 容量轉(zhuǎn)換是指潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。是傳統(tǒng)定容型呼吸機(jī)的轉(zhuǎn)換方式。特點(diǎn)是潮氣量穩(wěn)定，可保證有效通氣量，但設(shè)置不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)通氣不足或通氣過(guò)度，且氣道壓力隨氣道阻力或胸肺順應(yīng)性的變化而變化。因此現(xiàn)代呼吸機(jī)，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換模式時(shí)，多加用吸氣末屏氣，即呼吸機(jī)達(dá)預(yù)設(shè)容量后，并不立刻轉(zhuǎn)換為呼氣，而是持續(xù)至屏氣結(jié)束轉(zhuǎn)換為呼氣，因此其實(shí)質(zhì)是比例轉(zhuǎn)換或時(shí)間轉(zhuǎn)換。
現(xiàn)代定壓型通氣也采用比例轉(zhuǎn)換。與傳統(tǒng)壓力轉(zhuǎn)換型的定壓型呼吸機(jī)相比，其壓力波形為方波，壓力和氣流在肺內(nèi)分布均勻。
4.流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速降至峰值流速的一定比例（多為25%）或一定流速值轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)是壓力較恒定，潮氣量與自主呼吸能力有關(guān)，也受氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的影響。
5.復(fù)合轉(zhuǎn)換。是以上述某一種方式為主，加用其他保護(hù)性措施，當(dāng)超過(guò)一定限度時(shí)則改換方式而發(fā)揮作用，如雙相氣道正壓模式（BIPAP）
五 呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換
1.時(shí)間轉(zhuǎn)換。由預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間（呼吸周期）決定，是控制通氣的轉(zhuǎn)換方式。
2.自主轉(zhuǎn)換。自主呼吸觸發(fā)，使氣道壓力或流量（容積）達(dá)一定數(shù)值觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。在輔助通氣或自主性通氣時(shí)發(fā)揮作用。觸發(fā)水平多可自主調(diào)節(jié)，有時(shí)固定。觸發(fā)機(jī)制以壓力觸發(fā)為多，但流量觸發(fā)穩(wěn)定，敏感度高，應(yīng)用逐漸增多�，F(xiàn)代呼吸機(jī)也出現(xiàn)其他轉(zhuǎn)換方式（如容量、形態(tài)等）。
3.自動(dòng)切換。多為觸發(fā)水平設(shè)置不當(dāng)或外來(lái)因素影響，致氣道壓力降至一定水平即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，可用于檢測(cè)呼吸機(jī)的最大工作頻率。
六 完成機(jī)械通氣的基本要求
1.通氣方向的單一性。保證吸氣時(shí)氣體由呼吸機(jī)進(jìn)入肺臟，而不至于由呼氣口漏出；呼氣時(shí)呼氣口開(kāi)放，氣體從呼氣口排出，而不至于反流入吸氣管道。從而保證有效通氣和通氣模式的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。保障單一性的方法有單向閥或單項(xiàng)活瓣，如簡(jiǎn)易呼吸器、早期呼吸機(jī)。因患者必須克服單向閥的阻力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，而呼出氣流又必須經(jīng)過(guò)阻力明顯增高的單向閥，故顯著影響輔助通氣時(shí)呼吸的觸發(fā)和送氣過(guò)程的完成，應(yīng)用逐漸減少。現(xiàn)代呼吸機(jī)多采用雙氣路，通過(guò)呼氣閥或呼氣活瓣在吸氣期的關(guān)閉和呼氣期的開(kāi)放保障單一性。而B(niǎo)iPAP呼吸機(jī)則通過(guò)持續(xù)氣流完成單一性，即吸氣時(shí)，少部分氣體漏出，但由于較大流量的持續(xù)氣流存在，仍能保障適當(dāng)氣流量進(jìn)入肺內(nèi)，而呼氣時(shí)大部分氣體呼氣孔迅速排入大氣，少部分氣流反流入氣道，但通過(guò)呼氣期持續(xù)氣流的沖洗，又大部分排入大氣。
2.通氣管路的密閉性。保障各種通氣模式的有效通氣量，保障輔助通氣模式的有效觸發(fā)，保障“自主通氣模式”的觸發(fā)、吸氣的維持和吸呼氣的有效轉(zhuǎn)換。
第三節(jié) 機(jī)械通氣方式
機(jī)械通氣方式
1.控制通氣（control ventilation, CV） 通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無(wú)關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。
（1）容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡(jiǎn)稱(chēng)CV。潮氣量、呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比完全由呼吸機(jī)控制。其壓力變化為間歇正壓，現(xiàn)多加用吸氣末正壓，可為容量（比例）或時(shí)間轉(zhuǎn)換。
（2）壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）：分兩種基本類(lèi)型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式；一是時(shí)間或比例轉(zhuǎn)換式，壓力為梯型波或方波，流量為遞減波，后者已逐漸取代前者。
2.輔助通氣（assist ventilation, AV）通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，但自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼時(shí)間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（volume assist ventilation, VAV）和壓力輔助通氣（pressure assist ventilation, PAV）。
3.輔助／控制通氣（A／CV，或A／C） 是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VA／CV，A／C）和定壓型（P-A／CV，或P-A／C）。自主呼吸能力超過(guò)預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過(guò)度或不足，也有利于人機(jī)的配合�，F(xiàn)代呼吸機(jī)多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。
4.間歇指令通氣（intemittent mandatory ventilation, IMV） 上述通氣方式總的特點(diǎn)是：不管自主呼吸次數(shù)多少和強(qiáng)弱，呼吸機(jī)皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對(duì)每次呼吸給予通氣輔助，故稱(chēng)謂持續(xù)指令通氣（continous mandatory ventilation, CMV）。而IMV的特點(diǎn)則是呼吸機(jī)間斷發(fā)揮通氣作用，其壓力變化相當(dāng)于間斷IPPV，每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間是自主呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇強(qiáng)制通氣（VC-IMV,IMV）和壓力控制間歇強(qiáng)制通氣（PC－IMV）。VC－IMV是傳統(tǒng)意義上的間歇強(qiáng)制通氣，每次機(jī)器輸送的潮氣量是恒定的，PC－IMV的自變量則是壓力。
5.同步間歇指令通氣（synchronized intemittent mandatory ventilation, SIMV） 即IMV同步化，特點(diǎn)是呼吸機(jī)皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時(shí)間的后25%。在這段時(shí)間內(nèi)，自主吸氣動(dòng)作可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無(wú)自主呼吸，在下一呼吸周期開(kāi)始時(shí)，呼吸機(jī)按IMV的設(shè)置要求自動(dòng)送氣�，F(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，IMV和SIMV有相同的含義。
6.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換）呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助，壓力為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式之一。但無(wú)自主呼吸患者不能使用；呼吸中樞抑制、神經(jīng)－肌肉嚴(yán)重病變、呼吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高、胸肺順應(yīng)性顯著降低者易發(fā)生通氣不足，也不宜單獨(dú)使用。
7.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continous possitive airway pressure, CPAP） 呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過(guò)程由自主呼吸完成。實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)于PEEP。
須強(qiáng)調(diào)CPAP和PEEP概念有時(shí)有較大的隨意性，比如SIMV＋PEEP模式，呼吸機(jī)若按預(yù)設(shè)潮氣量或壓力送氣，呼氣終末的壓力應(yīng)為PEEP；但呼吸機(jī)若按自主呼吸要求送氣則應(yīng)為CPAP，故有些作者也將SIMV+PEEP稱(chēng)為SIMV＋CPAP（特別是自主呼吸頻率占優(yōu)勢(shì)的情況下）。再比如也有作者將PSV＋PEEP和PSV＋CPAP混用，因?yàn)镻SV既是機(jī)械輔助性通氣，又是自主性通氣，在前者應(yīng)稱(chēng)為PEEP，在后者則應(yīng)稱(chēng)為CPAP。在下面將要描述的BIPAP和APRV也有相似的情況，因此實(shí)際應(yīng)用時(shí)，無(wú)需為CPAP和PEEP的概念糾纏。
8.嘆氣樣通氣（sign） 相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.5-1.5倍，其作用是擴(kuò)張陷閉的肺泡，多在容量輔助／控制通氣時(shí)發(fā)揮作用，部分呼吸機(jī)是通過(guò)增加PEEP（潮氣量不變）達(dá)到嘆氣樣呼吸的作用。
以上為常用的通氣方式。
9.指令分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMV）呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)每分通氣量送氣，若患者自主吸氣量低于預(yù)設(shè)值，不足部分由呼吸機(jī)提供；若無(wú)自主呼吸，則通氣量完全由預(yù)設(shè)每分通氣量決定；若自主呼吸氣量大于或等于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)則停止呼吸輔助。MMV期間的通氣輔助可用各種正壓通氣的形式提供，現(xiàn)趨向于用PSV。MMV可保證給呼吸肌無(wú)力或其他呼吸功能不穩(wěn)定的患者提供足夠的每分通氣量。主要缺點(diǎn)：不能識(shí)別呼吸淺快，可導(dǎo)致VD/VT增大，肺泡通氣量不足。
10.反比通氣（inverse ratio ventilation, IRV） 常規(guī)通氣和自然呼吸時(shí)，吸氣時(shí)間(ti)<呼氣時(shí)間(te)，若設(shè)置ti /te>1，即為IRV。因完全背離自然呼吸的特點(diǎn)，須在控制通氣模式，并完全抑制自主呼吸的情況下設(shè)置，有定壓和定容兩種形式，臨床上常用壓力控制反比通氣(PC-IRV)。 主要優(yōu)點(diǎn)：①ti延長(zhǎng)，氣體分布更均勻；氣體交換時(shí)間延長(zhǎng)，改善氣體交換；氣道峰壓和平臺(tái)也相應(yīng)下降，可預(yù)防氣壓傷。②te縮短，氣道產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，增加FRC，有利于萎陷的肺泡復(fù)張。
主要缺點(diǎn)：①與自主呼吸不能協(xié)調(diào)，需用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑抑制自主呼吸。②ti延長(zhǎng)，肺泡擴(kuò)張時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間）延長(zhǎng)，與PEEP或PEEPi共同作用可加重對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制。③PEEPi在肺泡內(nèi)分布不均，改善換氣功能的效率較低。
11.氣道內(nèi)壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV） 傳統(tǒng)通氣方式的供氣特點(diǎn)是：呼吸機(jī)供氣，使肺組織從較低的容量（FRC）升至較高的肺容量（吸氣末），產(chǎn)生潮氣量。APRV則是通過(guò)周期性釋放氣道壓力（即肺組織從高容積降至低容積）產(chǎn)生潮氣量，屬定壓型通氣模式，實(shí)質(zhì)是CPAP（或PEEP）的周期性降低。若無(wú)自主呼吸，通氣方式完全同壓力控制通氣和反比型壓力控制通氣。若在兩個(gè)水平上皆存在一定的自主呼吸，則為定壓型通氣加雙水平CPAP。如果壓力釋放與自然呼吸同步，則為同步氣道壓力釋放通氣，實(shí)質(zhì)為壓力輔助通氣加雙水平CPAP通氣。若壓力釋放按指令間歇進(jìn)行，則為間歇指令壓力釋放通氣（IM-PRV）。APRV
時(shí)肺泡通氣量的增加取決于釋放容量和釋放頻率。釋放容量由釋放壓力、釋放時(shí)間決定，也與胸肺順應(yīng)性、氣道阻力和自主呼吸強(qiáng)弱直接相關(guān)。
主要優(yōu)點(diǎn)：①通氣輔助取決于自主呼吸頻率，呼吸頻率越快，釋放頻率也越快。②多發(fā)性損傷的連枷胸患者，應(yīng)用APRV可逆轉(zhuǎn)胸壁的部分矛盾運(yùn)動(dòng)。③降低吸氣相肺胞內(nèi)壓。
