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被誤診的梗阻性黃疸患者
患者,男,60歲,因發(fā)現(xiàn)黃疸3個月,伴惡心、嘔吐、食欲減退,到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門診做過多種檢查。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高,以直接為主,伴有轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶及堿性磷酸酶等增高。影像學(xué)檢查(肝掃描、B超等) 示“胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂”,故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌。
其后,經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各項檢查,結(jié)果相似。胃腸造影見十二指腸圈擴(kuò)大,CT見胰頭部有肯定的“占位性病變”。胰膽管造影顯示:胰膽管梗阻,造影劑反流。符合胰頭癌所見。
住院期間,患者突發(fā)消化道大量出血。急請外科會診,認(rèn)為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移,不能手術(shù)。次日,病人偏癱,繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會診,認(rèn)為胰頭癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,未提出處理意見。同日,病人死亡。
對本患者, 主管醫(yī)生認(rèn)為診斷明確,處理無誤。按常例與家屬談話,爭取尸體解剖。家屬表示,醫(yī)生確實已對病人盡了全力,非常感謝。且家在外地,尸體不可能送回家,同意尸解。
完全出人意外的是, 尸解結(jié)果證明,病人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍,慢性穿透至胰頭部,引起該處化學(xué)性炎癥。十二指腸潰瘍內(nèi),有一動脈被腐蝕穿破,腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無明顯異常發(fā)現(xiàn)。
此病例曾在院外做臨床病理討論。由于病歷摘要中已提到胰頭癌,發(fā)言的醫(yī)生們根據(jù)以往經(jīng)驗,考慮肯定不是胰頭癌,否則不會提出討論。因而大多回避它,大多認(rèn)為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后,都感到意外。
病理科醫(yī)生解釋說:影像科室所見胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂,是化學(xué)性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血,而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。
專家提示
回顧臨床過程,有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫上,但被忽略了的重要情況。例如,報告了歷次膽紅質(zhì)化驗結(jié)果,表明患者雖有梗阻性黃疸,但并非持續(xù)存在,更非日見加重,而是忽輕忽重,甚至忽有忽無。強(qiáng)烈提示不像癌性梗阻。經(jīng)治醫(yī)生及參加討論的醫(yī)生們似乎
http://www.szmdbiao.com/news/55892BE1B2DA0958.html 都特別重視“先進(jìn)”的影像學(xué)檢查,而忽視了實驗室檢查所見。包括做胰膽管造影的醫(yī)生,他的十二指腸鏡當(dāng)然從十二指腸通過。雖然可能由于潰瘍部位較隱蔽、口小、有黏液附著等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入為主”的影響,以致未能一步步仔細(xì)觀察而“直奔”乏特壺腹。造影劑反流僅提示梗阻,原因可能有多種,并非一定是癌。在這方面,醫(yī)生們的思路顯然比較局限。最重要的是,病人主要存在的潰瘍病,是一種完全可望治愈的疾病�？梢栽O(shè)想,如果未做任何檢查,前來急診,醫(yī)生對于這種原因不明的消化道出血患者,可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效,免于死亡。僅僅是因為影像診斷一再提示胰頭癌,才使外科醫(yī)生對手術(shù)產(chǎn)生了顧慮,而內(nèi)科醫(yī)生也因此沒有提出手術(shù)的要求,以致喪失了治病救命機(jī)會。
是否可以說這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢? 影像科室雖然有一定的責(zé)任,但他們主要是報告影像所見,不大了解臨床情況。關(guān)鍵在于主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床,來衡量那些報告的可信程度,分析它的意義。就像醫(yī)學(xué)前輩陶桓樂教授當(dāng)年指出的:醫(yī)生要善于應(yīng)用各種診療手段,但是,醫(yī)生決不能成為它們的奴隸。
先進(jìn)儀器應(yīng)該能夠有助于醫(yī)生的臨床思維,提供更加客觀的影像或數(shù)據(jù),彌補(bǔ)醫(yī)生直接診斷之不足,從而提高診療水平。但從這個病例看,由于醫(yī)生沒有很好地分析思考,影像檢查所見反而成了束縛醫(yī)生思維的框框,起了消極作用。這種教訓(xùn),是值得認(rèn)真吸取的。
有關(guān)本例臨床病理討論情況, 載于:中華病理學(xué)雜志1987 ,16 :311 及中華醫(yī)學(xué)雜志。
——選自《曾昭耆病例故事》
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