診斷與鑒別診斷

　　鑒別診斷在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里面，是指根據(jù)患者的主訴，與其他疾病鑒別，并排除其他疾病的可能的診斷。下面是小編整理的診斷與鑒別診斷的內(nèi)容，一起來看看吧。

　　【心血管系統(tǒng)】

　　1.慢性心功能不全、心功能1-2級(jí)、心臟長(zhǎng)大：依據(jù)：①老年患者，病程長(zhǎng)，本次加重為亞急性起病；②以"反復(fù)心累、氣促5+年，復(fù)發(fā)加重1+月"為主要表現(xiàn)。長(zhǎng)期在我院門診診治，診斷為"擴(kuò)心病？全心長(zhǎng)大、心律失常，頻發(fā)早搏？Af？肺結(jié)核？脊柱結(jié)核？"，予以"倍他樂克、卡托普利"及"安體舒通、雙克、速尿"等利尿藥治療后可緩解，近兩年+來病情反復(fù)發(fā)作，漸加重，出現(xiàn)雙下肢反復(fù)水腫，有時(shí)安靜休息也可有心累、氣促。1+月前患者受涼后，上述癥狀發(fā)作并加重，伴有咳嗽；③入院查體：T 37.2℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 121/81mmHg。半臥位。口唇輕微發(fā)紺。雙下肺可聞及少許中細(xì)濕羅音。左側(cè)第6肋間隙鎖骨中線外2厘米處可見心尖搏動(dòng)，面積約2×2cm2，心濁音界向左擴(kuò)大，心率100次/分，律不齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。④床旁心電圖：竇性心律、室性早搏（偶發(fā)）、頻發(fā)房早、低電壓（肢體導(dǎo)聯(lián)）、ST-T改變（輕度）、下側(cè)壁心肌缺血。故首先考慮診斷本病，必要時(shí)可行心臟彩超等檢查，進(jìn)一步明確病因?yàn)楣谛牟∵�是心肌病。

　　鑒別診斷：急性心力衰竭：該病起病較急，既往可有高血壓等病史，臨床表現(xiàn)主要為；嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色蒼白、煩躁、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰等表現(xiàn)，查體可有血壓下降或升高、雙肺滿布哮鳴或濕鳴。心臟聽診看聞及、第一心音減弱、奔馬律等。與患者病情不相符，暫不考慮該病。應(yīng)密切觀察病情變化。

　　冠心病：3.冠狀動(dòng)脈性心臟病、側(cè)壁心肌缺血：依據(jù)：①.患者有高血壓史；②.入院查ECG提示：側(cè)壁心肌缺血，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。

　　高血壓：2級(jí)高血壓(高危)、左室壁肥厚、竇性心律、心功能Ⅱ級(jí)：依據(jù)：①.患者既往高血壓史2年，最高SBP達(dá)170mmHg，平素爬坡時(shí)感心累、氣促，曾行UCG提示：左室壁肥厚，診斷成立。

　　2.3級(jí)高血壓(極高危)：依據(jù)：該患者有高血壓及腦梗塞病史2年，本次入院多次測(cè)血壓SBP均達(dá)180mmHg，該病應(yīng)考慮；待病情穩(wěn)定后行彩色多普勒檢查了解靶器官損害情況。

　　原發(fā)性高血壓1級(jí)(高危)；依據(jù)老年患者、發(fā)現(xiàn)血壓高6年，長(zhǎng)期降壓治療，故診斷。入院后可再行相關(guān)檢查了解有無心臟肥厚、動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜病變等其它靶器官損害依據(jù)。

　　3級(jí)高血壓，高危，左房擴(kuò)大，竇性心律，心功Ⅱ-Ⅲ級(jí)：依據(jù)：患者高齡，1年前在我院住院診斷高血壓、高心病，出院后未正規(guī)服藥及監(jiān)測(cè)血壓，入院時(shí)查BP：174/104mmHg，故診斷，可行B超、心彩超了解有無相關(guān)靶器官損害。

　　1.3級(jí)高血壓、極高危組，依據(jù)：①.老年女性，起病急；②.以"頭昏"為主要表現(xiàn)。門診測(cè)血壓160-165/80-85 mmHg2。門診醫(yī)師予以口服"硝苯地平緩釋片5mg"經(jīng)休息后血壓降至140-150/80-85mmHg.③.入院查體：158/80mmHg血壓偏高。故應(yīng)予以診斷�？尚�24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓助診。

　　鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓：

　　1).腎性高血壓？患者既往無解血尿、蛋白尿、顏面眼瞼浮腫的腎實(shí)質(zhì)性疾病的病史；患者老年發(fā)病，查體未發(fā)現(xiàn)腹背部血管雜音，腎血管性高血壓可能性小，但患者近一月有尿頻、夜尿增多的表現(xiàn)，應(yīng)警惕繼發(fā)腎性高血壓病的可能，已安排患者檢查腎功，必要時(shí)行腎動(dòng)脈彩超探察，明確診斷。

　　2).內(nèi)分泌性高血壓；患者有高血壓及頭昏表現(xiàn)，但頭昏不劇烈，經(jīng)口服降壓藥或休息后血壓有所下降�；颊呒韧鶡o低鉀病史，原發(fā)性醛固酮增多癥不考慮，可行血電解質(zhì)檢查以排除。