主要缺點(diǎn)：在PEEP的基礎(chǔ)上進(jìn)行，對(duì)心血管系統(tǒng)影響大；同步性能較差，逐漸被BIPAP形式取代。
以上為少用的通氣方式。
12. 壓力限制通氣（pressure limited ventilation, PLV） 見(jiàn)于Drager Evita呼吸機(jī)，本質(zhì)是容量控制通氣，但吸氣峰壓達(dá)預(yù)設(shè)值后，呼吸機(jī)自動(dòng)減慢送氣流速，在吸氣時(shí)間內(nèi)將預(yù)設(shè)的剩余潮氣量緩慢輸送完畢。故其主要特點(diǎn)同容積輔助／控制通氣，但其壓力相對(duì)恒定。
13.壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（pressure-regulated volune control ventilation, PRVCV） 首先預(yù)設(shè)潮氣量和最高壓力上限，呼吸機(jī)用壓力控制通氣模式，用盡可能小的壓力獲得預(yù)設(shè)潮氣量，從而減少高壓傷的機(jī)會(huì)，方法是：在5cmH2O水平進(jìn)行第一次呼吸，自動(dòng)測(cè)定胸肺順應(yīng)性，并計(jì)算獲得預(yù)設(shè)潮氣量的通氣壓力。其后3次呼吸，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)壓力的75%送氣，如低于預(yù)設(shè)潮氣量，則通氣壓力以3cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)逐漸增加通氣壓力，直至達(dá)預(yù)設(shè)潮氣量；若超過(guò)預(yù)設(shè)潮氣量，也以3cmH2O為單位下降。實(shí)際通氣壓力在PEEP和最高壓力上限之間變化。其實(shí)質(zhì)是壓力控制通氣的調(diào)節(jié)交由微電腦完成，故其在具有壓力控制通氣的特點(diǎn)上，又兼有定容通氣模式的優(yōu)點(diǎn)�？捎糜诟鞣N患者，特點(diǎn)是無(wú)自主呼吸的患者。見(jiàn)于Servo 300型呼吸機(jī)。
14.容積支持通氣（volume surpport ventilation, VSV） 也為Servo 300型呼吸機(jī)的通氣模式。實(shí)質(zhì)是壓力支持容積保證通氣，即在PSV基礎(chǔ)上，由微處理機(jī)測(cè)定壓力－容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)整容積支持（PS）水平，以保證潮氣量的相對(duì)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)方式與PRVCV相同，用于有一定自主呼吸能力的患者。隨著自主呼吸能力的增強(qiáng)，PS自動(dòng)降低，直至轉(zhuǎn)換為自然呼吸；若呼吸能力減弱，呼吸暫停時(shí)間超過(guò)一定數(shù)值（一般為20s），自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVCV。故在具有PSV優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上又兼有定容通氣的優(yōu)點(diǎn)。
15.壓力放大(volume amplification, VA) 見(jiàn)于Bear 1000型呼吸機(jī)，又稱(chēng)為容積保障壓力支持通氣(volume-assured pressure support, VAPS)，實(shí)質(zhì)是容量輔助通氣和壓力支持通氣的復(fù)合，雙氣流共同發(fā)揮作用。其特點(diǎn)為預(yù)設(shè)支持壓力、流速和潮氣量，患者首先按壓力支持通氣方式送氣，通氣過(guò)程中流速下降，流量下降到一定程度可導(dǎo)致吸呼氣轉(zhuǎn)換，若轉(zhuǎn)換時(shí)的流速仍高于預(yù)設(shè)流速，而潮氣量已達(dá)或超過(guò)預(yù)設(shè)值，則為單純壓力支持通氣；若流速下降至預(yù)設(shè)水平，而潮氣量尚未達(dá)預(yù)設(shè)值，則有定容型模式補(bǔ)充，按預(yù)設(shè)流速送氣，直至達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。故VAV兼有兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，能保證最小潮氣量。
以上實(shí)質(zhì)是容積控制（輔助）通氣、壓力控制（輔助）通氣和壓力支持通氣的調(diào)節(jié)向電腦化發(fā)展，使臨床應(yīng)用更為方便，并減少高壓損傷或通氣不足的機(jī)會(huì)。但應(yīng)注意：一類(lèi)模式在兼有另一類(lèi)模式優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也必然同時(shí)喪失其本來(lái)的一些特性，并同時(shí)兼有另一類(lèi)模式的某些缺點(diǎn)；影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的因素較多，特別是呼吸存在的情況下不可能準(zhǔn)確測(cè)定靜態(tài)順應(yīng)性；自主呼吸存在時(shí)，壓力－容積曲線更不能準(zhǔn)確測(cè)定，自動(dòng)調(diào)整參數(shù)在某些情況下可能有較大的誤差。
16.雙相氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BIPAP) 屬定壓型通氣方式，有吸氣壓（或高壓）和呼氣壓（或低壓）兩個(gè)水平，且兩個(gè)壓力的調(diào)節(jié)互不影響。其中p1、t1為高壓和高壓時(shí)間；p2、t2為低壓和低壓時(shí)間。
無(wú)自主呼吸時(shí)，若p2=0、t1t2，為壓力控制反比通氣PC-IRV；p2＞0、t1t2，則為PC-IRV+PEEP。自主呼吸時(shí)，若t2較短，為APRV；t2較長(zhǎng)，則為雙水平CPAP(Bi-CPAP)；p1＝p2，則為CPAP。但它的主要特點(diǎn)是允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上間斷隨意發(fā)生，從而克服了傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，自主呼吸和控制通氣不能并存的缺點(diǎn)，提高人機(jī)配合程度，避免人機(jī)對(duì)抗。
17.自適應(yīng)支持通氣(adaptive support ventilation, ASV) 根據(jù)患者的胸肺順應(yīng)性、氣道阻力和呼吸功，設(shè)置合適的初始通氣參數(shù)。通氣過(guò)程中，呼吸機(jī)自動(dòng)測(cè)定上述阻力和呼吸功的變化，并自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。若病情加重，能逐漸改為以控制通氣為主；若病情好轉(zhuǎn)，則逐漸轉(zhuǎn)為自主呼吸為主，直到脫機(jī)。
18.成比例通氣(proptional assist ventilation, PAV) 傳統(tǒng)呼吸模式是呼吸機(jī)控制病人為主，被通氣者僅能進(jìn)行有限的調(diào)節(jié)；PAV則是被通氣者完全控制呼吸機(jī)，而呼吸機(jī)對(duì)人的呼吸能力進(jìn)行不同比例的放大。例如PAV1:1指吸氣氣道壓1/2由呼吸肌收縮產(chǎn)生，另1/2由呼吸機(jī)給予，故無(wú)論何種通氣水平，患者和呼吸機(jī)各分擔(dān)1/2的呼吸功�；颊咄ㄟ^(guò)改變自主呼吸，用力改變呼吸機(jī)提供的呼吸功大小和通氣量的變化，而呼吸功比例維持不變。
第四節(jié) 機(jī)械通氣的參數(shù)
機(jī)械通氣的參數(shù)
一、通氣壓力
在通氣壓力設(shè)置或監(jiān)測(cè)中經(jīng)常涉及氣道壓、肺胞壓等概念。但呼吸機(jī)的壓力感受器既不在氣道，也不在肺泡，因此無(wú)法直接測(cè)定。大部分壓力感受器在呼吸機(jī)聯(lián)接管路的近患者端，即Y型管附近（個(gè)別也有在遠(yuǎn)端），其顯示的壓力實(shí)質(zhì)是聯(lián)接管路近患者端的壓力。由于聯(lián)接管路短而粗，所以阻力極小，可認(rèn)為其代表大氣道的壓力，壓力變化的最高壓力稱(chēng)謂峰壓。峰壓包括克服氣道黏性阻力和胸肺彈性阻力的兩部分壓力，故在定容型通氣時(shí)，肺泡內(nèi)壓比峰壓要低。在吸氣末若堵塞呼氣口，呼吸機(jī)、聯(lián)接管路、患者形成一密閉容器。在密閉容器內(nèi)，氣流停止流動(dòng)，氣道、肺組織的黏性和慣性阻力皆消失，壓力在各個(gè)部位相等，即此時(shí)氣路壓力與肺泡內(nèi)壓相等，故稱(chēng)謂最大肺泡內(nèi)壓或平臺(tái)壓。在定壓型通氣模式，氣路、氣道、肺泡皆相繼達(dá)到預(yù)設(shè)壓力，故峰壓和平臺(tái)壓相等。呼氣末壓有多種表現(xiàn)形式。呼氣末正壓(PEEP)最常用（可以是零），與峰壓的測(cè)定原理相同，PEEP代表大氣道的呼氣末壓力。在正常肺臟，無(wú)論自然呼吸，還是機(jī)械通氣，其呼氣末肺泡內(nèi)壓力皆降為零，PEEP存在時(shí)，其呼氣末肺泡內(nèi)壓則等于PEEP。在大部分氣道阻塞性疾病和部分肺實(shí)質(zhì)疾病，呼氣結(jié)束，氣道壓力降為零后，肺泡內(nèi)壓不能降為零，稱(chēng)謂內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。其測(cè)定方法則為：將外源性PEEP調(diào)整至零位，呼氣末堵塞呼氣口，又形成一密閉容器，此時(shí)測(cè)定的壓力為內(nèi)源性PEEP。若外源性和內(nèi)源性PEEP皆存在時(shí)，PEEP仍代表呼氣末氣道壓力，而堵塞呼氣口測(cè)定的壓力為真正的呼氣末肺泡壓力，可能不等于外源性PEEP，也不等于內(nèi)源性PEEP。高檔呼吸機(jī)大多能自動(dòng)測(cè)定上述壓力，部分呼吸機(jī)可能不能準(zhǔn)確區(qū)分上述概念，有時(shí)測(cè)定值不準(zhǔn)確。
二、潮氣量
在定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。預(yù)設(shè)值為吸氣潮氣量，監(jiān)測(cè)值可以是吸氣潮氣量，也可以是呼氣潮氣量,隨感受器的位置而變。由于氣體存在動(dòng)態(tài)壓縮，聯(lián)接管路也存在動(dòng)態(tài)擴(kuò)張，只有感受器在近患者端時(shí)，才能準(zhǔn)確代表進(jìn)入人工氣道（或氣管）的潮氣量，否則為實(shí)際進(jìn)入潮氣量和壓縮氣量的總和。若聯(lián)接管路為面罩，還要去掉一部分無(wú)效腔。持續(xù)氣流的存在，可減少死腔；在吸氣初期，可能追加小部分潮氣量。同樣感受器近患者端時(shí)，呼氣潮氣量才能真正代表患者的呼出氣量。
三、呼吸頻率
分預(yù)設(shè)頻率和實(shí)測(cè)頻率。無(wú)論患者自主呼吸的多少，呼吸機(jī)強(qiáng)行完成的呼吸次數(shù)或最低送氣次數(shù)，稱(chēng)謂預(yù)設(shè)頻率。實(shí)測(cè)頻率是呼吸機(jī)實(shí)際送氣次數(shù)或呼吸機(jī)送氣與自主呼吸次數(shù)之和，有些呼吸機(jī)能區(qū)分呼吸機(jī)送氣和自主呼吸送氣。
四、吸氣時(shí)間和吸呼氣時(shí)間比
也分預(yù)設(shè)值和實(shí)測(cè)值（含實(shí)際值），預(yù)設(shè)值僅代表無(wú)自主呼吸時(shí)的工作值，實(shí)際值則為呼吸機(jī)的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間和比例，受實(shí)際呼吸頻率和吸呼氣轉(zhuǎn)換方式影響。注意實(shí)測(cè)值，而不是預(yù)設(shè)值
應(yīng)符合患者的呼吸生理狀態(tài)，不要超出呼吸機(jī)工作范圍。吸氣時(shí)間包括送氣時(shí)間和屏?xí)r間。
五、吸氣流速
包括流量形態(tài)和流速大小，而后者常采用平均流速和峰流速的概念。流速隨流速波形而變，如方波時(shí)，峰流速和平均流速相等；遞減波時(shí)，平均流速遠(yuǎn)低于峰流速。平均流速和送氣時(shí)間的乘積為潮氣量；而潮氣量除以送氣時(shí)間為平均流速。在定容型通氣時(shí)，流速為預(yù)設(shè)值，在定壓型通氣則為監(jiān)測(cè)值。
第五節(jié) 通氣中循環(huán)功能的變化
影響循環(huán)功能的內(nèi)外因素
一、影響循環(huán)功能的機(jī)械通氣因素
1. 通氣參數(shù)。與對(duì)肺損傷的影響相似，通氣參數(shù)對(duì)循環(huán)功能的影響程度也多取決于通氣參數(shù)和壓力－容積曲線的關(guān)系。
（１）PEEP和平臺(tái)壓：PEEP略高于低位拐點(diǎn)時(shí)，可改善肺循環(huán)，而對(duì)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，平臺(tái)壓超過(guò)高位拐點(diǎn)對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的抑制作用都將顯著增強(qiáng)。高水平的PEEP和平臺(tái)壓也可影響腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，并導(dǎo)致腎、腦、肝等重要臟器的靜脈淤血。吸氣末正壓應(yīng)限制在一定的時(shí)間和水平，在定容性通氣模式中，吸氣末正壓時(shí)間是自變量，大小為因變量；定壓性通氣模式，壓力大小為自變量，時(shí)間為因變量，因此在不同通氣模式，其調(diào)節(jié)方法并不一致，大小一般限制在35cmH2O以下，時(shí)間不超過(guò)呼吸周期的15%。
（2）氣道峰壓：用于克服氣道阻力和胸肺的彈性回縮力，前者對(duì)肺泡內(nèi)壓無(wú)影響，故實(shí)質(zhì)上是通過(guò)吸氣末正壓影響循環(huán)功能。
（3）其他參數(shù)：潮氣量過(guò)大使吸氣末正壓增大；吸呼氣時(shí)間比縮短或吸氣時(shí)間延長(zhǎng)致吸氣正壓時(shí)間延長(zhǎng)；流量為遞減波時(shí)，吸氣壓力持續(xù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，皆可加重機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制。
2.通氣方式
（1）控制通氣：完全取代了自主呼吸主動(dòng)擴(kuò)張胸廓和肺泡的作用，對(duì)循環(huán)的抑制作用最強(qiáng)。
（2）輔助通氣：吸氣早期，呼吸肌收縮，并持續(xù)于整個(gè)吸氣過(guò)程，胸廓主動(dòng)擴(kuò)張，胸腔負(fù)壓有一定程度的增加，對(duì)體循環(huán)抑制作用減輕。
（3）間歇指令通氣：存在部分自然呼吸，對(duì)循環(huán)的抑制作用顯著減輕。
（4）自主性通氣：自主呼吸發(fā)揮一定的代償作用，對(duì)循環(huán)功能的抑制作用最弱。
