結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎病例鑒別分析-王昱俊

中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志年月第卷第期，·３３·

為探討長期正規(guī)抗高血壓藥物治療對認(rèn)知功能減退是否有預(yù)防作用，我們把高血壓患者按服藥情況分為２組，分析對記憶和智力功能的影響，發(fā)現(xiàn)正規(guī)服用抗高血壓藥物的中年高血壓患者，短時(shí)記憶和ＭＭ聯(lián)想學(xué)習(xí)和ＳＥ總量表分、不規(guī)ＭＱ得分明顯高于不正規(guī)服用抗高血壓藥物者。因此，范的抗高血壓治療，也可導(dǎo)致腦供血不足，使腦細(xì)胞發(fā)生缺導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。說明中年高血壓患者早期血缺氧損傷，

延遲動脈硬化的過正規(guī)抗高血壓藥物治療能有效控制血壓，

程，預(yù)防腦血管損害的發(fā)生和改善腦灌注，延緩認(rèn)知功能減預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，為中年高血壓患者早期、積退，

極、正規(guī)、合理、有效抗高血壓藥物治療提供了理論依據(jù)。

高血壓作為中年人的常見病和多發(fā)病，中年高血壓對記憶和認(rèn)知功能的影響越來越被重視，高血壓的程度及血壓參

］１１１２－

。長期正規(guī)數(shù)與記憶和認(rèn)知功能障礙有一定的相關(guān)性［

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３４４３４５．－

（）收稿２０１２１１１５－－

抗高血壓藥物治療對認(rèn)知功能減退有預(yù)防作用，積極預(yù)防和可延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，對預(yù)有效控制高血壓，

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結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎病例鑒別分析

王昱俊

河南伊川縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科　伊川�。矗罚保常埃�

【摘要】顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)和生化改變，為鑒別診斷　目的　分析結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎病例的臨床表現(xiàn)、這兩種腦膜炎提供參考依據(jù)。方法　收集２００９０１—２０１１１２第１次我院３８例結(jié)核性腦膜炎和１８例新型隱球菌患者的基本－－資料、臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)和生化檢測數(shù)據(jù)，采用日立７糖、氯化物１８０型全自動生化分析儀測定腦脊液中白細(xì)胞數(shù)、和蛋白含量。結(jié)果　不論結(jié)核性腦膜炎還是新型隱球菌腦膜炎均以亞急性起病、顱壓升高、腦脊液白細(xì)胞數(shù)和蛋白含量升高、糖含量和氯化物含量降低為主。但結(jié)核性腦膜炎病例腦脊液中白細(xì)胞數(shù)和蛋白含量高于新型隱球菌腦膜炎患者（Ｐ＜），），。結(jié)而前者的氯化物含量卻低于后者（在顱壓變化程度和糖含量方面兩種疾病間無顯著性差異（０．０５Ｐ＜０．０５Ｐ＞０．０５）論　結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)和生化檢測結(jié)果有一定診斷價(jià)值，但仍應(yīng)進(jìn)一步尋找病原菌明確診斷。

【關(guān)鍵詞】新型隱球菌腦膜炎；顱內(nèi)壓；腦脊液　結(jié)核性腦膜炎；

【（）中圖分類號】文獻(xiàn)標(biāo)識碼】文章編號】５２９．３　　【６７３５１１０２０１３０５００３３０３　Ｒ�。痢　　尽。保�－－　　結(jié)核性腦膜炎是有結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非常為肺、淋巴、腸、骨等體內(nèi)其他部位的繼發(fā)感化膿性炎癥，

染。由于結(jié)核菌的耐藥性，抗結(jié)核藥物研制滯后及免疫缺陷

１］

。病在全球發(fā)病率增加，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率呈上升趨勢［

的真菌感染，由于人類免疫缺陷病毒感染率的增加和免疫抑新型隱球菌性腦制劑及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的臨床應(yīng)用，

膜炎的發(fā)病率逐漸上升，是艾滋病患者常見的機(jī)會性感

２］

。結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌腦膜炎在臨床表現(xiàn)和常染［

，新型隱球菌性腦膜炎（Ｃｒｔｏｃｏｃｃｕｓｎｅｏｆｏｒｍａｎｓｍｅｎｉｎｉｔｉｓ　�。�ｐｇ是新型隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的以侵犯腦膜為ＣＭ）