　　【呼吸系統(tǒng)】

　　1.慢性支氣管炎伴雙肺感染、雙肺肺大泡：依據(jù)：①.老年男性，慢性病程，急性起病.②以"反復(fù)咳、痰、喘"為主要表現(xiàn)，連續(xù)多年發(fā)作，每年持續(xù)時(shí)間達(dá)3月以上.③.長(zhǎng)期大劑量吸煙史；④.入院查體：唇紺，桶狀胸，肋間隙稍增寬，雙肺聞及干啰音；⑤.血分析：Gran% 85.7%，市一醫(yī)院胸片：慢性支氣管炎伴感染、肺心病征象，雙肺肺大泡，診斷上應(yīng)予以考慮。

　　鑒別診斷：

　　1).支氣管哮喘？本病有家族史及過敏史，以陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、喘息、咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)病間歇期一切如常人，與本病不符，不考慮。

　　2).肺結(jié)核？該病除慢性咳嗽外還常伴潮熱、盜汗、咯血的結(jié)核中毒癥狀，與該患者病情不符合，不考慮；

　　3）支氣管哮喘：患者有咳嗽、咯痰、肺部干鳴，但發(fā)病年齡晚，無發(fā)作性哮喘，暫不考慮診斷。

　　4）心源性哮喘：常見于左心衰竭，多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史及體征，�？┓奂t泡沫痰，左心界擴(kuò)大，心率快，心尖區(qū)奔馬律。胸片可見心臟增大、肺淤血征，目前該患者無相應(yīng)病史及體征。

　　2、慢性支氣管炎急發(fā)；依據(jù)：①老年男性，起病急，病程長(zhǎng)。②以"反復(fù)咳嗽、咯痰10+年"為主要表現(xiàn)，受涼及天氣變化為其誘因。③入院查：雙肺呼吸音稍粗，可聞散在哮鳴。④血分析：WBC：7.8×109/L，Gran%：59.9%，Lymph 26%,基本正常。故考慮診斷。入院后可再行胸片等相關(guān)檢查助診。

　　鑒別診斷：

　　1）支氣管擴(kuò)張；患者雖有咳嗽、咯痰現(xiàn)象，但無長(zhǎng)期反復(fù)大量膿痰史，查體并無局限性肺部濕羅音，除典型癥狀外診斷主要依靠高分辨CT或支氣管碘油造影。目前依據(jù)不足。可再行胸片或肺CT排除。

　　2）肺癌；支持點(diǎn)：患者老年男性，不支持點(diǎn)：無長(zhǎng)期大量吸煙史，咳嗽性質(zhì)無改變，無胸痛、咯血、進(jìn)行性消瘦等癥狀，可再行胸片、CT檢查助診排除。

　　3)肺結(jié)核；患者無潮熱、盜汗癥狀，可能性小，必要時(shí)可再痰查抗酸桿菌、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)等排除。

　　3.間質(zhì)性肺炎：依據(jù)①老年男性，起病急，病程較短；②.以“咳嗽、咯痰、心累、痰中帶血”為主要表現(xiàn)，無其它伴隨癥狀；③.查體：咽充血，雙肺呼吸音稍減低，無羅音。④胸片示右肺慢性間質(zhì)炎變�？紤]本病。

　　鑒別診斷：

　　1）支氣管擴(kuò)張癥：也可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰，但常為膿性痰液或伴咯血，典型者胸片可見蜂窩狀改變，除典型癥狀外診斷主要依靠高分辨CT或支氣管碘油造影。

　　2）肺結(jié)核：該病也可有咳嗽、咯痰、痰中帶血，但患者病史短，無結(jié)核中毒癥狀，無結(jié)核病家族史及結(jié)核病患者接觸史，暫難考慮該病。必要時(shí)查結(jié)核菌素試驗(yàn)及血抗結(jié)核抗體試驗(yàn)，查痰中抗酸桿菌。

　　1.慢性支氣管炎伴感染；依據(jù)：①老年男性，起病快，病程長(zhǎng)。②以"反復(fù)咳嗽、咯痰30＋年，活動(dòng)后心累、氣促10＋年，復(fù)發(fā)加重2+月"為主訴，受涼常為其誘因，每年持續(xù)時(shí)間達(dá)3月以上。本次復(fù)發(fā)加重2+月入院；③既往大量吸煙史，曾以"慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病"多次在我院住院。④查體：桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音低，偶可聞及少許干濕鳴，未聞及胸膜摩擦音。入院后可再行胸片助診。

　　鑒別診斷：1）肺結(jié)核？患者雖有咳嗽、咯痰，但患者無潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，既往胸片未提示結(jié)核病灶，可排除。2）肺癌？患者高齡男性，既往長(zhǎng)期大劑量吸煙史，但無消瘦、咯血、胸痛等癥狀，暫不考慮，必要時(shí)可查胸片明確。3）支氣管擴(kuò)張癥：也可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰，但常為膿性痰液或伴咯血，典型者胸片可見蜂窩狀改變，除典型癥狀外診斷主要依靠高分辨CT或支氣管碘油造影。目前依據(jù)不足。