（5）反比通氣：吸氣正壓持續(xù)時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間）延長(zhǎng)，且可伴隨PEEPi，對(duì)循環(huán)功能的抑制作用增強(qiáng)。
二、影響循環(huán)功能的機(jī)體因素
1.初始機(jī)械通氣。機(jī)體從自然呼吸突然過(guò)渡至機(jī)械通氣，胸腔和肺間質(zhì)負(fù)壓迅速減小或轉(zhuǎn)換為正壓，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈回心血流量的減少、肺循環(huán)阻力增加，而機(jī)體常來(lái)不及代償，從而導(dǎo)致左右心室射血量的下降和低血壓，這是機(jī)械通氣導(dǎo)致低血壓的最常見(jiàn)因素；初始通氣常伴隨人機(jī)不配，需鎮(zhèn)靜劑治療，進(jìn)一步降低血壓；初始通氣也常因呼吸機(jī)模式和通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)，導(dǎo)致過(guò)度通氣，進(jìn)一步加重低血壓。對(duì)于上述原因?qū)е碌牡脱獕阂话銦o(wú)需特殊處理，有關(guān)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的增強(qiáng)可在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)；對(duì)不能恢復(fù)的患者則需適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)，如增大吸氣流速、降低潮氣量、降低PEEP、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間等，避免或減少鎮(zhèn)靜劑的用量，加用血管活性藥物，適當(dāng)補(bǔ)充血容量。
2.慢性阻塞性肺病。 多發(fā)生慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，機(jī)體能較好代償，循環(huán)功能較穩(wěn)定。合理通氣后，隨著低氧血癥和高碳酸血癥的改善，肺循環(huán)阻力減小，右心室功能改善，體循環(huán)也改善。故剛開(kāi)始接受機(jī)械通氣，可能有一過(guò)性低血壓外，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)功能紊亂。一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)考慮是否合并并發(fā)癥或通氣壓力過(guò)大。
3.支氣管哮喘。哮喘患者多發(fā)生急性過(guò)度充氣，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，心臟活動(dòng)受限，室間隔向左心室移位，從而抑制全心功能，但由于自主呼吸導(dǎo)致的胸腔負(fù)壓增大，可保障良好的體循環(huán)回流和血壓的穩(wěn)定。但若發(fā)生急性低氧血癥和呼吸性酸中毒，機(jī)體來(lái)不及代償，可嚴(yán)重抑制或損害心功能，發(fā)生低血壓。機(jī)械通氣后，隨著自主呼吸代償作用的消失，回心血流量下降，肺循環(huán)阻力進(jìn)一步增加；而通氣模式或參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，將進(jìn)一步加重肺組織過(guò)度充氣，易導(dǎo)致人機(jī)配合不良，多需鎮(zhèn)靜劑和肌松劑治療，上述因素綜合作用導(dǎo)致低血壓。因此哮喘患者機(jī)械通氣應(yīng)采取小潮氣量、慢呼吸頻率和長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比通氣，甚至PHC（Permit High Carbohemia ，允許性高碳酸血癥通氣），確保肺容量逐漸降低。在不能維持適當(dāng)通氣量的情況下，應(yīng)提高氧濃度和靜脈應(yīng)用堿性藥物。
4.急性呼吸窘迫綜合征 其特點(diǎn)有肺容積嚴(yán)重縮��；嚴(yán)重低氧和高代謝；多為全身炎癥反應(yīng)一部分，容易合并其他臟器的功能損害，機(jī)械通氣不當(dāng)，容易發(fā)生低血壓。適當(dāng)PEEP治療有助于改善肺循環(huán)。
5.左心功能不全和肺水腫 機(jī)械通氣可降低心臟的前后負(fù)荷，應(yīng)用合理有助于改善心功能不全。 胸內(nèi)壓對(duì)肺血流量的影響 靜息狀態(tài)下，自主呼吸時(shí)，吸氣期肺循環(huán)血流約占總血量的9%，呼氣期略減少，約6%。其波動(dòng)幅度受胸內(nèi)壓的影響，負(fù)壓越大，含血量越多，反之亦然。機(jī)械通氣對(duì)肺循環(huán)血量的影響取決于通氣類(lèi)型和通氣模式。通常氣道直接加壓機(jī)械通氣對(duì)肺血容量的影響大于負(fù)壓通氣。在相同的通氣類(lèi)型中，如經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)，氣道峰壓、呼氣末壓或氣道平均壓越大的通氣模式對(duì)肺血容量的影響也越大。以往的研究表明，吸氣壓力為30cmH2O時(shí)，血容量可較自主呼吸時(shí)減少一半，另一半被擠出胸腔，流入四肢和腹腔，血管神經(jīng)反射功能正常時(shí)，可通過(guò)全身血管代償性收縮，使肺血容量恢復(fù)到正常。血管神經(jīng)反射功能較差或血容量不足時(shí)，易出現(xiàn)肺血容量減少，影響通氣與血流灌注比例，甚至出現(xiàn)肺血管I區(qū)和死腔通氣。
負(fù)壓通氣時(shí)，吸氣相對(duì)肺血容量的影響均類(lèi)似于自主呼吸，只是通氣的負(fù)壓較大時(shí)，胸腔負(fù)壓和肺血容量多于自主呼吸，呼氣相肺血容量明顯減少，加用PEEP時(shí)可進(jìn)一步減少。
吸氣的主動(dòng)或被動(dòng)完成對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響起主要作用。但自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，主動(dòng)呼氣的完成也有一定的作用。首先腹肌的收縮增加腹內(nèi)壓，可增加體循環(huán)回流的動(dòng)力。腹內(nèi)壓也可增加膈肌的曲率半徑，增加膈肌吸氣時(shí)的收縮力；使肋骨回縮，增加呼氣動(dòng)力，改善肺組織過(guò)度充氣；而胸廓的回縮也促進(jìn)下一次吸氣時(shí)胸廓的擴(kuò)張。上述變化通過(guò)影響胸內(nèi)壓、肺容積和肺循環(huán)回心血流量影響血流動(dòng)力學(xué)的變化。
三、影響循環(huán)功能壓力指標(biāo)的確定
肺泡內(nèi)壓的變化是影響肺循環(huán)功能（特別是肺泡毛細(xì)血管）的直接原因，而胸腔內(nèi)壓的變化則是影響體循環(huán)的直接原因，對(duì)肺間質(zhì)血管（包括肺外毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈）也有較大程度的影響，因此只要確定整個(gè)呼吸周期肺泡和胸腔的壓力就可確定機(jī)械通氣對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)的影響。整個(gè)呼吸周期的壓力應(yīng)是每個(gè)點(diǎn)的壓力對(duì)時(shí)間積分，因點(diǎn)壓力測(cè)定困難，可用平均肺泡壓和平均胸內(nèi)壓表示。
平均氣道壓 機(jī)械通氣時(shí)，肺泡壓與胸內(nèi)壓的變化有較高的相關(guān)性，常用其中任何一個(gè)壓力指標(biāo)表示機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的影響。但因兩者皆無(wú)法直接測(cè)定，而平均氣道壓(Pmean)與平均肺泡壓有一定程度的相關(guān)性，故臨床應(yīng)用時(shí)，常用平均氣道壓表示。一般認(rèn)為其Pmean小于7cmH2O，對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯影響。
第六節(jié) 呼吸機(jī)治療指征與選擇的時(shí)機(jī)
一．呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的
呼吸機(jī)治療的目的主要為：
1、 維持適當(dāng)?shù)耐饬�，使肺泡通氣量滿(mǎn)足機(jī)體需要。
2、 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。
3、 減少呼吸肌作功。
4、 肺內(nèi)霧化吸入治療。
5、 預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。
二．呼吸機(jī)治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)
成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：
1. 自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。
2. 自主潮氣量小于正常1/3者。
3. 生理無(wú)效腔／潮氣量>60%者。
4. 肺活量<10-15ml/kg者。
5. PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì),或出現(xiàn)精神癥狀者。
6. PaO2<正常值1/3。
7. P(A-a)O2>50mmHg (FiO2=0.21,吸空氣)者。
8. P(A-a)O2>300mmHg (FiO2=1.0,吸純氧)者。
9. 最大吸氣壓力<25cmH2O者(閉合氣路,努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓) 。
10. 肺內(nèi)分流(QS/QT)>15%者。
三．不同病因呼吸衰竭的呼吸機(jī)治療選擇時(shí)機(jī)
上述的呼吸機(jī)治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)，是對(duì)所有呼吸衰竭而言。在不同疾病情況下，機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握也有所差異。
1.上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為吸氣困難或吸呼性困難。治療的關(guān)鍵是解除梗阻或建立人工氣道（如氣管插管或氣管切開(kāi)）。然后再根據(jù)自主分鐘通氣量是否滿(mǎn)足機(jī)體需要而決定是否應(yīng)用呼吸機(jī)。
2.由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率增快、MV增加，治療的關(guān)鍵是提高吸入氧濃度。應(yīng)注意吸入氧濃度應(yīng)逐步提高，以防突然吸入純氧而引起呼吸暫停。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應(yīng)給予呼吸機(jī)治療。
3.由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性缺氧、進(jìn)行性呼吸性酸中毒、氣體交換障礙。在吸入氧濃度達(dá)到60%的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2>45mmHg ,pH<7.3，應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療。
4.由鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞的抑制尚不嚴(yán)重時(shí)，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道通暢，早期開(kāi)始呼吸機(jī)通氣。
5.慢性阻塞性肺疾患(COPD)或慢性神經(jīng)肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭惡化時(shí)，主要表現(xiàn)為缺氧、呼吸性酸中毒、意識(shí)障礙。在吸氧過(guò)程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重，PaO2仍<45mmHg，RR>30次／分，或pH<7.25，應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣。
6.神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點(diǎn)為呼吸驅(qū)動(dòng)力不足，如最大聽(tīng)氣負(fù)壓不足25cmH2O或肺活量<15ml/kg，或RR>30次／分，均應(yīng)開(kāi)始用呼吸機(jī)。
四．呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證
凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)格地說(shuō)，用呼吸機(jī)治療沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證。但對(duì)于一些特殊疾患，應(yīng)采取一些必要的處理才能進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣或者采取特殊的通氣方式，否則將給病人帶來(lái)不利。
1．大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息，不宜立即用呼吸機(jī)正壓通氣。因?yàn)闅獾辣谎獕K或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復(fù)帶來(lái)不利。應(yīng)首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣。但也不能長(zhǎng)時(shí)間抽吸而加重缺氧，可以在開(kāi)放氣道后抽吸5-10s，用簡(jiǎn)易呼吸器緩慢、低壓通氣幾次后再抽吸。對(duì)于肺、氣道持續(xù)出血者，可以采用頭低位通氣，以防血液流入小支氣管。另一種方法可以在采用高頻通氣的同時(shí)進(jìn)行氣道抽吸。總的原則是，努力做到既避免或減少
氣道阻塞又能盡可能保證通氣量供給。
2．伴有肺大泡的呼吸衰竭 伴有肺大泡的病人，機(jī)械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力性氣胸。這類(lèi)病人用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：
（1） 呼吸機(jī)前盡量弄清楚肺大泡的程度、范圍、有無(wú)自發(fā)性氣胸的病史及平時(shí)咳嗽的程度。
（2） 正壓通氣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低正壓，并將壓力限制適當(dāng)調(diào)低。