主并部分侵犯腦實(shí)質(zhì)的亞急性炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見

規(guī)檢查上較相似，當(dāng)腦脊液早期未找到病原菌時(shí)，兩者難以明確診斷，常導(dǎo)致誤診。黃艮彬等報(bào)道新型隱球菌的誤診率

［］

／，為５結(jié)核性腦膜炎占５９％（１９３２）４％３。腦脊液常規(guī)生

·３４·

中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志年月第卷第期，化檢查在神經(jīng)內(nèi)科中非常普遍，是鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有效方法。本文回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科２００９０１－－２０１１１２收治３８例結(jié)核性腦膜炎與１８例新型隱球菌性腦膜－炎患者的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)和生化改變，旨在為基層醫(yī)院早期診斷腦膜炎類型和提高療效提供參考依據(jù)。１　資料與方法

結(jié)核性腦膜炎和新型隱１．１　一般資料　共收集５６例病人，球菌腦膜炎病例分別為３８例和１８例。結(jié)核性腦膜炎患者平均年齡（歲，最�。敝心校玻防�，女１１例；３８．１３±１４．４８）５歲，最大７占全部病例０歲。２０歲以上５０歲以下患者多見，的６女６例；最７．４％。新型隱球菌性腦膜炎患者中男１２例，最大６平均３各年齡段均有病例。用�。保礆q，３歲，７．３歲，于分析的臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)和生化均為病人入院后第１次所收集和檢測的資料。１．２　病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

（急性、亞急性或隱匿性起病，多１．２．１　結(jié)核性腦膜炎：１）伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲差等結(jié)核中毒癥狀；（具有頭２）嘔吐和腦膜刺激征陽性，以及腦神經(jīng)麻痹、

癲痛、

發(fā)作、肢

）體癱瘓等；（有結(jié)核接觸史或有其他部位結(jié)核灶；（腦脊３４））液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、頭顱ＰＣＲ、ＡＤＡ等有特異性改變；（５、（、ＣＴ有特異性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中（１）２）

４］）、（）。（條者［４５

菌腦腦膜炎均以亞急性起病為主，頭痛是兩者共有的臨床癥狀。

２．２　顱壓變化　結(jié)核性腦膜炎患者中，２例腦脊液無法自行流出，無法測得顱內(nèi)壓；６例腦脊液壓力超過３３０ｍｍＨ２Ｏ，８例顱壓正常，其余２２例均有不同程度升高。新型隱球菌腦膜炎中，５例位于正常范圍內(nèi)，７例腦脊液壓力超過３３０。用Ｍ見表１）ｍｍＨ２Ｏ，６例顱壓不同程度升高（ａｎｉｔｎｅ－Ｗｈｙ結(jié)果顯示結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌Ｕ法進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，

，腦膜炎病例在顱壓變化上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表Ｐ＞０．０５）明不能用顱壓高低鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎。

表１　結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎顱壓變化比較（ｎ）顱內(nèi)壓（ｍｍＨ２Ｏ）８０～１８０　１８１～３３０�。常埃荆�

Ｐ值

結(jié)核性腦膜炎

６　２２�。�

０．４１０

新型隱球菌腦膜炎

５６７

２．３　腦脊液常規(guī)和生化分析　腦脊液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果

６

。表明，所有患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)均升高（個(gè)／０Ｌ）＞５×１

３８例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)中位數(shù)為１２３．５

６６６

個(gè)／最少有３個(gè)／最多的達(dá)到２×１０Ｌ，２×１０Ｌ，３００×１０�。�

／）個(gè)／的患者白細(xì)胞數(shù)超過５個(gè)／Ｌ。其中１７％（５３８００×１０

兩次及以上腰穿腦脊液涂片１．２．２　新型隱球菌性腦膜炎：墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。

１．３　顱內(nèi)壓測定　腰椎穿刺成功后經(jīng)過腰椎穿刺針外接測壓管測量顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)壓８０～１８０高于１８０ｍｍＨ２Ｏ為顱內(nèi)壓升高。ｍｍＨ２Ｏ為正常顱內(nèi)壓，

在記錄顱內(nèi)壓升高病例時(shí)，３０ｍｍＨ２Ｏ統(tǒng)一記錄為＞３３０＞３而不記錄具體數(shù)值。ｍｍＨ２Ｏ，

糖、氯化１．４　腦脊液生化和常規(guī)測定　腦脊液中白細(xì)胞數(shù)、物、蛋白含量測定均采用日立７１８０型全自動生化分析儀進(jìn)行生化和常規(guī)檢驗(yàn)。腦脊液生化和常規(guī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常腦脊