　　1.肺部感染，依據(jù)：①中年男性，起病緩，病程短；②以"左下側(cè)胸痛、咳嗽、咯痰"為主要表現(xiàn)。因受涼起病，咳嗽、咯黃色膿痰，易咯出。③查體：咽部稍充血，雙肺呼吸音略低。④輔查：2010/12/07門診血分析：WBC：11.5×109/L，Gran%：63.1%；胸片：支氣管炎伴雙下肺輕度感染征象。故診斷�？尚刑蹬囵B(yǎng)助診。

　　鑒別診斷：1.肺Ca：依據(jù)：該病可有咳嗽、咯血痰、聲嘶、咳嗽的性質(zhì)改變，胸痛、胸悶、消瘦等癥狀，胸片有占位等現(xiàn)象，但患者目前胸片檢查不支持，故暫不考慮該診斷。必要時(shí)可行肺CT、纖維支氣管鏡等檢查助診。2.急性支氣管炎，該病可有咳嗽、咯痰、發(fā)熱等不適，肺部羅音不固定，胸片檢查不支持，故不考慮該診斷。

　　3.肺心�。郝�性肺源性心臟病、右房室肥大、竇性心動(dòng)過速、慢性右心功能不全：依據(jù)：①.患者有上述慢支炎病史，近兩年病后反復(fù)肢腫，本次病后感心累、氣促較明顯；②.PE:頸靜脈稍顯充盈，劍下捫及心搏；③.ECG:竇性心動(dòng)過速、電軸極右偏、右房室肥大，必要時(shí)行UCG檢查助診。

　　4. 急性上呼吸道感染：依據(jù)：①學(xué)齡兒，起病急，病程短；②以"咽痛、發(fā)熱"為主要表現(xiàn)。伴輕微咳嗽、畏寒，測(cè)體溫為37.8℃；③入院查：T: 37.0℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體均Ⅰ度大，心肺腹無異常。④血WBC 13.2×109/L，Gran 81.0%。故診斷成立。

　　鑒別診斷：急性支氣管炎：患兒雖然有輕微咳嗽，查血象WBC 13.2×109/L，Gran 81.0%，但患兒無氣喘，無肺部異常體征，暫不考慮。

　　胸腔積液：初步診斷為：1.胸腔積液查因：依據(jù)：中年女性患者，以右側(cè)胸痛為主。查體：氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕鳴音。胸部透視提示右側(cè)胸腔積液�？紤]原因有：1）炎性胸水：肺部非特異性細(xì)菌感染有時(shí)可導(dǎo)致胸水，但需排除結(jié)核、腫瘤方考慮。另外如一般抗感染治療后胸水吸收則有助于此診斷。應(yīng)考慮�？捎栊仄�、胸腔B超檢查助診。2）結(jié)核性胸水：中年患者，急性病程。無進(jìn)行性消瘦及咯血，目前患者雖無結(jié)核中毒癥狀�？尚厍淮┐塘私庑厮�性質(zhì)、查抗酸桿菌及血沉、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)協(xié)助診斷，胸水減少后可復(fù)查胸片。3）癌性胸水：患者中年，雖無明顯消瘦、咯血，但應(yīng)警惕本病可能，應(yīng)行胸水脫落細(xì)胞檢查。必要時(shí)行腫瘤標(biāo)記物、肺CT及纖支鏡等協(xié)助診斷。4）心源性胸水：患者無心臟病病史及心衰癥狀、體征，無雙下肢水腫，故心功能不全引起暫不考慮。5）低蛋白血癥：本病也可引起胸腔、腹腔等積液，但患者無長(zhǎng)期納差及貧血或肝病史，可查血漿蛋白排除。

　　胸腔積液：考慮原因有：1）炎性胸水：肺部非特異性細(xì)菌感染有時(shí)可導(dǎo)致胸水，但需排除結(jié)核、腫瘤方考慮。另外如一般抗感染治療后胸水吸收則有助于此診斷。應(yīng)考慮。可予胸片、胸腔B超檢查助診。2）結(jié)核性胸水：老年患者，慢性病程。查血C-反應(yīng)蛋白 197.7 mg/L 血沉 40mm/L，已服用抗結(jié)核藥3月后出現(xiàn)胸水，不好考慮，也可行胸腔穿刺了解胸水性質(zhì)，反復(fù)查抗酸桿菌及血沉、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)協(xié)助診斷。3）癌性胸水：患者老年，吸煙1包/日 x 20+年，雖無咯血，但已服用抗結(jié)核藥3月出現(xiàn)胸水應(yīng)警惕本病可能，血C-反應(yīng)蛋白 197.7 mg/L，行胸水脫落細(xì)胞檢查。必要時(shí)行腫瘤標(biāo)記物、肺CT及纖支鏡等協(xié)助診斷。4）心源性胸水：患者無心臟病病史及心衰癥狀、體征，無雙下肢水腫，故心功能不全引起暫不考慮。5）低蛋白血癥：本病也可引起胸腔、腹腔等積液，但患者無長(zhǎng)期納差及貧血或肝病史，可查血漿蛋白排除。2.肺部感染：老年男性，咳嗽，左肺底部可聞及細(xì)濕鳴音，血分析： WBC 13.3×109/L