（3） 用正壓通氣過(guò)程中要嚴(yán)密觀察胸廓的起伏和病情的變化，尤其是要經(jīng)常聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，以及早發(fā)現(xiàn)氣胸的發(fā)生。如果發(fā)生氣胸，應(yīng)盡快進(jìn)行閉式胸腔引流。
（4） 可以采用高頻通氣，以減少氣胸發(fā)生的可能。
（5） 避免使用呼氣末正壓（PEEP）。
3．張力性氣胸病人 已有肺破裂張力性氣胸的病人，一定要先采取閉式胸腔引流后再進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，否則將加重氣胸的程度。若為胸壁外傷所致的張力性氣胸，可以先行正壓通氣，同時(shí)行進(jìn)行閉式胸腔引流。
4．心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 過(guò)去認(rèn)為心肌梗塞病人忌用呼吸機(jī)，因能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心排血量減少和血壓下降�，F(xiàn)在認(rèn)為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)積極給予呼吸機(jī)治療。但要選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞�，可用低壓或高頻通氣，將機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響降到最低程度，并且嚴(yán)密觀察病情的變化，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。
第七節(jié) 臨床常用的通氣模式及選擇
一、臨床常用的通氣模式及其特征、適應(yīng)證
隨著呼吸機(jī)的不斷更新及完善，通氣模式越來(lái)越多，目前已達(dá)20余種，以下只介紹臨床常用的幾種，供合理選擇。
1、間歇正壓通氣(IPPV, Internitent Positive Pressure Ventilation) 是臨床出現(xiàn)最早，應(yīng)用最廣泛的通氣模式，也是最基礎(chǔ)的通氣方式，其他許多方式均在此基礎(chǔ)上的改良與發(fā)展，此亦稱(chēng)機(jī)械控制通氣(Control Mandatory Ventilation, CMV)。
概念：呼吸機(jī)全然不顧病人呼吸狀況（有無(wú)或強(qiáng)弱），按預(yù)設(shè)的潮氣量(TV)或壓力(P)、呼吸頻率(RR)、吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間的比例(I/E)等參數(shù)給予病人氣道作間歇性正壓通氣。通氣量及通氣方式完全取決于呼吸機(jī)，而與病人自身呼吸無(wú)關(guān)。
分類(lèi)：其分為定容型(CMV)、定壓型(PCV)。
定容式IPPV(CMV)特點(diǎn)：
（１） TV恒定(預(yù)設(shè))。若患者的胸肺順應(yīng)性（C, Compliance）或氣道阻力(Raw,airway resistance)改變，也能保證恒定的通氣量。
（２） 在恒量通氣中，因氣道壓和氣流速度會(huì)隨Raw、C變化而改變，易發(fā)生氣道高壓，從而存有氣壓傷的危險(xiǎn)。
（３） 操作中只需預(yù)設(shè)VT，RR，I/E或加用吸氣平臺(tái)，即吸氣末停頓，其時(shí)限應(yīng)<15%的吸氣時(shí)間(Ti)，并調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2%)。操作簡(jiǎn)便。
（４） 呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換，常采用時(shí)間切換（以I/E形式完成）。
（５） 主要用于自主呼吸驟�；蜃灾骱粑⑷趸颊叩男姆螐�(fù)蘇，若自主呼吸逐漸恢復(fù)極易發(fā)生人－機(jī)對(duì)抗，應(yīng)及時(shí)調(diào)整模式，或改用SIMV或PSV等模式。
PCV(定壓式IPPV)特點(diǎn)：
（１） 因預(yù)設(shè)了吸氣峰壓（吸氣期最高壓力），故壓力恒定，可避免氣壓傷。
（２） 在PCV通氣期間，若Raw上升或胸肺C下降，可發(fā)生通氣量不足，所以需有TV監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。
（３） 操作亦簡(jiǎn)便，只需設(shè)吸氣峰壓，RR，I/E，并調(diào)節(jié)FiO2%等，其余特點(diǎn)同定容式。但隨著PCV的出現(xiàn)，定壓式IPPV已不采用。
2、輔助通氣(Assist Ventilation, AV)。壓力或潮氣量由呼吸機(jī)決定（預(yù)先設(shè)定），但由自主呼吸觸發(fā)，而RR、I/E均由自主呼吸自行調(diào)節(jié)。所以AV為“控制模式的同步化”，AV也可分為容量輔助通氣(VAV, Volume Assist Ventilation)和壓力輔助通氣(P-AV, Pressure Assist Ventilation)。這種方式體現(xiàn)在具體的模式中。
3、輔助／控制通氣(A/C)，是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分為定容式(V-A/C)和定壓式(P-A/C)。呼吸機(jī)預(yù)設(shè)恒定的潮氣量，I/E，及“背景頻率”RR。背景頻率是指呼吸機(jī)工作的最低頻率，以保障最低的通氣量。當(dāng)自主呼吸頻率＜“背景”頻率，呼吸機(jī)就按照預(yù)定的TV、I/E、背景頻率送氣，此則為控制性通氣；若自主呼吸能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸頻率＞背景頻率時(shí)，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)的TV、I/E、自主頻率通氣，此乃輔助性通氣。
A/C通氣方式，在心肺復(fù)蘇、呼吸中樞嚴(yán)重抑制者中為首選，在COPD、N-M接頭性疾病中也較常用，但在肺實(shí)質(zhì)性或肺間質(zhì)性疾病中則不宜使用，倘若使用，則應(yīng)合理調(diào)節(jié)參數(shù)，并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以抑制淺快的自主呼吸，減少人－機(jī)對(duì)抗。
A/C模式下的參數(shù)調(diào)節(jié)。
（１） 觸發(fā)靈敏度。因?yàn)橛|發(fā)水平的設(shè)置、觸發(fā)后呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間是影響呼吸機(jī)工作及人－機(jī)配合程度的主要因素，所以靈敏度設(shè)定既要達(dá)到最容易觸發(fā)、又不要引起假性觸發(fā)目的。觸發(fā)窗應(yīng)在呼吸周期后的25%左右。若設(shè)定值過(guò)低，會(huì)引起假觸發(fā)；若過(guò)高則難以觸發(fā)。一般選擇在-1~-2cmH2O左右。當(dāng)自主呼吸較弱時(shí)，因吸氣無(wú)力，氣道內(nèi)壓較高，靈敏度可設(shè)定在0左右；若自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，可設(shè)定在-3cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則雷同，一般在+5(L/S)左右。須知，許多因素，如氣道峰壓的高低、氣路管道中積水或有分泌物均會(huì)影響觸發(fā)靈敏度。 （２） TV。為克服氣體在聯(lián)接管路中的動(dòng)態(tài)壓縮（約2-3ml/cmH2O）和較低TV可能導(dǎo)致低位肺泡陷閉、微小肺不張、肺順應(yīng)性減退，故強(qiáng)調(diào)使用大于自然呼吸時(shí)的TV量，一般為10~15ml/kg，并可適當(dāng)應(yīng)用sign（嘆氣）功能（為2倍的TV量）或PEEP。但COPD、肺過(guò)度充氣時(shí)，不存在肺泡的陷閉，應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用低TV，一般6-8ml/kg；肺纖維化變及肺實(shí)變，使肺容積縮小，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中等VT量，一般8-12ml/kg。但后二者不可使用sing功能。此外自主呼吸較強(qiáng)的患者TV量應(yīng)低于自主呼吸較弱的患者。因?yàn)樽灾骱粑^強(qiáng)患者，機(jī)體有一定代償能力，克服肺泡陷閉的能力較強(qiáng)，氣道壓低，動(dòng)態(tài)壓縮量小，故在完成同樣肺泡通氣量(VA)所需的VT量要比自主呼吸較弱者為低。
（３） RR�！氨尘邦l率”的設(shè)定應(yīng)參考呼吸功能的強(qiáng)弱。呼吸中樞嚴(yán)重受抑或合并嚴(yán)重的呼吸肌疲勞時(shí)，就以控制性通氣為主，“呼吸頻率”應(yīng)設(shè)定較快，一般14-18次／分，以維持合適的動(dòng)脈血?dú)馑�；COPD嚴(yán)重肺氣腫者，RR應(yīng)減慢，一般在10-12次／分；ARDS、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等肺容積縮小者，RR宜快，一般20-24次／分。對(duì)于有一定自主呼吸功能者，“背景頻率”最低也應(yīng)在10次／分左右，以防止通氣量不足。
（４） I/E。在氣道、肺組織基本正常的患者，與自然呼吸相似，一般選擇1:2；阻塞性通氣功能障礙者就適當(dāng)延長(zhǎng)，可選擇1:2.5；限制性通氣功能障礙者應(yīng)適當(dāng)縮短，一般選擇1：1-1.5。ARDS等個(gè)別情況下可采用反比通氣，并加用PEEP、吸氣平臺(tái)等措施。
4、間歇指令通氣(IMV, intermittent mandatory ventilation)與同步間歇指令通氣(SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation)。IMV指在病人自主呼吸的過(guò)程中，由呼吸機(jī)間斷性給予正壓通氣(IPPV)。在IPPV中，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量(TV)間歇通氣的頻率(RR)及吸呼時(shí)間比(I/E)工作。在每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間，存有不受呼吸機(jī)模式及參數(shù)影響的自主呼吸，但自主吸氣的氣流仍由呼吸機(jī)中持續(xù)大流量(70-90升／分)恒流供給。這由呼吸機(jī)中特殊裝置（持續(xù)氣流系統(tǒng)或按需氣流系統(tǒng)）來(lái)完成。由此可見(jiàn)，整個(gè)通氣＝自主呼吸＋I(xiàn)PPV。每分通氣量：MV=MVm(機(jī)械)＋MVs(自主)�，F(xiàn)代呼吸機(jī)，IMV與SIMV通用。IMV可采用定容式，亦可采用定壓式，即C-SIMV，P-SIMV。
SIMV：在病人自主呼吸過(guò)程中，通過(guò)預(yù)設(shè)RR，達(dá)到間隔一定時(shí)間給予同步性一次正壓通氣
(SIPPV)。自主呼吸的RRs、VTs當(dāng)然由病人自我調(diào)節(jié)而定；而在同步性IPPV中，RRm、TVm均通過(guò)預(yù)設(shè)來(lái)完成。RRm在6-12次／分，TV在400ml左右，IPPV的啟動(dòng)由自主呼吸觸發(fā)。所謂SIMV就是對(duì)自主呼吸加以預(yù)調(diào)TV或P的加強(qiáng)通氣，對(duì)某些自主呼吸不加干涉。間隔時(shí)間由預(yù)設(shè)的RRm決定，如RR為8次／分，病人總頻率20次／分，則完全性自主呼吸為12次，機(jī)械加強(qiáng)性通氣8次，加強(qiáng)性通氣都與自主呼吸同一步調(diào)進(jìn)行，無(wú)對(duì)抗性，因?yàn)镮PPV的啟動(dòng)由自主呼吸觸發(fā)。若同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸或自主呼吸極弱而不能觸發(fā)，當(dāng)觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)，呼吸機(jī)也會(huì)給一次正壓通氣。這樣就無(wú)人機(jī)對(duì)抗。觸發(fā)窗一般占IPPV周期的25%，且位于正壓通氣之前。如正壓通氣的頻率10次／分，呼吸周期則為60?10=6(秒／次)，觸發(fā)窗則為6?25%=1.5（秒），即在6s后的1.5s內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)給予一次正壓通氣。假如1.5s內(nèi)因呼吸驟停，無(wú)自主呼吸，則在6s結(jié)束的時(shí)刻呼吸機(jī)也會(huì)給予一次正壓通氣，這樣就保證了有效通氣。由此，對(duì)于自主呼吸有驟�？赡艿幕颊�，間歇呼吸頻率不宜太少，否則無(wú)法保證有效通氣。但預(yù)設(shè)頻率過(guò)高，會(huì)抑制自主呼吸，一般在8-12次。
SIMV 的優(yōu)點(diǎn)：
(1) 其為自主呼吸與IPPV的有機(jī)結(jié)合，既可保證有效通氣量，又避免通氣過(guò)度。
(2) SIMV通過(guò)部分機(jī)械通氣減少呼吸功，又通過(guò)部分自主呼吸使呼吸肌得到鍛煉，避免廢用性萎縮，故SIMV常為脫機(jī)前的過(guò)渡。
(3) SIMV無(wú)人－機(jī)對(duì)抗，病人依從性好，甚至依賴(lài)。
(4) SIMV可與CPAP等，用于治療ARDS等急性肺損傷性疾病，其可改善肺內(nèi)氣體分布與V/Q比例失調(diào)。
(5) 若病情惡化，自主呼吸微弱或暫停，SIMV可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為CMV行有效指令通氣，避免窒息。
對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，發(fā)生氣壓傷機(jī)會(huì)也較小。
(7) 在SIMV中若使用低頻(＜10次／分)，則時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免自主呼吸頻率增加，造成呼吸肌疲勞，必要時(shí)可加用PSV（壓力支持通氣）。
SIMV適應(yīng)證：(1)脫機(jī)前過(guò)渡：在維持A血?dú)饣菊Ｇ疤嵯拢饾u減少RR，1－4h按1-3次／分遞減，若RR在2-4次／分左右，能維持A血?dú)鈖H>7.30，且能穩(wěn)定24h則可脫機(jī)。(2)治療各種原因的急慢性呼衰。
5、壓力支持通氣(PSV, pressure support ventilation)。