６

糖、氯化物、蛋白含量分別為０～５×１個(gè)／液中白細(xì)胞數(shù)、０

Ｌ。而新型隱球菌腦膜炎患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)中位數(shù)為

６

個(gè)／有４例白細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)，白細(xì)胞數(shù)最５３．０×１０Ｌ，６６

／）高２個(gè)／大多數(shù)（在１個(gè)／８０×１０Ｌ，６７％，１２１８００×１０Ｌ以

下。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中白細(xì)），胞數(shù)比新型隱球菌腦膜炎病例要多（結(jié)果見表２。Ｐ＜０．０５這個(gè)結(jié)果提示腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可為鑒別診斷這兩種疾病提供參考依據(jù)。

腦脊液生化指標(biāo)糖含量測定結(jié)果表明結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎患者腦脊液的糖含量相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)）。結(jié)核性腦膜炎患者２意義（糖含量低Ｐ＞０．０５６例（６８％）／，／，于正常值下限（２．５ｍｍｏｌＬ）２例升高（４．４ｍｍｏｌＬ）１０例／正常。而對于新型隱球菌腦膜炎病例而言，的７２％（１３１８）患者腦脊液糖含量降低，升高和正常分別有２例和３例。大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎患者腦脊液氯化物／，分別有３兩種腦膜含量降低（２０ｍｍｏｌＬ）３例和１３例，＜１炎患者中均有５例腦脊液氯化物含量正常，但結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液氯化物含量顯著低于新型隱球菌腦膜炎患者（Ｐ）。而腦脊液蛋白含量結(jié)果表明結(jié)核性腦膜炎患者腦．０５＜０

，脊液蛋白含量顯著高于新型隱球菌腦膜炎患者（Ｐ＜０．０５）／兩種疾病中絕大多數(shù)病例腦脊液蛋白含量升高（．４５ｇ＞０，分別３同時(shí)腦脊液蛋白含量正常均為２例，Ｌ）６例和１６例，兩者均沒有蛋白含量降低的病例。從腦脊液生化結(jié)果來看，結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎患者腦脊液糖含量相同，而氯化物和蛋白含量不同，表明測定腦脊液生化指標(biāo)是明確診斷的簡易指標(biāo)之一。

／／／Ｌ、２．５～４．４ｍｍｏｌＬ、１２０～１３０ｍｍｏｌＬ和０．１５～０．４５ｇ

［］

Ｌ５。否則判斷為異常。

１．５　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　數(shù)據(jù)錄入ＳＰＳＳ１３．０軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料檢驗(yàn)方差齊性，方差齊方差不齊用非參數(shù)檢驗(yàn)。用兩樣本ｔ檢驗(yàn)，２　結(jié)果

２．１　臨床表現(xiàn)　從臨床表現(xiàn)來看，３８例結(jié)核性腦膜炎患者中２例急性起病，以失語和意識障礙入院，入院前有頭痛史，其余病例均為亞急性起病，發(fā)病癥狀多為頭痛和發(fā)熱，其中頭痛、發(fā)熱癥狀同時(shí)出現(xiàn)的１頭痛先于發(fā)熱出現(xiàn)７例，６例，單獨(dú)以頭痛、頭暈或發(fā)熱為癥狀的分別１有１例、２例和２例，／。１頭痛的病人達(dá)８９％（３４３８）８例新型隱球菌性腦膜炎患其余均為亞急性起病，癥狀多為頭痛，占者中１例急性起病，

／）�？偟目磥斫Y(jié)核性腦膜炎和新形隱球全部病例９４％（１７１８

中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志年月第卷第期，·３５·

表２　結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎）腦脊液常規(guī)和生化比較　（ｘｓｎ，珚±

項(xiàng)目

６白細(xì)胞數(shù)（個(gè)／×１０），Ｌ中位數(shù)

］９１１－。當(dāng)然本研究的結(jié)論尚存在一定的局限性。首先，結(jié)符［

核性病例和新型隱球菌病例過少，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)致觀察值降低，從而降低統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能。其次，病例的資料均為入院后第一次測定的結(jié)果，若能連續(xù)動態(tài)觀察可能會發(fā)現(xiàn)兩種腦未控制混膜炎腦脊液常規(guī)和生化有不同的變化規(guī)律。此外，雜因素的回顧性分析研究也降低了檢驗(yàn)效能。