　　Gran%:91.2%，要診斷。

　　【消化系統(tǒng)】

　　1.急性胃炎：依據(jù)：①.青年男性，起病急，病程短，病前確切進(jìn)食辛辣食物史；②.以"上腹部疼痛"為主癥，PE:上腹部輕壓痛，無肌緊張、反跳痛；診斷上應(yīng)首先考慮。

　　鑒別診斷：

　　1).急性胰腺炎？該病以持續(xù)性上腹部疼痛為主癥，腹痛劇烈，伴惡心、嘔吐、腹部明顯壓痛 ，程度明顯重于該患者，必要時(shí)行胰腺彩超檢查助診。

　　2).急性膽囊炎？該患者既往無膽囊結(jié)石病史，右側(cè)腹部無壓痛，莫非氏征陰性，該病可能性小，必要時(shí)行腹部彩超檢查明確。

　　1.急性胃炎；依據(jù)：①青年女性，起病急，病程短；②. 以"頭昏、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐"為主要表現(xiàn)。因晚餐后進(jìn)食炒花生，出現(xiàn)上腹飽脹不適，惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物4-5次。③.入院查：急性痛苦面容，面色蒼白，唇稍干燥，腹軟，上腹部壓痛，壓痛點(diǎn)無固定，無反跳痛、肌衛(wèi)，腸鳴稍活躍。④輔查：2010/11/17門診腹部平片：未見液氣平面及膈下游離氣體。入院后查血分析：WBC：13.5×109/L，Gran%：89.0%。故診斷。

　　鑒別診斷：

　　1.急性上呼吸道感染（胃腸型），依據(jù)：支持點(diǎn)：該病有腹痛、腹瀉、畏寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽為主，患者目前癥狀與該病情不第一文庫(kù)網(wǎng)符。故不考慮該診斷。

　　2.腸梗阻，依據(jù)：該病以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門不排氣為主，查體可見腸型，目前B超、腹部平片不支持，故依據(jù)不足，暫不考慮該診斷。

　　1.急性胃炎：依據(jù)：①.老年男性，起病急，病程短；②.以"腹脹、打嗝、嘔吐"為主癥；③. PE：腹軟，上腹正中輕壓痛，無肌緊張、反跳痛，診斷上應(yīng)考慮。

　　鑒別診斷：

　　1).急性腸梗阻？患者雖有腹脹、嘔吐，但肺部無明顯膨隆，近期有解大便史，腹透未見腸腔積液，該病依據(jù)不足；

　　2).急性胰腺炎？該病有明顯腹痛，腹部彩超提示：胰腺體積增大，與該患者臨床表現(xiàn)不符合，該病不考慮；

　　1.急性胃炎：依據(jù)：①.老年女性，起病急，病程短；②.以"陣發(fā)性饑餓感、打嗝"為主癥；③.無黑便、嘔血等消化道出血表現(xiàn)，上腹部胃區(qū)無明顯壓痛，診斷上應(yīng)考慮。

　　鑒別診斷：

　　1).消化性潰瘍？患者在秋冬季節(jié)出現(xiàn)陣發(fā)性饑餓感，進(jìn)食后減輕，需警惕，可查大便隱血，必要時(shí)行胃鏡檢查明確診斷。

　　2).胃癌？患者高齡，出現(xiàn)類似消化性潰瘍樣上腹部疼痛，需警惕該病，患者左鎖骨上淋巴結(jié)不腫大，必要時(shí)行胃鏡檢查助診。

　　1.急性胃炎：依據(jù)：①老年女性，病程短，急性起病。②以"惡心、嘔吐半+天"為主要表現(xiàn)，病前半小時(shí)+患者進(jìn)食可疑不潔食物。感上腹難受，并先后惡心、嘔吐進(jìn)食的食物及胃液10余次，每次量數(shù)克至數(shù)十克，非噴射性，無嘔吐咖啡色物質(zhì)。隨后解黃色成形軟大便兩次，無里急后重感，無粘液膿血。先后口服"藿香正氣液、654-2片、速效救心丸、穩(wěn)心顆粒、感冒清"等藥后，患者今晨精神食欲有好轉(zhuǎn)，但仍惡心、嘔吐含膽汁的胃液2次，感頭昏，動(dòng)則加重。故首先考慮本病。

　　鑒別診斷：（1）眩暈綜合征：該病也可出現(xiàn)惡心、嘔吐，但多伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，多無明顯誘因。于患者情況稍有不符，暫不考慮。（2）高血壓�。涸摬】蓪�(dǎo)致患者嘔吐、惡心，但在血壓未被有效控制的情況下多不能緩解，與患者情況不符，故暫不考慮。