為一種輔助通氣。在自主呼吸前提下，每次吸氣都能獲得由呼吸機(jī)提供的壓力支持（預(yù)調(diào)的峰壓力），以增強(qiáng)患者的吸氣能力。由自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)后的呼吸機(jī)就按預(yù)設(shè)的壓力維持通氣，當(dāng)氣道壓達(dá)預(yù)設(shè)的峰壓后，吸氣流速便迅速下降，降至峰流速的25%時(shí)，流量感受器被觸發(fā)，送氣停止，病人由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。
PSV對(duì)生理學(xué)效應(yīng)的特點(diǎn)：
(1) 對(duì)通氣量的影響。在一定范圍內(nèi)，支持壓力的上升或下降可引起TV和RR的相應(yīng)變化，但患者本身具有較強(qiáng)的自主呼吸，在自我調(diào)節(jié)下，可保持通氣量基本不變，潮氣量大小主要取決于PSV所設(shè)定的峰壓和自主呼吸的強(qiáng)度。當(dāng)壓力<20cmH2O時(shí)，TV的大部分由自主呼吸完成；當(dāng)所設(shè)壓力>30cmH2O時(shí)，TV的大部分由呼吸機(jī)完成，所以PSV相當(dāng)于同步間歇正壓通氣（SIPPV）。但對(duì)慢性呼衰者，PaCO2可維持在較高水平，然而pH能保持正常。
(2) 對(duì)氣體分布和對(duì)V/Q比例的影響：PSV中允許自主呼吸存在，并輔助加強(qiáng)自主呼吸，即自主呼吸影響每一次通氣，故其對(duì)氣體分布、改善V/Q比例較SIMV效率更高。
(3) 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：其與SIMV類(lèi)似，平均氣道壓低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。
(4) 氣壓傷。PSV因自主呼吸調(diào)節(jié)每一次通氣，改善呼吸形式，故同步性最好，無(wú)人－機(jī)對(duì)抗，幾無(wú)氣壓傷發(fā)生。
(5) PSV乃是吸氣壓力輔助通氣，故能有效克服氣道阻力，由此呼吸作功減少，有利于呼吸肌的
恢復(fù)。
PSV缺點(diǎn)：
(1) PSV不能對(duì)呼吸動(dòng)力進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)定，需加用特殊的屏氣裝置和計(jì)算程序，所以通常情況下較難設(shè)定準(zhǔn)確的支持壓力。因自主呼吸和支持壓力的調(diào)節(jié)均有一定范圍，故若預(yù)設(shè)壓力過(guò)低，也會(huì)發(fā)生通氣不足，尤其是氣道阻力顯著增高者；若預(yù)設(shè)壓力過(guò)高也會(huì)發(fā)生通氣過(guò)度而出現(xiàn)呼堿。
(2) PSV為自主性通氣，呼吸機(jī)的觸發(fā)、吸氣的維持以及吸呼氣的轉(zhuǎn)換均取決于自主呼吸，因此無(wú)自主呼吸或很弱者不能應(yīng)用PSV；呼吸肌極度疲勞患者，應(yīng)用PSV后將出現(xiàn)RR的顯著減慢，故也不宜使用，氣道阻力顯著增高的患者，將顯著延遲PSV的觸發(fā)、縮短呼吸機(jī)送氣時(shí)間、延遲呼氣轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致人機(jī)配合不良和通氣不足，故也不能使用。
PSV的臨床應(yīng)用：
(1) 對(duì)具有一定呼吸能力的呼吸衰竭者是最常用的模式，可直接過(guò)渡到脫機(jī)。
(2) 用于脫機(jī)的過(guò)渡期，PSV時(shí)，呼吸機(jī)可支持患者每一次呼吸，自主呼吸也可對(duì)每一次呼吸進(jìn)行調(diào)整，有利于輔助通氣向自主通氣平穩(wěn)過(guò)渡；隨著支持壓的下調(diào)，自主呼吸作功逐漸增加。當(dāng)PSV壓力為5-10cmH2O時(shí)，其作用僅相當(dāng)于克服按需閥及氣管插管的阻力，也就是患者能在無(wú)人工氣道下進(jìn)行自然呼吸，當(dāng)pH>7.30，F(xiàn)iO2<40%時(shí)，即可脫機(jī)。
(3) 改善呼吸肌疲勞的通氣模式PSV使用最多。但極度疲勞者不宜用。
PSV參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)：
大多數(shù)情況下，只需設(shè)定觸發(fā)靈敏度和支持壓力，極為方便。靈敏度設(shè)定同A/C與SIMV模式。壓力觸發(fā)多用-1~-2cmH2O。流量觸發(fā)多用+5(L/S)左右。壓力<35cmH2O，多用15-25cmH2O。壓力具體設(shè)定可在床邊調(diào)節(jié)，因?yàn)镻SV壓力升高，迅速表現(xiàn)為呼吸作功減少，潮氣量增大，呼吸頻率減慢，并在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，因此可根據(jù)這種呼吸形式的變化，每隔數(shù)分鐘調(diào)節(jié)一次壓力，直到呼吸形式達(dá)到滿(mǎn)意水平。比如，當(dāng)COPD等氣道阻塞性患者，出現(xiàn)深而慢的呼吸，限制性疾病者出現(xiàn)適度的淺而快的呼吸，同時(shí)患者這種呼吸形式比較平穩(wěn)，胸腹運(yùn)動(dòng)同步，輔助呼吸肌活動(dòng)消失（三凹征），則說(shuō)明支持的壓力已足夠，即以此固定，等病情好轉(zhuǎn)以后再逐漸下調(diào)。
6、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP, continuous positive airway pressure)
概念：在自主呼吸過(guò)程中，無(wú)論吸氣相還是呼氣期均能獲得呼吸機(jī)提供的正壓氣流，即呼吸機(jī)只提供一個(gè)恒定壓力（預(yù)設(shè)壓力），而呼吸由患者自主完成。它在氣道壓力方面與PEEP相似，但與IPPV不同，后者只是在吸氣相獲得正壓，呼氣相壓力為0。具體說(shuō)，患者通過(guò)呼吸機(jī)中的按需活瓣或快速、持續(xù)的正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，因正壓氣流＞自主吸氣壓氣流，故吸氣相為正壓；因呼氣活瓣對(duì)呼出氣流起一定阻力作用，故呼氣相氣道壓也＞大氣壓，從而呼氣相也為正壓。從而使吸氣相、呼氣相壓力均＞大氣壓，且呼吸機(jī)能維持氣道壓基本穩(wěn)定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。
CPAP優(yōu)點(diǎn)：(1)因持續(xù)正壓氣流＞自主吸氣壓，故吸氣省力，呼吸作功少，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)；此外，可直接使用面罩行無(wú)創(chuàng)通氣，簡(jiǎn)便易行，多用于脫機(jī)前過(guò)渡，也可與SIMV，PSV，MMV合用，起輔助通氣作用。(2)因呼氣也為正壓，起到PEEP（呼氣末正壓）模式作用，即可防止小氣道(d<2mm)和肺泡萎陷，增加功能殘氣量(FRC)，降低肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)，從而提高PaO2。
缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)壓，影響靜脈血流回心量以及易引起氣壓傷。
適應(yīng)證：適用于呼吸中樞功能正常有自主呼吸者，作為輔助通氣；凡是因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥如ARDS等；非心源性，心源性急性肺水腫者均可使用，但對(duì)氣道阻塞者的低氧血癥則效果差，CPAP可與SIMV，MMV，PSV合用。
參數(shù)設(shè)定：CPAP用于自主呼吸的輔助通氣，只設(shè)定壓力即可。插管病人宜從2-5cmH2O壓力漸升至10-15cmH2O，最高不宜＞25cmH2O；使用面罩者，一般壓力設(shè)定在2-10cmH2O，最
高不＞15cmH2O，以免發(fā)生胃擴(kuò)張、惡心，嘔吐，腮腺炎，鼻腔炎及淚囊炎。
CPAP與PEEP區(qū)別：
CPAP PEEP
壓力產(chǎn)生方式 由吸氣端提供的高速氣流，配合阻力呼氣系統(tǒng)而產(chǎn)生。 由呼氣端的限壓水柱、彈簧或球囊活瓣產(chǎn)生。
正壓存在時(shí)相 呼氣相呈靜態(tài)正壓，吸氣相不定，呈動(dòng)態(tài)正壓。 吸、呼相均呈正壓。 呼吸作功 相對(duì)較大 相對(duì)較小
胸內(nèi)壓波動(dòng) 大 小
TV量 相對(duì)較小 相對(duì)較大
CO2重吸收 有 無(wú)
CO2排出量 較少 較多
7、呼氣末正壓通氣(PEEPV, positive end-expiratory pressure ventilation)
(1)PEEPi（內(nèi)源性呼氣末正壓）概念：
正常肺在自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，吸氣相氣道擴(kuò)張，阻力減少，氣流速度快；呼氣相時(shí)氣道回縮，阻力增加，呼氣流速減慢。但由于呼氣時(shí)間較長(zhǎng)，故肺內(nèi)氣體能充分排出。在呼氣末肺組織恢復(fù)正常功能殘氣位，使肺的彈性回縮力與胸廓的彈性擴(kuò)張力處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，呼氣流速降為零，肺內(nèi)壓等于大氣壓。若肺組織的彈性回縮力＞胸廓彈性回縮力，呼氣末仍可存在呼出氣流，則肺泡壓＞大氣壓，此稱(chēng)內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。
(2) PEEPi：形成：COPD緩解期，氣道阻塞緩慢進(jìn)展，肺泡代償性擴(kuò)張，功能殘氣位增大（上移），自主呼吸在較高的肺容積水平上進(jìn)行，氣體仍可充分呼出，呼氣末壓力可降至零；但在其急性加重期，因感染、呼吸道平滑肌痙攣、呼吸道分泌物增多或引流不暢，使氣道阻力短期內(nèi)明顯增加，肺組織來(lái)不及代償，便形成PEEPi；哮喘急性發(fā)作時(shí)，呼出氣流受阻，呼氣末流速不能降為零，也會(huì)形成PEEPi；在COPD中，若氣道的完整性受到破壞，或因肺組織的破壞導(dǎo)致彈力纖維張力下降，皆可使等壓點(diǎn)（大氣壓向氣道內(nèi)流動(dòng)與呼出氣向外流動(dòng)地壓力平衡點(diǎn)）上移，使吸氣期氣道擴(kuò)張，呼氣期閉合，氣體不能充分排出，形成PEEPi；ARDS及心源性肺水腫等，呼吸頻率加快，吸呼氣時(shí)間比縮短，則使呼氣時(shí)間縮短最明顯，呼出氣流受阻，也形成PEEPi。
(3) PEEPi后果：①功能殘氣量增加，V／Q比例失調(diào)。②吸氣觸發(fā)困難，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。③壓力分布不均，肺內(nèi)分流增加。
(4) PEEP概念：吸氣由病人自主產(chǎn)生或由呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助安裝在呼氣端管道上的限制氣流活瓣，使氣道壓＞大氣壓，即呼氣終末氣道內(nèi)壓＞零。
(5) PEEP作用：對(duì)抗PEEPi，擴(kuò)張陷閉肺泡，改善V/Q，減少肺內(nèi)流，減輕肺損傷，降低氣道阻力，顯著提高PaO2。
PEEP能對(duì)抗PEEPi，擴(kuò)張陷閉的肺泡，并維持陷閉肺泡的擴(kuò)張。ARDS中肺組織大體上存在正常、陷閉和實(shí)變?nèi)N變化。正常肺泡組織有完善換氣功能，無(wú)需治療；實(shí)變肺區(qū)無(wú)法通氣，是導(dǎo)致頑固性低氧血癥的主要原因；在實(shí)變區(qū)與正常區(qū)之間為輕度病變區(qū)，吸氣時(shí)擴(kuò)張通氣，呼氣期完全回縮呈動(dòng)態(tài)陷閉；陷閉區(qū)導(dǎo)致間歇性分流和嚴(yán)重低氧血癥，肺血管反射性收縮和肺循環(huán)阻力增高，切變力損肺。所以PEEP治療ARDS主要消除陷閉壓。若PEEP水平足夠大，使陷閉肺泡基本開(kāi)放，可消除間歇性分流，從而最大限度地提高氧分壓；氧分壓迅速提高，反射性擴(kuò)張肺血管，降低血管阻力；同時(shí)顯著減輕切變性肺損傷，包括消除肺泡周期性開(kāi)放的切變力。即陷閉區(qū)與正常肺區(qū)，陷閉區(qū)與實(shí)變區(qū)之間因順應(yīng)性不同而產(chǎn)生切變力損傷。同時(shí)PEEP能提高功能殘氣量，減輕肺水腫，使水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)擴(kuò)散，水分的重新分布有利于改善氧合作用（間質(zhì)區(qū)不影響氣體彌散），故改善了肺水腫，改善了V/Q比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，并保護(hù)了肺組織。
PEEP的選擇
1) 哮喘治療的PEEP宜選擇低水平，一般選擇3-5cmH2O，多不超過(guò)5cmH2O。因支氣管哮喘以氣道阻塞、PEEPi和肺過(guò)度充氣為主要改變，換氣功能相對(duì)較好，所以應(yīng)用PEEP對(duì)其換氣功能無(wú)價(jià)值，但可機(jī)械性擴(kuò)張氣道、降低氣道阻力，對(duì)抗PEEPi、改善呼吸觸發(fā)和同步性。然而，其可能增加肺泡內(nèi)壓，使肺過(guò)度充氣，故以能對(duì)抗PEEPi的壓力而不增加肺泡壓為原則，所以一般選擇低水平PEEP。
2) COPD：以氣道陷閉、PEEPi及肺過(guò)度充氣為主要改變，且在氣道陷閉與氣道阻力增高中，前者所占比例較大，同時(shí)其換氣功能也相對(duì)較好，故PEEP以擴(kuò)張氣道陷閉為主，兼顧對(duì)抗PEEPi及降低氣道阻力為原則，一般選用中等水平的PEEP，即PEEP選擇在PEEPi的50%-75%之間，大約8-12cmH2O，對(duì)自主呼吸較強(qiáng)者PEEP可在較低水平即8-10cmH2O左右，最佳PEEP位于壓力－容積曲線的低位拐點(diǎn)。臨床上PaO2在60-70mmHg，F(xiàn)iO2在60%以下者盡可能用低的PEEP，以免發(fā)生氣壓傷。
3) ARDS等PEEP選擇：主要以對(duì)抗陷閉肺泡、PEEPi為主。以前主張選用較高水平PEEP。理論上維持肺泡陷閉的擴(kuò)張壓力即跨肺壓為20cmH2O，過(guò)低則不能擴(kuò)張。若選擇高水平PEEP(20-30cmH2O)，可使分流量下降20%以下，氧分壓顯著提高，在ARDS肺水腫中，因?yàn)檠装Y首先導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷，引起通透性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致血漿外滲入間質(zhì)，因壓力有限，而不能滲入肺泡內(nèi)，而在肺泡表面周?chē)e聚，使肺泡陷閉，加上II型細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致肺泡陷閉而實(shí)變，所以實(shí)變區(qū)多為肺泡的陷閉區(qū)，只有當(dāng)肺泡壁破壞，間質(zhì)中水分才逐漸滲入肺泡而發(fā)生實(shí)變。但過(guò)高PEEP極易發(fā)生氣壓傷。故一般選擇在8-12cmH2O左右，多不超過(guò)15cmH2O.