總的說來，結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎特征相誤診率高，但僅靠腦脊液生化常規(guī)不足以明確區(qū)分這兩似，

類腦膜炎，臨床醫(yī)生對腦脊液生化初步分析判斷，再結(jié)合腦墨汁染色、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)脊液細(xì)胞學(xué)檢查、

（檢測結(jié)核分支桿菌ＤＰＣＲ）Ｎ�。痢ⅲ茫樱平Y(jié)核分支桿菌抗原、

］６，１２１４－�？贵w檢測等技術(shù)綜合考慮明確診斷［

結(jié)核性

腦膜炎（）ｎ＝３８１２３．５

新型隱球菌

腦膜炎Ｐ值（）ｎ＝１８５３．０

０．００１０．７９３０．０２１

／糖（ｍｍｏｌＬ）／氯化物（ｍｍｏｌＬ）／蛋白（Ｌ）ｇ３　討論

２．４±１．４．３±１．６　２�。保保玻�３±７．５１７．２±８．２　１

１．６７±０．９７．７９±０．４４．０００�。啊。�

結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎在起病方式和腦脊液常規(guī)生化非常相似，若在沒有找到病原菌的情況下僅憑臨床癥狀體征以及一般實(shí)驗(yàn)室檢查很難鑒別，臨床上常造成誤真菌培養(yǎng)以及乳膠凝集實(shí)驗(yàn)均能大大提高隱診。墨汁染色、

］６７－

，球菌腦膜炎的診斷率［但這３種檢查需要特殊儀器及人

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（）收稿２０１２１１１３－－

員專業(yè)化培訓(xùn)在下級醫(yī)院尚未普遍開展。本文觀察到絕大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎病人以亞急性起病、顱壓升高、腦脊液白細(xì)胞數(shù)和蛋白含量升高、糖含量和氯化物含量降低為主要特征。這些相似的特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在明確腦膜炎類型上缺乏特異性。臨床醫(yī)感染時(shí)共有特性，

生在腦脊液生化常規(guī)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上對顱內(nèi)感染進(jìn)行初步判別，盡早經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用抗生素治療，對提高治愈率、降低致殘率減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著積極意義。

結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎兩者作為中樞神經(jīng)在病原菌和炎癥因子的影響下，神經(jīng)細(xì)胞系統(tǒng)感染性疾病，

代謝紊亂，腦脊液性狀和成分改變，腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓力增高；同時(shí)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腦脊膜和脈絡(luò)叢毛細(xì)管灌注增加，通透性增高，蛋白滲出，伴隨炎癥細(xì)胞尤其白細(xì)胞向腦脊液遷移，腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白含量增高。大多數(shù)結(jié)核性和新型隱球菌性腦膜炎患者腦脊液中葡萄糖含量降一方面可能是細(xì)菌、真菌與破壞的細(xì)菌釋放葡萄糖分解低，

酶，使葡萄糖變成乳酸所致；另一方面可能與葡萄糖向血液向腦脊液運(yùn)輸發(fā)生障礙有關(guān)

［５］

。此外細(xì)菌和真菌分解葡萄

腦脊液呈酸性則使氯化物含量降低。本研究還發(fā)糖為乳酸，

現(xiàn)少部分病人顱內(nèi)壓和腦脊液常規(guī)生化各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，可能是由于這兩種腦膜炎均為亞急性起病，在疾病早期這些指標(biāo)變化不明顯。而部分病例腦脊液葡萄糖含量升高可能與血糖水平有關(guān)，若與血糖同時(shí)測定會更有診斷價(jià)／值，有人提出結(jié)核性腦膜炎ＣＳＦ中糖濃度＜１１０ｍｍｏｌＬ

８］

。結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎病例鑒別分析_王昱俊意味著病情較重，更多地遺留持續(xù)的神經(jīng)功能缺損［

雖然結(jié)核性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎的特征相似，兩，者的顱壓變化程度和糖含量相同（但本研究還觀Ｐ＞０．０５）察到兩者的不同之處。結(jié)核性腦膜炎患者白細(xì)胞數(shù)和蛋白，含量高于新型隱球菌腦膜炎患者（而氯化物含量Ｐ＜０．０５），低于后者（這些結(jié)果與國內(nèi)其他類似研究相Ｐ＜０．０５）

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