　　1.藥物性胃腸炎、輕度脫水，依據(jù)：①患者老年女性，起病急，病程短；②以"腹痛、腹瀉 、惡心、嘔吐"為主要表現(xiàn)。因排大便困難，在當(dāng)?shù)卦\所診治予以中藥治療（具體用藥不詳）后起病，伴有發(fā)熱，感口干，全身酸痛、乏力。③查體：神清神萎，皮膚彈性差，口唇略蒼白，干燥，腹軟，中下腹壓痛，無反跳痛、肌衛(wèi)及包塊，腸鳴不活躍。故診斷，可行大便常規(guī)、培養(yǎng)等檢查助診。

　　鑒別診斷：

　　1）細(xì)菌性痢疾，依據(jù):患者無不潔飲食史，雖有腹痛、腹瀉等癥狀，雖無膿血便及里急后重，目前不排除該診斷的可能，可進(jìn)一步檢查排除。

　　2）腸套疊，依據(jù)：患者老年女性，有腹痛、腹瀉 、惡心、嘔吐，查體中下腹壓痛，腸鳴不活躍。不排除劇烈腹瀉后導(dǎo)致腸套疊的可能，可行B超、腹部平片檢查助診。

　　2.消化道出血：依據(jù)：①患者為老年女性，起病急，病程短。②以"反復(fù)黑便3+天"為主要表現(xiàn)。無明顯誘因。初解黑便每日2-3次，每次數(shù)十克左右，伴輕微頭昏、乏力。在家自服"云南白藥散劑"后大便一度轉(zhuǎn)黃，但今日再次出現(xiàn)解數(shù)

　　十克黑便。③3+年來患者反復(fù)因"消化道出血"在本院內(nèi)科兩次住院治療，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。④查體：腸鳴6-8次/分。⑤2010/11/20 本院門診：大便常規(guī)：稀血便。鏡檢：紅細(xì)胞少。隱血（++++）。故診斷首先考慮本病。至于造成出血的原因以上消化道出血可能最大，須考慮于病情稍穩(wěn)定后做胃鏡等明確是否存在潰瘍、腫瘤等。

　　鑒別診斷：痔瘡出血：患者雖然于入院查體時(shí)見肛門截石位1點(diǎn)處有一約0.5×0.5×0.5cm3的外痔，但患者大便為黑便，查體也未見外痔出血，故本診斷暫不考慮。

　　1.上消化道出血：依據(jù)：①老年男性，起病急，病程短；②以"反復(fù)嘔血一月+"為主要表現(xiàn)。病前無明顯誘因。初為嘔鮮紅色血液約1000毫升，在外院住院期間仍反復(fù)嘔血約4-5次，每次數(shù)百毫升左右，均經(jīng)治療后暫能維持穩(wěn)定，最近一次出血時(shí)間為五天前，現(xiàn)已予以患者少量進(jìn)食流質(zhì)。大便為黑色柏油樣大便，每次量不定。診斷明確。

　　鑒別診斷：下消化道出血：本病可以以解鮮紅色血大便為發(fā)病癥狀，多無嘔血表現(xiàn)。與患者情況不符，故可排除本病。

　　2.食道-胃底靜脈曲張出血？患者于10+年前即被診斷為"肝硬化"，未予以正規(guī)治療，于近兩年反復(fù)出現(xiàn)"消化道出血"，均在成都的醫(yī)院治療穩(wěn)定后出院。本次出血量大，多次出血。故須考慮為本病。

　　3.肝硬化（失代償期）伴腹水：患者于10+年前即被診斷為"肝硬化"，未予以正規(guī)治療，于近兩年反復(fù)出現(xiàn)"消化道出血"，均在成都的醫(yī)院治療穩(wěn)定后出院。本次在上級(jí)醫(yī)院住院治療，仍診斷"肝硬化伴食道-胃底靜脈曲張出血"。入院后查體發(fā)現(xiàn)患者全身水腫明顯，腹部移動(dòng)性濁音陽性，故須考慮本病，可查肝功、彩超等進(jìn)一步明確。

　　3.肝功異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)：患者入院急診肝功提示：ALT 62u/L、AST 73u/L，肝功損害原因，有待進(jìn)一步檢查。

　　4.酒精性肝硬化(失代償)、低蛋白血癥、輕度脾大、腹腔大量積液、肝腎綜合征：依據(jù)：①.老年男性，慢性病程；②.以"腹脹、乏力"為主要表現(xiàn)，既往確切肝硬化病史9年，長(zhǎng)期大劑量飲酒史；③.PE:腹部膨隆，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽性；④腹部彩超:肝體積縮小、實(shí)質(zhì)回聲增粗 、門靜脈擴(kuò)張(考慮肝硬化)、脾臟輕度腫大；腹腔大量積液；肝功：

　　A 26.0g/L，G 37.6g/L、A/G=0.7；腎功：BUN 29.71mmol/L、Cr 211.0umol/L；診斷上應(yīng)考慮。

　　鑒別診斷：

　　1).乙肝后肝硬化？患者既往無乙肝病史，有無該病可行乙肝兩對(duì)半?yún)f(xié)助診斷；

　　2).肝豆?fàn)詈俗冃�？患者哥哥死于肝硬化，具體不詳，需警惕該病，必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院行相關(guān)檢查排除；

　　【內(nèi)分泌系統(tǒng)】

　　1.糖尿�。夯颊呖崭怪秆�血糖7.0mmol/L、空腹靜脈血糖：6.66mmol/L，雖然均略高于正常，但患者無"三多"表現(xiàn)，暫缺乏有力診斷依據(jù)，可擇日復(fù)查。