(7)PEEP的禁忌癥：①重度肺損傷、氣胸及支氣管胸膜瘺患者。②心功能?chē)?yán)重不全、低血容量及休克患者。
8、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP, Bi-level positive airway pressure)
(1) 概念：在自主呼吸過(guò)程中，呼吸機(jī)分別以不同水平的正壓氣流予吸氣相和呼氣相通氣，故稱(chēng)雙水平氣道正壓通氣。具體說(shuō)，在呼氣相，恒定低氣壓（預(yù)先設(shè)定）氣流存在，維持氣道持續(xù)正壓(CPAP)水平，多余氣體通過(guò)呼氣閥排出。在此過(guò)程中若管道出現(xiàn)漏氣或出現(xiàn)自主吸氣，而使氣道壓低于設(shè)定的CPAP水平，則呼氣閥關(guān)閉或減少排氣，氣道持續(xù)氣流的壓力水平仍保持在設(shè)定的CPAP水平上；若氣道水平高于設(shè)定的CPAP，則呼氣閥排氣增多，以此保持呼氣相正壓的恒定。同理，吸氣相也恒定地保持在高壓水平（預(yù)先設(shè)定）。吸氣相與呼氣相的轉(zhuǎn)換同傳統(tǒng)的按需閥的轉(zhuǎn)換。因?yàn)樵谖鼩庀嗯c呼氣相，按需閥與呼氣閥皆處于可變的開(kāi)放狀態(tài)，所以能按需要并維持所設(shè)正壓水平的恒定。這與通常機(jī)械通氣時(shí)呼氣閥在吸氣期完全關(guān)閉和呼氣期完全開(kāi)放的狀態(tài)完全不同。其比較符合人的生理狀況。。
(2) 特點(diǎn)：
1)其為以壓力支持為特征的一種輔助通氣方式，尤其是吸氣相、呼氣相均能允許不同水平的正壓氣流存在，也允許自主呼吸的存在，比較符合生理狀況。
通常輔助通氣方式在機(jī)械指令性通氣的吸氣期不允許自主呼吸存在，當(dāng)一旦出現(xiàn)自主吸氣，也無(wú)法提供額外氣流，從而使患者出現(xiàn)吸氣困難，并引起氣道壓力迅速下降；當(dāng)一旦出現(xiàn)自主呼氣時(shí)，因呼吸機(jī)處于吸氣工作狀態(tài)，呼氣閥不能迅速開(kāi)放，呼吸機(jī)照常送氣則與患者的呼氣重迭，故可導(dǎo)致氣道壓劇烈升高，由此肺胞壓、肺泡切變力驟增，而導(dǎo)致肺損傷。同樣，在呼氣相一旦出現(xiàn)自主吸氣，也會(huì)再現(xiàn)吸氣時(shí)相的吸氣不足和吸氣困難�？v然，部分呼吸機(jī)也有持續(xù)氣流裝置，也可部分緩解呼氣時(shí)相的吸氣不足，但由于氣流量較小，對(duì)吸氣時(shí)相無(wú)任何作用。例如SIMV通氣，在呼氣期，雖能提供足夠大的持續(xù)氣流，也允許患者自主呼吸，但卻不能對(duì)吸氣期的自主吸氣提供幫助。雙水平持續(xù)氣流通氣，在吸氣相、呼氣相均可提供足夠大的持續(xù)氣流，它不僅能象IMV一樣允許呼氣相存在自主呼吸，而且在吸氣相也允許自主呼吸存在。雙水平持續(xù)正壓氣流通氣，不僅增加吸入氣量，且保持壓力恒定，而且在呼氣相，呼出氣流能經(jīng)呼氣閥迅速排出，不致使氣
道壓明顯升高，而維持恒定，由此既避免了通氣不足，又避免了氣壓傷。
2)BiPAP呼吸機(jī)糾正低氧血癥、改善換氣功能、恢復(fù)呼吸肌疲勞作用顯著，但降低CO2潴留作用緩慢，因?yàn)槿狈O2單向活瓣而不能有效防止CO2反流。
3)BiPAP呼吸機(jī)不僅能使自主呼吸與控制通氣并存，而且因其有特殊的“伺服閥”裝置，吸－呼氣具有雙向鍵，為自主呼吸流量觸發(fā)，故人－機(jī)配合良好，無(wú)對(duì)抗。因氣道壓恒定，病人自覺(jué)舒適。但其通氣壓力有限，最高為30cmH2O。
4)BiPAP通氣包含多種通氣模式。其面板上設(shè)有5個(gè)鍵，分別為IPAP（吸氣期正壓鍵）、EPAP（呼氣期正壓鍵）、S（壓力支持鍵）、T（壓力控制鍵）及S／T（壓力／控制鍵）。（當(dāng)按下IPAP鍵、EPAP鍵后立即設(shè)定壓力數(shù)值，如前者設(shè)定15cmH2O，后者設(shè)定5cmH2O）。
BiPAP具有多種功能模式，根據(jù)病情可選用。
若選用IPAP，壓力設(shè)定為15cmH2O，并選用EPAP，壓力設(shè)定為5cmH2O，則為雙水平氣道正壓通氣，也相當(dāng)于CPAP（15cmH2O）加PEEP（5cmH2O）通氣模式；若選用S鍵，將IPAP設(shè)定為10cmH2O，EPAP設(shè)定為0，則為單純性PSV模式；若選擇T鍵，則應(yīng)分別設(shè)定IPAP、EPAP、RR、Ti/Ttol（吸氣時(shí)間占呼吸周期的百分比，即I／E比），相當(dāng)于PCV模式；若選用S／T鍵，與上述一樣，也需設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)，但RR要強(qiáng)調(diào)適當(dāng)。比如RR設(shè)定為8次／分，而自主呼吸＞8次／分，則為PSV模式；若自主呼吸＜8次／分，則為PCV模式，二者結(jié)合實(shí)質(zhì)就是PSV／PCV，所以稱(chēng)之為S／T。
5)BiPAP呼吸機(jī)通氣壓力較低（多＜30cmH2O），且以壓力支持為特征，并受自主呼吸能力的影響較大，故增加肺泡通氣量和降低PaCO2作用緩慢，并非萬(wàn)能機(jī)。
(3)適應(yīng)證：
①肺外疾�。篘－M接頭疾病、腦外傷等肺外疾病。因其氣道阻力和順應(yīng)性基本正常，對(duì)通氣動(dòng)力和依從性要求不高，故效果最佳。
②以換氣功能障礙和低氧血癥為主的肺內(nèi)疾病，如肺內(nèi)分流，V／Q比例失調(diào)等療效好。 ③輕－中度氣道阻塞性疾病，如COPD呼衰者，但重癥呼衰療效不佳。
(4)參數(shù)設(shè)置：IPAP多選20-30cmH2O，一般多用20，EPAP多選5-10cmH2O，一般多用5。若選用T、S／T時(shí)并設(shè)定RR、I／E（具體同上述相關(guān)模式）BiPAP呼吸使用無(wú)創(chuàng)通氣，簡(jiǎn)便易行，管理亦方便，呼吸功能不全者使用廣泛。
9、分鐘指令通氣(MMV, minute mandatory ventialtion)
概念：通過(guò)呼吸機(jī)指令性給予患者每分鐘的通氣量，以保證其呼吸功能。按照潮氣量與呼吸頻率兩種基本方式來(lái)改變病人通氣量。若患者實(shí)際通氣量低于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)則予以補(bǔ)充差額，若高于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)將降低其通氣量，也達(dá)到預(yù)設(shè)值，若患者自主呼吸消失，呼吸機(jī)也按預(yù)設(shè)值通氣。呼吸機(jī)能自動(dòng)監(jiān)測(cè)自主呼吸的潮氣量(VTs)，自主呼吸頻率RRs以及機(jī)械通氣(VTm)，機(jī)械通氣頻率(RRm)，于是MMV=VTs?RRs+VTm?RRm=MVs+MVm；通過(guò)預(yù)設(shè)MV、VTm、RRm及I／Em來(lái)完成。若MVs>MV，呼吸機(jī)不作正壓通氣，只提供持續(xù)性大流量恒流供自主呼吸；若MVs
MMV特點(diǎn)：
(1) 與IMV相比，可使某些患者PaCO2得到較好的控制（下降）。
(2) 應(yīng)用MMV不會(huì)發(fā)生急性通氣不足或呼吸暫停所引起的急性PaO2下降，急性PaCO2上升。
(3) 呼吸機(jī)自動(dòng)補(bǔ)給“差額”，節(jié)省監(jiān)測(cè)與人工，管理簡(jiǎn)便。
(4) 使用MMV有利于呼吸肌鍛煉，便于脫機(jī)過(guò)渡。
(5) MMV比IMV安全。
但MMV具有潛在危險(xiǎn)：肺廣泛纖維化，大片肺不張等情況下或呼吸肌麻痹，病人呼吸淺而快，VT太低，即使有MV補(bǔ)充差額，自主呼吸的通氣量也只能滿(mǎn)足死腔通氣，故易發(fā)生通氣不足，
故此類(lèi)病人不宜使用MMV模式。MMV一般情況下使用較少。
臨床應(yīng)用：MMV最大特點(diǎn)是保障最低通氣量，并隨自主呼吸能力的變化調(diào)節(jié)通氣輔助，因此主要用于自主呼吸不穩(wěn)定的患者，如鎮(zhèn)靜劑過(guò)量者，腦血管意外者，N-M疾病者，也可用此脫機(jī)前過(guò)渡。
MMV通氣量的預(yù)設(shè)比較困難，過(guò)大則通氣過(guò)度，過(guò)小則通氣不足，一般根據(jù)性別、年齡、體重、體位及代謝狀況來(lái)估計(jì)。正常人平靜呼吸時(shí)每分鐘6-8L。
二.通氣模式的選擇原則
1. 定容型通氣和定壓型通氣。VCV、VAV、A/C、IMV、SIMV的基本特性是潮氣量為預(yù)設(shè)，氣道壓力隨氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化而變化，稱(chēng)為定容型通氣，比較適合氣道阻塞性疾��；PCV、PAV、P-A/C、PC-IMV、PC-SIMV、APRV以及PSV的基本特性是預(yù)設(shè)參數(shù)為壓力，潮氣量隨氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化而變化，稱(chēng)為定壓型通氣，更適合于肺實(shí)質(zhì)疾病。根據(jù)機(jī)械通氣的四大效應(yīng)：對(duì)通氣、換氣、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、循環(huán)功能的影響比較，定容型通氣僅在保障通氣上有優(yōu)點(diǎn)，而定壓型通氣在后三種效應(yīng)上有較多優(yōu)點(diǎn)�？傮w上講，任何通氣模式對(duì)改善通氣比較容易，而在后三個(gè)方面取得較好的效應(yīng)比較困難，特別是一旦發(fā)生氣壓傷將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此定壓型通氣的應(yīng)用逐漸增多。而PRVCV、VSV、VAPSP(PA)等在定壓型通氣模式的基礎(chǔ)上有定容型模式的優(yōu)點(diǎn)，而PLV者在定容型通氣的基礎(chǔ)上有定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用逐漸增多。
2. 持續(xù)指令性通氣、間歇指令性通氣、自主性通氣。VCV、PCV、VAV、PAV、A/C、P-A/C等模式的共同特性為機(jī)械通氣作用于患者的每一次呼吸，并決定呼吸的潮氣量或壓力，而自主呼吸不影響或僅影響通氣初期（觸發(fā)），影響通氣過(guò)程，稱(chēng)為持續(xù)指令通氣，適用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。用IMV、SIMV、PC-IMV、PC-SIMV通氣時(shí)，部分呼吸如持續(xù)指令通氣一樣，由呼吸機(jī)完成送氣；其余部分則為自主呼吸發(fā)揮決定作用，稱(chēng)為間歇指令通氣，適宜于有一定自主呼吸能力的患者或?qū)⒁摍C(jī)的患者。PSV、CPAP、PAV等主要特點(diǎn)則為自主呼吸對(duì)整個(gè)通氣選種皆有一定的影響，稱(chēng)為自主性通氣，用于自主呼吸能力較強(qiáng)的患者。間歇指令通氣和自主性通氣模式可聯(lián)合應(yīng)用。
3. 單一型模式和復(fù)合型模式。VCV、PAV、PSV等模式和被通氣者都有固定的關(guān)系，稱(chēng)為單一通氣模式。如用VCV通氣時(shí)，患者的通氣量將被完全控制，故VCV僅能用于自主呼吸非常弱的患者，而一旦通氣能力明顯恢復(fù)，VCV將不能適應(yīng)，需改用間歇指令通氣或自主性通氣模式，如PSV。而B(niǎo)iPAP和ASV通過(guò)調(diào)整通氣參數(shù)，可設(shè)計(jì)出從壓力控制通氣到定壓型間歇指令通氣和自主呼吸的各個(gè)階段，稱(chēng)為復(fù)合型模式，可適合患者不同的病理狀態(tài)。