　　2.糖尿病？患者雖然無明顯的三多一少表現(xiàn)，但尿糖（+1）、空腹靜脈血糖7.53mmol/L高于正常。有家族發(fā)病史。故須考慮明確本病。

　　1.2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全(5期)、腎性貧血(中度)、腎性高血壓(3級(jí))：依據(jù)：①.患者既往糖尿病史20年，2年前開始出現(xiàn)反復(fù)下肢浮腫、血壓增高；1月前在市四醫(yī)院住院查血肌酐高達(dá)873.2umol/L，診斷為：2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性高血壓；②.患者最高SBP達(dá)180mmHg以上；③.入院急查：腎功：BUN 22.94mmol/L、Cr 571umol/L ；血分析：HB 86g/L，診斷成立。

　　鑒別診斷：

　　1).慢性腎小球腎炎并腎功能不全？患者既往無急性腎炎病史，無慢性血尿、蛋白尿病史，該病可能性極小；

　　2).急性腎功能不全？患者無導(dǎo)致急性腎功能不全病因，如服用使用損害腎功能藥物史，該病不考慮。

　　3.高低密度脂蛋白血癥：患者入院急診血脂：LDL 4mmol/L，患者病后進(jìn)食減少，該血脂結(jié)果應(yīng)該接近空腹水平，診斷上應(yīng)考慮。鑒于血脂增高不太嚴(yán)重，叮囑患者低脂飲食，密切觀察患者病情變化。

　　2甲亢

　　【血液系統(tǒng)】

　　1.貧血：1.重度貧血查因：依據(jù) 1.）老年男性，起病急，病程短。2.）以" 反復(fù)胸痛伴心累1+月。"為主要表現(xiàn)，1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛伴心累時(shí)有牽涉后背，疼痛與進(jìn)餐、活動(dòng)無關(guān)；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液對(duì)癥（具體藥不詳）治療后，效果欠佳。3.）輔查：：2010-11-30我院門診血分析：HB 51g/L、PLT：220×109/L；RBC：2.72×1012/L�；颊哓氀�診斷明確。對(duì)貧血病因鑒別考慮：1）營(yíng)養(yǎng)性貧血：患者家處農(nóng)村，生活節(jié)儉，飲食營(yíng)養(yǎng)可能存在搭配不合理。應(yīng)首先考慮該類疾患。2）癌性貧血：本病也為老年人常見貧血原因，但其近期無明顯的進(jìn)行性消瘦，目前腹痛、便血等癥狀，行胸部X片，腹部彩超等相關(guān)檢查，未查找相關(guān)依據(jù)。必要時(shí)可作腫瘤標(biāo)志物檢查，明確病因。3）慢性腎功能不全：該類疾患可致貧血。為老年常見貧血原因，可行腎功等檢查排除。4) 血液系統(tǒng)疾患：患者有胸痛，心累等癥狀，是白血病等血液系統(tǒng)病變前期常見表現(xiàn)，也可以貧血為首發(fā)癥狀，有待必要時(shí)骨穿檢查明確。補(bǔ)充診斷：1.慢性胃炎急性發(fā)作，今予以奧美拉唑注射液靜滴，抑酸護(hù)胃，口服奧停對(duì)癥止咳，2.骨髓纖維化？此病原因不明，常發(fā)病于50-70歲，查血液分析，可見紅細(xì)胞明顯大小不一，及畸形，有淚滴樣及多染性紅細(xì)胞,。骨髓穿刺可出現(xiàn)"干抽"現(xiàn)象,與目前

　　血液檢查不太相符，必要時(shí)需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，已告知患者家屬。余治療不變，密切觀察丙嗪變化。

　　2.輕度貧血：門診查患者血Hb:98g/L、RBC:3.14×1012/L，故本病存在，考慮患者為農(nóng)村老人，未與兒女同住，生活節(jié)儉且飲食簡(jiǎn)單，故營(yíng)養(yǎng)性因素導(dǎo)致輕度貧血的可能性大。

　　1.重度貧血：依據(jù)：患者有頭昏、心累的貧血表現(xiàn)，查HB 48g/L，診斷成立。病因鑒別如下：

　�、�.鉤蟲病？患者常住農(nóng)村，發(fā)病隱匿，間斷黑便，大便性狀正常，該病應(yīng)首先考慮，可查大便鉤蟲助診；

　�、�.消化道腫瘤？患者隱匿發(fā)病，存在間斷黑便和嚴(yán)重貧血，但無消瘦、淺表淋巴結(jié)腫大表現(xiàn) ，該病可能性不大，必要時(shí)行胃鏡檢查助診。

　　【腦血管系統(tǒng)】

　　1.左側(cè)腦梗塞：依據(jù)：①.老年男性，起病急，病程短，以"頭昏、肢體無力、言語欠清"為主癥；②.PE:BP 194/102mmHg，左下肢肌力Ⅴ-，肌張力稍高，左側(cè)戈登征陽性；③.頭顱CT：左側(cè)側(cè)腦室旁腦梗塞，診斷成立。

　　鑒別診斷：

　　1).腦出血？該病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)病較腦梗塞更加迅速，臨床癥狀往往較重，該患者已行頭顱CT檢查，故腦出血可排除；

　　2).急性腦炎？患者無呼吸道感染癥狀和畏寒、發(fā)熱，且發(fā)病較突然，該病不考慮；

　　2.腦動(dòng)脈硬化：（曾鳳清）依據(jù)：①.老年女性，慢性病程，高脂血癥史；②.以"頭昏"為主癥，多次發(fā)作后無聽力、視力下降；③.神經(jīng)系統(tǒng)查體未見確切異常體征；④.頭顱CT檢查未見明顯異常，診斷上應(yīng)考慮。針對(duì)患者1月前病情發(fā)作伴暈厥情況，TIA可能性較大，往往是腦血管疾病的先兆，重在預(yù)防，可給予阿司匹林預(yù)防。

　　鑒別診斷：

　　1).腦血管疾��？患者有腦動(dòng)脈硬化和高脂血癥史，1月前曾有暈厥發(fā)作，該病應(yīng)警惕，但神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，有待進(jìn)一步觀察。

　　2).梅尼埃�。吭摬∫苑磸�(fù)眩暈、耳鳴為主癥，但多次發(fā)病后常伴耳悶脹感及聽力下降，與該患者臨床表現(xiàn)不符合，可能性不大；

　　3).鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移？患者頭昏病史多年，1月前發(fā)病后有暈厥表現(xiàn)，不同于往常，加之患者有鼻咽癌病史1年，該病需警惕，患者目前無頭痛癥狀，必要時(shí)行頭顱CT排除；

　　3..眩暈綜合癥：依據(jù)：①患者為老年男性，起病急，病程短。②以"眩暈、視物旋轉(zhuǎn)"為主要表現(xiàn)。無明顯誘因。睜眼及體位變動(dòng)時(shí)眩暈加重，閉目休息后可好轉(zhuǎn)，伴有耳鳴，惡心、嘔吐清水約5-6次，非噴射狀，均為胃內(nèi)容物（具體量不詳）。在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院診斷"眩暈綜合征"，經(jīng)輸液兩瓶（具體用藥不詳）后，上述癥狀均略緩解。③3月+前因類似癥狀在自貢市濟(jì)民醫(yī)院住院治療，診斷"眩暈綜合征"，后治愈出院。④查生命體征正常，水平眼震陽性。頸部及心肺腹無異常。雙下肢不腫。故應(yīng)首先考慮本病�？紤]患者在外已經(jīng)有靜脈用藥，而具體用藥不詳，為避免用藥上的重復(fù)，今日暫予以中性補(bǔ)液治療。

　　鑒別診斷：原發(fā)性高血壓：患者自述似有偶爾血壓增高情況，但一直未正規(guī)診治。本次入院查血壓139/76mmHg，故應(yīng)排除本病�？捎^察血壓情況已明確。

　　眩暈綜合征：依據(jù)：1）老年女性，急性起病，病程短。2）以"頭暈伴耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)2+天"為主要表現(xiàn)，無明顯原因起病。伴輕微惡心、患者遂口服"眩暈停膠囊"效差。3）入院查體：生命體征正常，步入病房，精神略差，眼球活動(dòng)自如，眼震可疑。心肺腹無異常。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)各生理反射正常，痛溫覺存在，顱神經(jīng)陰性，腦膜刺激征及病理反射陰性。應(yīng)考慮診斷該病。

　　鑒別診斷：1.頸性眩暈：老年女性，有高脂血癥史，需要行頸椎片排除頸椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致鬧供血不足致頭暈。2.心源性頭暈：多表現(xiàn)為短暫黑朦癥狀，少有持續(xù)頭暈癥狀，且患者無心臟病史，可以排除。3.腦動(dòng)脈硬化供血不足性頭暈：老年女性，伴有高脂血癥，需要行經(jīng)顱多普勒排除。其他貧血性、營(yíng)養(yǎng)不良性致頭暈可以不考慮。

　　1.頭痛、頭暈待診

　　1）腦動(dòng)脈硬化？：依據(jù)：①.老齡男性，慢性病程，急性發(fā)病，以"反復(fù)頭痛、頭昏3+年復(fù)發(fā)1+周"為主癥；②.神經(jīng)系統(tǒng)查體無確切陽性體征，③輔查2010/12/08日 TCD：1.腦低各A順應(yīng)性下降，應(yīng)考慮此病，入院后可行腦CT檢查進(jìn)一步助診。

　　2）頸椎�。夯颊叻磸�(fù)頭痛、頭昏3+年復(fù)發(fā)1+周"表現(xiàn)，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)頭昏加重，伴輕微惡心、心慌，②.神經(jīng)系統(tǒng)查體無確切陽性體征，故要考慮此病，入院后可行頸椎CT以確診。

　　鑒別診斷：

　　1).急性腦血管��？此病起病急進(jìn)展快，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，與患者臨床癥狀不符，故暫不考慮