4. 通氣模式（參數(shù)）的調(diào)節(jié)方式。絕大部分傳統(tǒng)模式，包括單一型模式和復(fù)合型模式，如VCV、PSV、BiPAP等，通氣參數(shù)需操作者設(shè)定；若病情變化，通氣參數(shù)不能滿(mǎn)足通氣需求時(shí)，需操作者進(jìn)一步調(diào)整，稱(chēng)為人為調(diào)節(jié)型模式。而少部分模式，如VSV、ASV等通氣參數(shù)由患者設(shè)定，病情變化時(shí)，由電腦自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，直到脫機(jī)，稱(chēng)為電腦調(diào)節(jié)模式。后者是前者的完善與發(fā)展，應(yīng)用逐漸增多。
5. 呼吸機(jī)控制人和人控制呼吸機(jī)。上述絕大多數(shù)模式的共同特點(diǎn)是呼吸控制人的呼吸，被通氣者自主呼吸功能僅在特定范圍內(nèi)發(fā)揮有限的作用，此稱(chēng)機(jī)控人。其模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)方式無(wú)論怎樣改善，皆不可能與自主呼吸的特性相同。而PAV模式是自主呼吸調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)將患者的呼吸能力放大至正常水平，稱(chēng)為人控制呼吸機(jī)。隨著PAV逐漸完善，將有最好的人機(jī)關(guān)系，有自主呼吸的大多數(shù)患者皆應(yīng)采用該方式。
第八節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的預(yù)設(shè)與調(diào)節(jié)
在各種通氣模式中，均具體涉及了相關(guān)參數(shù)，因此問(wèn)題的重要性，故再予以綜合。
1.呼吸頻率：多數(shù)病人可按12-16次／分設(shè)定，隨病情變化再及時(shí)調(diào)整。但在間歇通氣中，如
SIMV，RR選擇6-12次／分，多用8-10次／分。
(1) 氣道阻力高的COPD等病人，為降低阻力，應(yīng)采用深而慢的呼吸，故RR多選用12次／分左右。
(2) 限制性通氣障礙病人，如ARDS，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，大量胸腔積液，急性肺水腫等患者，采用淺快呼吸，RR可選18-24次／分，若較慢，則易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。
2.潮氣量：TV多設(shè)定在8-15ml/kg或10ml/kg，但ARDS等病人，呼吸急促，頻率快，TV宜小，肺大泡、可疑氣胸、低血容量低血壓者TV均低定，可選5-8ml/kg。
3.每分通氣量，MV為T(mén)V與RR的乘積，在采用MMV模式時(shí)，可選用6-8L/min。
4.吸呼時(shí)間比。I/E多設(shè)定1:1.5-2.0，ARDS等可為1:1-1.5，甚至反比。
(1) COPD,CO2明顯儲(chǔ)留者I/E 1:2.0-2.5。
(2) 限制性通氣障礙者，多選1:1-1.5。
(3) 肺纖維化或肺硬變者，I/E多選1-4:1，但氣壓傷機(jī)會(huì)多應(yīng)注意觀察。
5.吸氣壓(Pi)。即壓力通氣的壓力峰值，原則為能達(dá)到滿(mǎn)意TV的最小壓力，一般<25cmH2O，最大不可>35cmH2O，多用15-20cmH2O，因氣道阻力、潮氣量與通氣壓力呈正比，而肺順應(yīng)性與壓力呈反比，故限制性通氣障礙者（如ARDS）壓力宜偏大，個(gè)別可達(dá)60cmH2O，而阻塞性通氣障礙(如COPD)壓力宜偏小。
PSV、CPAP模式中，壓力應(yīng)根據(jù)病情設(shè)定。在脫機(jī)前逐漸下調(diào)。
6.呼氣末正壓(PEEP)：此并非常規(guī)使用的參數(shù)，在通氣初始不一定使用，只有當(dāng)?shù)脱鯂?yán)重或難以糾正或肺內(nèi)分流明顯時(shí)才予采用。多選擇5-15cmH2O，一般多用5-8，若太高則影響呼氣，影響CO2排出。
7.吸入氧濃度(FiO2%)：多控制在60%以下，>60%易發(fā)生氧中毒，一般多選擇40%左右。當(dāng)?shù)脱跹Y難以糾正時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析原因，采取針對(duì)性措施，不可貿(mào)然增高FiO2濃度。
若低氧血癥主要為彌散功能障礙，則應(yīng)加大FiO2濃度；
若為肺內(nèi)分流所致，應(yīng)采用PEEP；
若為通氣障礙引起，應(yīng)及時(shí)清除氣道分泌物，同時(shí)加大TV、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或加用吸氣平臺(tái)或采用吸氣后屏氣。但采用PEEP或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間等均可使心功能衰退，故對(duì)于COPD呼衰合并嚴(yán)重心功能不全者宜采用其他通氣模式。
使用呼吸機(jī)后，若PaCO2仍不能理想下降，則提示氣道并不完全通暢，如存在支氣管痙攣、氣道分泌物未及時(shí)清除、人工氣道狹窄、人工氣道內(nèi)積水或被分泌物阻塞，對(duì)此除采取上述措施外，還可加用解痙藥物。
呼吸機(jī)治療過(guò)程中通氣參數(shù)的調(diào)整。
通氣參數(shù)的調(diào)整應(yīng)根據(jù)以下原則：①通氣作用和目的。②肺功能障礙的類(lèi)型。③負(fù)效應(yīng)。④基礎(chǔ)肺功能。⑤機(jī)械通氣的階段，初始、維持或脫機(jī)。⑥人機(jī)關(guān)系。參數(shù)調(diào)整的主要目的是維持合適的人機(jī)關(guān)系、適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血?dú)馑�、盡可能少的機(jī)械通氣負(fù)效應(yīng)和適當(dāng)?shù)暮粑∽鞴�。若人機(jī)關(guān)系不良，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。通氣初期盡量緩解呼吸肌疲勞，通氣過(guò)程中應(yīng)有一定的呼吸肌活動(dòng)，脫機(jī)前應(yīng)盡量發(fā)揮自主呼吸的功能�；颊呓邮芎粑鼨C(jī)后，若已穩(wěn)定通氣30-60min，應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?次，隨后可數(shù)小時(shí)后復(fù)查，病情逐漸穩(wěn)定后，可12h左右復(fù)查1次，病情顯著波動(dòng)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。以下簡(jiǎn)述根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整通氣參數(shù)的方法。
1. 提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度，當(dāng)FiO2<40%時(shí)應(yīng)首選。②合理應(yīng)用PEEP，對(duì)換氣功能障礙者，F(xiàn)iO2＞60%，PaO2＜60mmHg，應(yīng)選擇PEEP。③使用定壓型通氣，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（包括摒氣時(shí)間）。當(dāng)FiO2＞60%，PEEP使p plat超過(guò)壓力－容積曲線的UIP，或PEEP超過(guò)15-20cmH2O，可逐漸延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，甚至反比通氣。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，特別是呼吸頻率顯著增快，輔助呼吸肌明顯活動(dòng)時(shí)，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可顯著降低氧耗量，提高氧分壓。⑤酌情增加潮氣量，若無(wú)明顯肺過(guò)度充氣或相對(duì)過(guò)度充氣而潮氣量<10ml/kg，應(yīng)提高潮氣量，增加
肺泡通氣量。在強(qiáng)調(diào)保護(hù)性肺通氣的今天，增加潮氣量應(yīng)慎重。⑥體外膜肺，可能是改善頑固性低氧血癥的惟一手段。在經(jīng)過(guò)上述處理，氧分壓仍低于60mmHg，可根據(jù)條件選擇。
2. 降低PaCO2的方法：①增加通氣量，以增加潮氣量為主。②適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，特別是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。③改用定壓型通氣模式，可改善氣體分布，減少呼吸無(wú)效腔。④降低PEEP，PEEP過(guò)高（尤其是使用明顯依賴(lài)流速的PEEP閥）時(shí)，影響CO2的排出，特別是應(yīng)用自主性通氣模式時(shí)。⑤與提高PaO2一樣，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
附1：使用呼吸機(jī)的基本步驟
1. 確定是否有機(jī)械通氣的指證。
2. 判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證，進(jìn)行必要的處理。
3. 確定控制呼吸或輔助呼吸。
4. 確定機(jī)械通氣方式（下圖）。
5. 確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV)。機(jī)械通氣的MV為病人應(yīng)需的MV和實(shí)際自主MV的差值。病人所需的MV為維持PaO2和PaCO2的正常的MV，一般為VT10-12ml/kg×RR。
機(jī)械通氣MV＝病人應(yīng)需MV－實(shí)際自主MV
實(shí)際應(yīng)用時(shí)，機(jī)械通氣MV不是恒定的，應(yīng)根據(jù)病人的血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)整，也可根據(jù)生理死腔／潮氣量比值(Vd/Vt)調(diào)整。
正常時(shí)(Vd/Vt=0.3,PaCO2=40mmHg)病人所需MV為6－7L。當(dāng)Vd/Vt增大至0.75，為維持PaCO240mmHg，MV需達(dá)13-14L。
6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV
所需的頻率、潮氣量(TV)和吸氣時(shí)間(IT)。
不同呼吸機(jī)調(diào)節(jié)方法不同，但均應(yīng)調(diào)節(jié)出這三個(gè)參數(shù)。常見(jiàn)的調(diào)節(jié)方法為：①由f、MV、IT調(diào)節(jié)。②由TV、IT、ET（呼氣時(shí)間）調(diào)節(jié)。③由f、MV和I:E調(diào)節(jié)。④由f、IT、Flow（吸氣流速）調(diào)節(jié)。⑤由f、I:E、Flow調(diào)節(jié)。⑥由IT、Flow、ET調(diào)節(jié)。
應(yīng)用多功能呼吸機(jī)時(shí)，機(jī)械通氣MV可由不同通氣方式綜合提供，如SIMV＋PSV、SIMV＋CPAP等。
7.確定FiO2:一般從0.3開(kāi)始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不超過(guò)0.5。
8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。
9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié)。氣道安全閥或壓力限止一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。
10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36oC。
11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。