　　1. 腦血管意外； 病因考慮 1）腦梗塞？依據(jù)：①.老年男性，急性起病，病程短，既往有冠心病史；②.以"突發(fā)頭昏、心慌伴左側(cè)肢體無力8+小時(shí)"為主要表現(xiàn)；③.查體：BP: 156/106mmHg，心律不齊，心率73次/分，口角稍向右歪斜，伸舌不偏，頸稍有抵抗感，神經(jīng)系統(tǒng)：左側(cè)上肢體肌力減弱Ⅲ-Ⅴ級(jí)，左側(cè)下肢體肌力減弱Ⅲ-Ⅴ級(jí)，溫痛感覺正常，右側(cè)肢體基本肌力正常。左下肢奧氏征陽性，巴氏征、克氏征、踝陣攣等病理反射未引出：④輔查：ECG：心房顫動(dòng)。故首先考慮該診斷。患者門診雖然行腦CT檢查未見梗塞病灶，但不排除，梗塞面積小，CT為發(fā)現(xiàn)的可能，必要時(shí)可12小時(shí)后在復(fù)查。

　　2）腦出血，該病發(fā)病突然，起病后病情迅速達(dá)高峰，常伴惡心、嘔吐及腦膜刺激征，頭顱CT檢查和患者臨床體征與病況不符合，暫不考慮。

　　3）腦部腫瘤：該病以頭痛、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征為主要表現(xiàn)，病程相對(duì)長(zhǎng)，慢性進(jìn)行性加重，與該病員病情不相符合，暫不考慮。

　　【其它】

　　血電解質(zhì)紊亂(低鉀)：患者病后伴惡心、嘔吐，急診血電解質(zhì)提示：K+ 2.96mmol/L，診斷成立。

　　.營(yíng)養(yǎng)不良：患者體型消瘦、本次病后體重明顯減輕，皮下脂肪菲薄，診斷上應(yīng)考慮。

　　【雙下肢抽搐】

　　1. 劉淑屏，女，80歲，因"黑便1＋月，發(fā)熱、發(fā)抖1＋周。"入院于2011年07月26日。（每晚11點(diǎn)雙下肢抽搐） 2011年07月26日23時(shí)23分

　　患者于22：10左右，感心難不適，雙下肢顫抖，無胸痛、嘔吐。追問患者晚間未食飯，僅喝半碗湯。查體：T 36.7℃，P 92次/分，R 21次/分，BP 123/64mmHg，神清，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕鳴，心律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢顫抖，雙下肢輕度水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。隨機(jī)指血糖：5.5mmoL/L，考慮患者心難不適可與進(jìn)食少有關(guān)，予奧美拉唑抑酸護(hù)胃。于23：10后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。

　　2011年08月01日10時(shí)43分

　　患者入院后經(jīng)保護(hù)胃腸黏膜、止血、輸血、補(bǔ)鈣等治療，患者精神狀況較前明顯好轉(zhuǎn)。夜間陣發(fā)性下肢顫抖時(shí)間有所縮短，顫抖時(shí)伴心慌，無返酸、惡心、嘔吐，無肢體麻木感、無肌肉疼痛。查：T 36.3℃，P 87次/分，BP 113/69mmHg，神清，極度消瘦，瞼結(jié)膜略蒼白。聽力稍差。頸部及心肺無明顯異常。腹部凹陷，軟，無腹部壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下、劍下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛。無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常活躍，甲床略蒼白。雙下肢輕度水腫�；颊唠p下肢顫抖原因考慮如下：1）骨質(zhì)疏松所致手足搐搦，依據(jù)： 骨密度檢測(cè)定示：骨質(zhì)疏松。電解質(zhì)：Pi 2.04mmol/L,增高，Ca 2.25mmol/L,正常，且經(jīng)每日補(bǔ)鈣及用降鈣素治療后，該癥狀明顯緩解，應(yīng)考慮，可復(fù)查電解質(zhì)。2）腎性不良性營(yíng)養(yǎng)不良所致，依據(jù)：腎功：BUN 8.56mmol/L、Cr 145.1umol/L，經(jīng)治療后復(fù)查腎功：BUN 正常，Cr 139.5umol/L，平素進(jìn)食量非常少，基本未進(jìn)肉食，故考慮。3）痛性痙攣？依據(jù)：該病以老年人及孕婦多見，最常受累為腓腸肌，發(fā)作多在夜間、過度活動(dòng)或受涼后，持續(xù)幾秒甚至數(shù)十秒方緩解，雖然該患者無下肢疼痛，亦應(yīng)考慮，因老年人痛神經(jīng)反應(yīng)較遲鈍。4）腦源性抽搐？該患者已有80歲高齡，反應(yīng)較遲鈍，應(yīng)考慮，建議作腦CT以明確診斷，但患者家屬腦CT有輻射傷害身體為由拒絕該檢查。5）代謝病性抽搐？雖然入院時(shí)血鈉、血氯稍高，但經(jīng)治療后電解質(zhì)除血磷稍高外，血鈉、血氯、血鈣、血鉀均正常，但仍每晚抽搐，在抽搐時(shí)測(cè)隨機(jī)指血糖：5.5mmoL/L，為正常值，亦排除高血糖或低血糖性抽搐，故暫不考慮。

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