成人呼吸功能不全通氣方式的選擇
呼吸功能不全
有機(jī)械通氣指證
呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足
控制呼吸 機(jī)械輔助呼吸
IPPV RR>30 RR20-30 RR10-20 RR<10
HFJV 肌松劑 TV<100ml TV<200ml TV<300ml TV<300ml
鎮(zhèn)靜劑 SIMV+PSV SIMV MMV
呼吸抑制劑 PSV SIPPV
CPAP
SIMV MMV VCV
SIMV+PSV
呼吸機(jī)操作程序舉例AMADEUS（瑞士產(chǎn)）
在全面檢查呼吸機(jī)是否完備后按序操作。
1.開(kāi)機(jī)（二接三開(kāi)）
(1) 接通電源。
(2) 聯(lián)接氧氣 在壁式氧氣管道口或氧氣瓶接口上安裝流量表及減壓表，其順序?yàn)椋貉鯕馄?流量表 減壓表 呼吸機(jī)管路接口
(3) 先按下主機(jī)開(kāi)關(guān)（位于主機(jī)背面），再按下氣體壓縮泵開(kāi)關(guān)（位于主機(jī)側(cè)面），最后按下濕化瓶溫度開(kāi)關(guān)。關(guān)機(jī)時(shí)順序與其相反。
2.根據(jù)適應(yīng)證選擇通氣模式，再設(shè)定相關(guān)參數(shù)。
模式：吸呼微弱或暫停之昏迷病人，合并心功能不全或休克者可選擇定壓式完全控制通氣即“PCV”，隨之設(shè)定通氣壓力即“Pressure Control”20cmH2O，呼吸頻率Rate 14次/min，吸呼時(shí)間比I/E 1:2，吸入氧濃度FiO240%；若為COPD重癥呼衰之昏迷病人，無(wú)明顯心功能不全者可選用定容式完全控制通氣，即CMV，設(shè)定TV：400ml，RR12次／min，I/E 1:2.5，F(xiàn)iO2 35%，流量觸發(fā)靈敏度：5(L/S)；若神志清楚，自主呼吸較弱者可選擇SIMV，可用定壓式也可用定容式，但間歇通氣頻率應(yīng)在8－10次／分，用定壓式者還需設(shè)定壓力觸發(fā)靈敏度，可在-1~-2cmH2O；其用定容式應(yīng)設(shè)流量觸發(fā)靈敏度，5cmH2O左右。需加用PEEP者可設(shè)定5-8cmH2O（PEEP鍵為深色鍵，淺色鍵是CPAP鍵）。
3.通氣期間的其他處置
(1) 若需吸痰，則應(yīng)按下：“O2 Flush”鍵，即氧沖洗，為吸100%氧，每次吸痰一般不超過(guò)30s。
(2) 若需床邊攝片，需按下“Hold”鍵。
(3) 若加藥?kù)F化吸入，需按下“Neb”鍵，每次霧化可進(jìn)行15min。
4.治療過(guò)程中的相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。根據(jù)需要可選項(xiàng)。具體項(xiàng)目有：Rate，O2%，Res（吸氣阻力），complaence（胸肺順應(yīng)性），Exp MinVol（呼出氣分鐘通氣量）Exp TV（呼出氣潮氣量）PEEP，insp peen flow（吸氣峰流速），以及氣道壓力。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù)或模式。
5.報(bào)警設(shè)定
最高頻率High Rate：可定50次／分，最大氣道壓High Pressure：可設(shè)為50cmH2O，高低分鐘通氣量：低限可為5（L／min），高限可為15（L／min）；高低氧濃度：低限21%，高限50%。
6.對(duì)報(bào)警器報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理
項(xiàng)目：High Pressure：示氣道壓太高，應(yīng)吸痰或清除管道積水；Disconnection:示管道漏氣，先檢查接口是否脫落，再查管道有無(wú)破裂口；Apnea：示管道脫落、病人窒息，應(yīng)接緊管道接頭；Expied Minute Volume：示呼氣氣分鐘通氣量太高或太低，應(yīng)調(diào)節(jié)參數(shù)；Operator：示操作失誤，需糾正；Flow sensor：示流量傳感器故障，觸發(fā)不靈，應(yīng)校正參數(shù)；Power：示電源故障，應(yīng)接通電源；Gas supply：示氣源故障，應(yīng)保證供氣；機(jī)內(nèi)故障亦會(huì)報(bào)警，應(yīng)更換呼吸機(jī)。
7.其他功能鍵使用說(shuō)明
(1)CPAP/PEEP CPAP鍵（上面的淺色鍵）為持續(xù)氣道正壓通氣鍵，所預(yù)設(shè)的正壓氣流應(yīng)＞自主吸入氣流，使TV上升，輔助呼吸，故只能用于輔助，不能用完全控制。凡肺內(nèi)分流量增加所引起的低氧血癥，且存有自主呼吸者，均可采用。還可與SIMV、MMV及PSV、PEEP合用。壓力先從5cmH2O開(kāi)始，漸升至10-15cmH2O一般多設(shè)定在15-20cmH2O。
PEEP為下面的深色鍵，一般應(yīng)控制在15cmH2O以下，多用5-8cmH2O，應(yīng)先設(shè)定PEEP，
后設(shè)定CPAP！
(2)“spont”為自主呼吸模式鍵，作為脫機(jī)前的過(guò)渡性通氣，多通過(guò)PSV來(lái)實(shí)施，相當(dāng)于同步性IPPV。RR、I/E、TV均由自主呼吸調(diào)節(jié)，PSV只給其一個(gè)壓力輔助。當(dāng)Pressure<20cmH2O時(shí)，則TV主要決定于自主呼吸；當(dāng)Pressure>30cmH2OTV才由呼吸機(jī)供給。故臨床常用于呼吸肌疲勞，快頻呼吸者，其還可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人通氣量。給一個(gè)輔助通氣者選擇最佳的通氣壓力實(shí)際很難，故一般選擇在20-30cmH2O。
第九節(jié) 呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測(cè)
一．常規(guī)經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。此雖不太準(zhǔn)確，但簡(jiǎn)便易行，可為進(jìn)一步檢查提供參考。
1. 使用呼吸機(jī)中，胸廓的起伏、節(jié)律。此可大致判斷TV的多少。
2. 聽(tīng)診呼吸音變化�？膳袛嘤袩o(wú)肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣等發(fā)生。
3. 觀察口唇、指端的顏色�？膳袛嘤袩o(wú)明顯缺氧。
4. 觀察甲床按壓后的循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（正常在0.5s內(nèi)恢復(fù)），可判斷末梢血流灌注情況。
5. 觀察頸V怒漲程度�？膳袛嘈貎�(nèi)壓的高低和右心功能狀態(tài)。
二．呼吸功能監(jiān)測(cè)。肺容量監(jiān)測(cè)（肺容量代表呼吸在某一階段內(nèi)的氣量或容積）為靜態(tài)觀察；通氣功能監(jiān)測(cè)（通氣功能反映肺的動(dòng)態(tài)呼吸生理）；換氣功能監(jiān)（反映肺氣體交換狀況）；呼吸動(dòng)力監(jiān)測(cè)（反映呼吸肌的活動(dòng)力量）；小氣道功能監(jiān)測(cè)（對(duì)COPD的治療有重要意義）。
呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可檢測(cè)的項(xiàng)目有：①氣道壓力。②RR（呼吸頻率）。③TV（潮氣量）。④Res（氣道阻力）。⑤C（胸肺順應(yīng)性）。⑥Insp peek flow（吸入氣峰流速）。⑦PEEP（呼氣末正壓）。⑧FiO2%（吸入氧濃度）。⑨MV（呼出氣每分通氣量）。
呼吸機(jī)功能監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目及意義
監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 正常值 臨床意義
TV（潮氣量） 男：600ml±.女480ml±.平均10ml/kg. 定容式通氣需設(shè)定TV，哮喘、COPD者TV宜偏大，RR低；ARDS、肺水腫等TV宜小，RR宜快。
VC（肺活量） 男：3470ml.女2440ml.平均60ml/kg. VC<15ml/kg，應(yīng)行機(jī)械通氣；VC>17ml/kg,可停用呼吸機(jī)。
RR（呼吸頻率） 16-24次／分 阻塞性通氣障礙宜慢RR，大TV；限制性通氣障礙，宜快RR，小TV。SIMV模式中，RR一般6-10次／分。
MV（每分通氣量） 男:6.6L/min,女:4.2 L/min MMV式通氣中，一般按6-8L/min設(shè)定。 MMV（每分最大通氣量） 男：104L/M,女：82.5L/M
VRV（通氣儲(chǔ)留量）％ >93% 反映通氣功能＜86%為通氣不良；＜70%為嚴(yán)重不良。 Vd/Vt（死腔量／潮氣量） 0.28-0.36(<0.3) 呼吸機(jī)治療中常以此作參考。
I／E（吸氣時(shí)間／呼氣時(shí)間） 1:2-3 阻塞性，I/E宜1:2-2.5,限制性宜1:1-1.5,甚至反比。 V／Q（通氣／血流比例） 0.8 大于或小于0.8均為比例失調(diào)，影響氣體彌散，引起低氧血癥。 C（胸肺順應(yīng)性） 0.072-0.11L/cmH2O 機(jī)械通氣時(shí)常計(jì)算作參考。
Raw（氣道阻力） 1-3cmH2O/L/S 為氣道內(nèi)壓與氣流速度比值
D（A-a）O2（肺泡氣與A血?dú)庋醴謮翰睿?5-15mmHg 差值增大，為換氣功能不良。
附2：機(jī)械通氣過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算方法
相關(guān)指標(biāo)必須了解與掌握，否則就不能及時(shí)調(diào)整參數(shù)或模式，不能獲得理想通氣效果。
1.Vd/Vt，正常值0.28-0.36，一般<0.3，但隨年齡增長(zhǎng)而比例增大。當(dāng)Vd/Vt>0.36時(shí)，提示無(wú)效腔氣量增大或潮氣量下降。此可見(jiàn)于肺A栓塞、ARDS、肺大泡、重度肺氣腫、肺炎、心衰及通氣壓力過(guò)大等。嚴(yán)重呼吸困難者，RR增快，Vd量增大，Vt下降，對(duì)此，應(yīng)增大TV，提高通氣效果，可采用定容式，亦可調(diào)整通氣壓力（定壓式），同時(shí)可給予血管擴(kuò)張劑，增加肺血流量。
若Vd/Vt>70%，則提示預(yù)后不良。
正常人無(wú)效腔為120-150ml，平均2.2ml/kg。正常人Vd氣體中PCO2與吸入氣中PCO2接近，二者之差為0，肺泡氣中PCO2又約等于A血中PaCO2�？筛鶕�(jù)Bohr公式計(jì)算。 Vd/Vt=(PaCO2-PECO2)/PaCO2
PaCO2為A血?dú)庵袡z測(cè)的CO2分壓，PE為呼出氣中CO2分壓，此可通過(guò)呼吸機(jī)出口處呼出氣檢出。
2.肺內(nèi)分流量：Qs/Qt，Qs為肺內(nèi)右 左生理分流量，Qt為肺血流總量，正常比率<5%。 在呼吸機(jī)的治療中，為了迅速判斷，而在吸純氧15－20分鐘后，抽取A血作血?dú)夥治�，測(cè)知PaO2，然后按下列簡(jiǎn)易公式計(jì)算：
Qs/Qt＝（700-PaO2）/100?5% PaO2單
【呼吸機(jī)簡(jiǎn)易手冊(cè)】相關(guān)文章：
經(jīng)典手冊(cè)評(píng)語(yǔ)05-01
幼兒手冊(cè)評(píng)語(yǔ)05-01
關(guān)于手冊(cè)評(píng)語(yǔ)05-01
新生入學(xué)手冊(cè)感言09-06
學(xué)生評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)語(yǔ)01-04
學(xué)生素質(zhì)手冊(cè)評(píng)語(yǔ)12-15
家園聯(lián)系手冊(cè)評(píng)語(yǔ)02-17